AANVRAAGFORMULIER

Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen?

🞎 Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (BAV)

🞎 Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (AVB)

🞎 Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering

S.v.p. meezenden:

🞎Kopie van uw standaard contract(en), incl. algemene voorwaarden en evt. SLA

🞎Kopie contract(en), incl. algemene voorwaarden van uw toeleverancier(s), onderaannemer(s), hosting provider e.d

Sommige vragen zijn wellicht niet van toepassing op uw bedrijf. Waar dit het geval is gaarne aangeven met N.V.T.

Intermediair

1. Naam tussenpersoon: ...................................................................................................................................................

Vestigingsplaats: ...................................................................................................................................................

Behandelaar: ...................................................................................................................................................

E-mailadres: ...................................................................................................................................................

Telefoonnummer: ...................................................................................................................................................

Algemene informatie

1. Naam verzekeringnemer: ...................................................................................................................................................

Adres: ...................................................................................................................................................

Postcode en plaats: ...................................................................................................................................................

Datum van oprichting: ...................................................................................................................................................

Website: ...................................................................................................................................................

Mee te verzekeren

Deelnemingen: ...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Heeft verzekeringnemer en/of een mee te verzekeren deelneming buitenlandse vestigingen? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, in welke landen? ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

2. Omzet	Vorig boekjaar	Dit boekjaar	Volgend boekjaar
Nederland	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................
Europa	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................
USA / Canada	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................
Overige landen	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................
Totaal	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................

3. Over welke boekjaren heeft u de laatste drie jaar een positief financieel resultaat behaald? ................................................

4. Aantal werknemers: Nederland: .......................... Buitenland: .........................

5. Xxxxxxxx werknemers: € (aan de belastingdienst opgegeven bruto jaarloon)

6. Xxxx u de laatste drie jaar betrokken geweest bij een fusie of heeft u de laatste drie jaar

bedrijven gekocht of verkocht? ⬜ Ja ⬜ Nee

Producten en diensten

1.	Welke producten e/o diensten levert u?		Omzet dit jaar %	Omzet vorig jaar %
	• Standaard pakketsoftware (zelf ontwikkeld)		.........................................	.........................................
	• Standaard pakketsoftware (derden)		.........................................	.........................................
	• Maatwerk software		.........................................	.........................................
	• Systeemintegratie		.........................................	.........................................
	• ASP / SaaS		.........................................	.........................................
	• Consultancy		.........................................	.........................................
	• Hosting		.........................................	.........................................
	• Verkoop hardware		.........................................	.........................................
	• Detachering		.........................................	.........................................
	Anders (hieronder omschrijven)
	• ....................................................................................		.........................................	.........................................
	• ....................................................................................		.........................................	.........................................
2. Bent u met uw producten / diensten actief op de volgende gebieden?
• Beveiliging	⬜ Nee	⬜ Ja,	........................................	% van de omzet
• Bankieren / financiële transacties	⬜ Nee	⬜ Ja,	........................................	% van de omzet
• (Semi-)overheid	⬜ Nee	⬜ Ja,	........................................	% van de omzet
• Gezondheidszorg	⬜ Nee	⬜ Ja,	........................................	% van de omzet
• XXX, XXX, CRM, EAI	⬜ Nee	⬜ Ja,	........................................	% van de omzet

3. Verwerkt u persoons- e/o bedrijfsgegevens van derden (opslag, verstrekken, beveiligen e.d)?

⬜ Ja

⬜ Nee

4. Bent u het afgelopen jaar met enig product of dienst gestopt?

⬜ Ja

⬜ Nee

Zo ja, continueert u nog de service / het onderhoud?

5. Welke nieuwe producten of diensten bent u van plan de komende 12 maanden te gaan leveren?

⬜ Ja

⬜ Nee

................................................................................................................................................................................

6. Biedt u de hostingactiviteiten aan vanuit uw eigen locatie? ⬜ Ja ⬜ Nee

7. Besteedt u uw hostingactiviteiten uit aan een derde, bijvoorbeeld een datacenter? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, graag nadere toelichting:

..................................................................................................................................................................................

