Voorstel

Rechtsbijstandsverzekeringsmaatschappij n.v.

Onderneming toegelaten onder codenummer 0687 verzekeringsverrichting Rechtsbijstand (tak 17) RPR 0401.620.778

Voorstel

Bemiddelaar:

Rekening nr: .........................................

Benaming: ...............................................

D.A.S. Charleroi

Xx Xxxx Xxxxxx, 00x 0000 Xxxxxxxxx

Xxx : 071/30 76 96

Fax : 071/30 76 94

xxxxxxx xx@xxx.xx

D.A.S. LIÈGE

Xx Xxxxx-Xxxxx, 00

0000 Xxxxx

Xxx : 04/000 00 00

Fax : 04/000 00 00

xxxxx@xxx.xx

D.A.S. XXXX

Xxxxxxx, 000

0000 Xxxx

Tél : 09/000 00 00

Fax : 09/000 00 00

xxxx@xxx.xx

D.A.S. Antwerpen

Xx Xxxxxxxxx, 0

0000 Xxxxxxxxx

Xxx : 03/000 00 00

Fax : 03/000 00 00

xxxx xxxxx@xxx.xx

X.X.X. XXXXXXX

Xxxxx Xxxxxxxxxx 0

0000 Xxxxxxx

Tél : 02/000 00 00

Fax : 02/000 00 00

xxxxxxx@xxx.xx

Nieuwe polis Bijvoegsel aan polis nr: ..............................................................

Aanvangsdatum: Jaarlijkse vervaldag: Betalingswijze:

Zonder domiciliëring. De kwitanties:

Jaarlijks Semestrieel (+3%) Trimestrieel (+5%)

Met domiciliëring en de volgende inning:

1 maal per jaar 2 maal per jaar* 4 maal per jaar* 12 maal per jaar*

* geldig voor particulieren vanaf een minimumpremie van € 144 per jaar

Verzekeringsnemer (Naam en voornaam of vennootschapsvorm, in hoofdletters invullen graag)

Naam: Adres: Gemeente: Tel. :

Post code:

Bankrekening:

1.Voertuig

enkel Rechtsbijstand Voertuigen in combinatie met punten 2 en /of 3 Pakket gezinsvoertuigen

Jaarlijkse brutopremie

Nummerplaat: Aard:

..........................................................

.........................................................

Indien u de korting medeverzekering wenst, graag de volgende gegevens invullen:

Maatschappij:	..........................................................	.........................................................	.........................................................
Polisnummer:	..........................................................	.........................................................	.........................................................
Eindvervaldag:	..........................................................	.........................................................	.........................................................

2. Loon-en weddetrekkenden - Privé-leven zelfstandigen

Ligging van de hoofdverblijfplaats: .....................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Ligging van de tweede (of toekomstige) verblijfplaats: .................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

2.1. Privé-leven

2.2. Consumentenpolis

2.3. Economische polis

2.4. Conflictenpolis

- Conflictenpolis voor loontrekkenden : met vrijstelling € 250 zonder vrijstelling

- Conflictenpolis voor voor zelfstandigen : met vrijstelling € 250 zonder vrijstelling

2.5. Na Brand

Privé-woning (plus gedeelte voor uitoefening vrij beroep) Aantal: Adres(sen): zie punt 4

2.6. Bijkomende risico’s (voor andere onroerende goederen dan hoofd- en 2de verblijfplaats) Formule 1 : Basismodule Aantal: Adres(sen): zie punt 4

Formule 2 : Globale dekking Aantal: Adres(sen): zie punt 4

Formule 3 : Globale dekking en huurrechtsbijstand Aantal: Adres(sen): zie punt 4

3. Zelfstandigen en firma’s

Uitgeoefende beroepsactiviteit: ............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

Aantal personen in dienst (de zaakvoerder(s), vol- en deeltijdse werknemers en stagiaires meetellen): ..............................................