Contracten

1. Hoe vaak sluit u overeenkomsten met uw opdrachtgevers op basis van: % van de omzet

• Uw eigen standaard leveringsvoorwaarden ca %

• Inkoopvoorwaarden van uw opdrachtgevers ca %

• Maatwerk voorwaarden ca %

• Xxxxxx, namelijk: .................................................................................................... ca %

2. Xxx vaak accepteert u aansprakelijkheid voor gevolgschade? ca %

3. Welke garanties geeft u op uw producten of diensten? ..........................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

4. Beoordeelt uw jurist contracten die afwijken van uw standaard leveringsvoorwaarden

voordat deze worden getekend? ⬜ Ja ⬜ Nee

Zo nee, graag een toelichting: ..................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

5. Sluit u overeenkomsten op basis van fixed price? ⬜ Nee ⬜ Ja, ca % van de omzet

6. Sluit u overeenkomsten op basis van fixed time? ⬜ Nee ⬜ Ja, ca % van de omzet

7. Waarde en doorlooptijd van een gemiddeld contract? € ......................................... Maanden: .......................

8. Gegevens van uw drie grootste contracten:

Naam klant	1: ..........................................	2: .........................................	3: .........................................
Beschrijf product/dienst	..............................................	.............................................	.............................................
	..............................................	.............................................	.............................................
Contractsduur	..............................................	.............................................	.............................................
Jaaromzet	€ .........................................	€ .........................................	€ .........................................
Licentie inkomsten	........................................ %	....................................... %	...................................... %
Ontwikkelkosten	........................................ %	....................................... %	...................................... %
Consultancy	........................................ %	....................................... %	...................................... %
Onderhoudskosten	........................................ %	....................................... %	...................................... %
Doorlooptijd	..............................................	.............................................	.............................................
Algemene voorwaarden*	..............................................	.............................................	.............................................

* Bijvoorbeeld uw voorwaarden, inkoopvoorwaarden opdrachtgever, maatwerk, ICT Office, etc.

Gebruik van derden

1. Welke diensten besteedt u uit aan derden?

• Softwareontwikkeling ⬜ Nee ⬜ Ja, % van de omzet

• Service/support ⬜ Nee ⬜ Ja, % van de omzet

• Onderhoud ⬜ Nee ⬜ Ja, % van de omzet

• Hosting ⬜ Nee ⬜ Ja, % van de omzet

• Anders: .............................................. ⬜ Nee ⬜ Ja, % van de omzet

Kwaliteitscontrole

1. Gaarne uw schriftelijke kwaliteitscontroleprocedures beschrijven.

....................................................................................................................................................................................................

2. Geeft u offertes af op basis van een schriftelijke “request for proposal” (o.i.d.) van de opdrachtgever? ⬜ Ja ⬜ Nee

3. Ondertekenen uw klanten een overeenkomst met daarin de specificaties van de door u te leveren

producten en diensten? ⬜ Ja ⬜ Nee

4. Worden tussentijdse wijzigingen schriftelijk vastgelegd en door uw klanten voor akkoord getekend?	⬜ Ja	⬜ Nee
5. Wordt er met de klant een definitieve test uitgevoerd?	⬜ Ja	⬜ Nee
6. Vereist u dat uw klant de definitieve test en acceptatie aftekent?	⬜ Ja	⬜ Nee

Klantenservice

1. Beschrijf uw klantenservice en productondersteuning: ..........................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

2. Houdt u een logboek bij van klachten of downtime? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, hoelang bewaart u deze logboeken? ...............................................................................................................................

Netwerk- en fysieke beveiliging

1. Heeft u een schriftelijk geformaliseerd beleid m.b.t. netwerk- en fysieke beveiliging?	⬜ Ja	⬜ Nee
2. Omvat uw netwerkbeveiliging identificatie, authenticatie en toegangsauthorisatie?	⬜ Ja	⬜ Nee
3. Wordt onmiddellijk de toegang tot systemen, faciliteiten en het netwerk ingetrokken zodra het dienstverband met een werknemer wordt beëindigd?	⬜ Ja	⬜ Nee
4. Is er ooit bij u ingebroken (fysiek of op uw netwerk)?	⬜ Ja	⬜ Nee