Aantal exploitatiezetels (supplement vanaf 3de maatschappelijke/exploitatiezetel): Adres(sen): zie punt 4

Bijkomende managementsvennootschap. Naam en adres: ..............................................................................................

Bijkomende patrimoniumvennootschap. Naam en adres: ..............................................................................................

3.1. Rechtsbijstand Op maat : Basisdekking

Opties:

Zelfstandigen en firma’s max. 20 personen: Pakket Arbeids-/Sociaal-, Administratief, Fiscaal recht Zelfstandigen en firma’s > 20 personen: Arbeids-en Sociaal recht

Verzekeringscontracten

Zelfstandigen en firma’s > 20 personen: verplicht invullen van inlichtingenblad voor tarificatie Algemene Contracten: verplicht invullen van inlichtingenblad voor tarificatie

Eigenaar of huurder? Zie ook puntje 3.6.

3.2. All Risk - Zelfstandigen of firma’s

3.3. All Risk - Medische en paramedische beroepen geneesheer/specialist

(huis)arts, paramedicus

Jaarlijkse brutopremie

3.4. Garagehouder

Meer dan 10 ingeschreven voertuigen : volledige vlootlijst met alle nummerplaten toevoegen

Opties:

Derde bestuurder en inzittenden

Contracten verhuurvoertuigen Aantal: ...............

Eigenaar of huurder? Zie ook puntje 3.6.

3.5. Land- en tuinbouwonderneming Combi All Risk Oppervlakte:

< 5 ha van 5 ha tot 25 ha > 25 tot 50 ha > 50 tot 75 ha

> 75 tot 100 ha > 100 tot 150 ha > 150 ha

Landbouw: ................................................................................................................................................................

Veeteelt: ........................................................................................................ Aantal dieren/ha: ..........................

Gemengd: landbouwbedrijf/veeteelt/loonwerken: inlichtingenblad nodig voor tarificatie

Eigenaar of huurder? Zie ook puntje 3.6.

3.6. Onroerende Goederen beroeps- handels- of industrieel gebruik (Adressen: zie punt 4)

Na brand: nettopremie ‘Brand en aanverwante risico’s’: .................................................................................

Basismodule Onroerende Goederen: nettopremie ‘Brand en aanverwante risico’s’: ...............................

(Ver)huurrechtsbijstand: jaarlijkse huur: ..............................................................................................................

Totale premie:

4. Bijkomende inlichtingen / adressen

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te ........................................ op ........................................................

De verzekeringsnemer, De bemiddelaar,

Polisvoorwaarden

Raadpleeg de polisvoorwaarden als bijlage of vraag de polisvoorwaarden aan bij uw verzekeringsbemiddelaar en

D.A.S. N.V. of consulteer xxx.xxx.xx (menu ‘onze producten’/ polisvoorwaarden).

Wet op de Privacy

De persoonlijke gegevens die aan D.A.S. worden overgemaakt dienen uitsluitend voor de volgende doeleinden: de evaluatie van de te verzekeren risico’s, het verzekeringscontract en de behandeling van schadegevallen, de controle van de portefeuille, het voorkomen van misbruik en fraude en het beheer en de uitbouw van de commerciële relatie. Enkel om deze redenen kunnen de gegevens overgemaakt worden aan een (her)verzekeraar, een expert of een advocaat of onderaannemer van D.A.S.

De verzekerde gaat ermee akkoord dat de verzekeringsnemer en de tussenpersoon inzage krijgen in de inhoud van het contract en de eventuele uitsluitingen. Elke persoon heeft recht op toegang tot zijn persoonsgegevens en op de verbetering ervan via aanvraag aan D.A.S., Lloyd Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx. Deze persoon kan zich eveneens kosteloos verzetten tegen het gebruik van zijn persoonsgegevens voor marketingdoeleinden.

Document Metadata

Table of Contents

Voorstel

Document Metadata