Zo ja, welke maatregelen zijn getroffen om dit in de toekomst te voorkomen? .....................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Arbobeleid

1. Heeft er binnen uw bedrijf een risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) plaatsgevonden? ⬜ Ja ⬜ Nee

2. Heeft u een plan van aanpak opgesteld? ⬜ Ja ⬜ Nee

Zo nee, svp toelichting: .............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Intellectueel Eigendom
Wenst u een BAV offerte inclusief dekking voor inbreuk op intellectueel eigendomsrecht? Zo nee, ga dan verder naar het onderdeel “Schadeverloop”.		⬜ Ja	⬜ Nee
1. Welk percentage van uw omzet bestaat uit uw producten of diensten die:
(a) Minder dan 1 jaar oud zijn .......................................	%
(b) tussen1 en 2 jaar oud zijn .......................................	%
(c) tussen 2 en 5 jaar oud zijn .......................................	%
(d) xxxxx dan 5 jaar zijn .......................................	%
(e) upgrades zijn van bestaande producten .......................................	%
2. Heeft u patenten aangevraagd of verkregen?		⬜ Ja	⬜ Nee
3. Als u producten of diensten promoot, gebruikt u dan in uw advertenties muziek, sweepstakes of
gelijkenissen van bekende personen?		⬜ Ja	⬜ Nee
4. Heeft u een interactieve website inclusief bulletin boards, forums, nieuwsgroepen, financiële
transacties e.d.?		⬜ Ja	⬜ Nee
5. Ontwikkelt u software?		⬜ Ja	⬜ Nee
Zo ja, ontvangt u bron- of objectcode van derden?		⬜ Ja	⬜ Nee
Zo ja, wordt u gevrijwaard door die derden?		⬜ Ja	⬜ Nee

6. Heeft een persoon, organisatie of overheidsinstantie u ooit gedagvaard of een aanspraak tegen u
ingediend met betrekking tot een daadwerkelijke of potentiële: a. Inbreuk op auteursrecht?	⬜ Ja	⬜ Nee
b. Inbreuk op patent?	⬜ Ja	⬜ Nee
c. Inbreuk op merkenrecht?	⬜ Ja	⬜ Nee
d. Smaad e/o laster actie?	⬜ Ja	⬜ Nee

Schadeverloop

1. Bent u de laatste vijf jaar aansprakelijk gesteld of zijn er omstandigheden die mogelijk tot een

aanspraak zouden kunnen leiden? ⬜ Ja ⬜ Nee

Zo ja, graag een volledige omschrijving: ..................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

2. Bent u zich bewust van enig handelen of nalaten of zijn er onopgeloste contractsgeschillen of andere

omstandigheden die mogelijk tot een aanspraak zouden kunnen leiden? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, graag een volledige omschrijving: ..................................................................................................................................

3. Zijn er in de laatste drie jaar cliënten geweest die geweigerd hebben te betalen of die hun geld terugeisten omdat uw product of dienst

• niet voldeed aan de verwachtingen van de klant? ⬜ Ja ⬜ Nee

• niet voldeed aan de garanties of de door u geschetste voorstelling van zaken? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, graag een volledige omschrijving: ..................................................................................................................................

4. Heeft u de laatste drie jaar klanten gedagvaard in verband met wanbetaling? ⬜ Ja ⬜ Nee Zo ja, graag een volledige omschrijving: ..................................................................................................................................

5. Heeft u thans een beroepsaansprakelijkheidsverzekering? 6. Is een aanvraag voor een beroeps- e/o bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering ooit afgewezen? Unieke all risks brand-, inbraak en computerverzekering	⬜ Ja ⬜ Ja	⬜ Nee ⬜ Nee
Bent u geïnteresseerd in een vrijblijvende offerte voor onze unieke all risks brand-, inbraak en
computerverzekering? Zo nee, ga dan verder naar het onderdeel “Aanvullende informatie”.	⬜ Ja	⬜ Nee
1. Dienen er meerdere (risico)adressen verzekerd te worden?	⬜ Ja	⬜ Nee
Zo ja, graag de adressen vermelden:

....................................................................................................................................................................................................

2. Zijn er meerdere bedrijven of instellingen gevestigd in de te verzekeren gebouwen?	⬜ Ja	⬜ Nee
3. Hebben de te verzekeren panden houten verdiepingsvloeren?	⬜ Ja	⬜ Nee
4. Hebben de te verzekeren panden een rieten dak?	⬜ Ja	⬜ Nee
5. Is een inbraakalarminstallatie aanwezig met doormelding naar een particuliere alarmcentrale? 6. Worden de naastgelegen panden op een afstand van minder dan 10 meter uitsluitend	⬜ Ja	⬜ Nee
gebruikt als kantoor, winkel of woonhuis.	⬜ Ja	⬜ Nee
7. Bent u de de afgelopen 5 jaren vaker dan twee keer met schade onder de brandverzekering geconfronteerd en bedroeg de schade meer dan EUR 2.500,00?	⬜ Ja	⬜ Nee

Te verzekeren waarde voor unieke all risks brand-, inbraak en computerverzekering per risico adres

Indien er sprake is van meer dan één risicoadres, dan graag onderstaande gegevens per risicoadres vermelden in een aparte bijlage.

Verzekerd bedrag bedrijfsgebouw: ..................................................................................................

Verzekerd bedrag huurdersbelang: ..................................................................................................

Verzekerd bedrag inventaris (inclusief kunst): ..................................................................................................

Verzekerd bedrag elektronica: Vaste elektronica en computers: ..................................................................................................

Mobiele communicatieapparatuur: .............................................................................................

Verzekerd bedrag goederen: ..................................................................................................

Verzekerd bedrag overig: ..................................................................................................

Verzekerd bedrag bedrijfsschade / extra kosten: ............................................. Jaarbelang: .........................

Schadevergoedingstermijn: ⬜ 26 weken ⬜ 52 weken

Gewenste ingangsdatum: ........................................................................................................................................................

Aanvullende informatie

Indien gewenst kunt u met betrekking tot uw antwoorden hieronder aanvullende informatie toevoegen

..............................................................................................................................................................................................................

Ter informatie: in afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 e.v. BW, is Chubb ontslagen van iedere uitkeringsplicht indien blijkt dat verzekeringnemer bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt en Chubb de verzekering niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten, indien Chubb de juiste feiten gekend had. Verzekeringnemer verklaart zich hiermee akkoord.

Plaats: ........................................................................................ Datum: .....................................................................................

Naam: ........................................................................................ Functie: ....................................................................................

Handtekening: ....................................................................................................................................................................................

N.B. Het invullen en ondertekenen van dit aanvraagformulier bindt de aanvrager niet tot het aangaan van een overeenkomst, evenmin als het in ontvangst nemen van het door de aanvrager ingevulde en ondertekende aanvraagformulier Chubb European Group Limited daartoe bindt. Indien één en ander echter resulteert in het tot stand komen van een verzekeringsovereenkomst, gaat aanvrager ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, welk formulier de basis van die overeenkomst vormt en geacht wordt met de polis één geheel uit te maken.

Xxxx ook het beknopte privacystatement van Turien & Co. op de volgende pagina.

Chubb European Group Limited, a Chubb company, is authorised by the Prudential Regulation Authority (PRA) in the United Kingdom under number 202803. Registered office: 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx XX0X 0XX, company number 1112892.

Chubb European Group Limited, Netherlands Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxx 0-00, 0000 XX Xxxxxxxxx, is registered at the Dutch chamber of commerce under number 24353249. In the Netherlands, it falls under the conduct of business rules of the Authority Financial Markets (AFM)..

Beknopt privacystatement Turien & Co.

Hieronder treft u ons verkorte privacystatement aan met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx. Ook kunt u bij ons een exemplaar van het volledige privacystatement opvragen.

Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?

Bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, het verlenen van service en schadelastbeheersing, om u te informeren over onze diensten en producten, voor activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand, voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. De verkregen persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door derden, teneinde ons te ondersteunen voor de hierboven vermelde doeleinden.

Uw rechten

U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen naar een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten, raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.

Gedragscode

Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).

Bijzondere persoonsgegevens

Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzondere persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.

Stichting CIS

Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.

Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.

Document Metadata

Table of Contents

AANVRAAGFORMULIER

Document Metadata