Overeenkomst wondzorg <Naam contractant> <Looptijd: 1 januari 2019 t/m31 december 2020>
<Naam contractant> |
<Looptijd: 1 januari 2019 t/m 31 december 2020> |
Inhoudsopgave
Definities 6
Deel 1: Individueel deel 8
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen 8
Artikel 2 Kwalificaties 8
Artikel 3 Richtlijnen en protocollen 8
Artikel 4 Klanttevredenheid 8
Artikel 5 Registratie 9
Artikel 6 Website 9
Deel 2: Algemeen deel 10
Artikel 7 Algemene bepaling kwaliteit van zorg 10
Artikel 8 Zorgverlening 10
Artikel 9 Continuïteit van de zorg 10
Artikel 10 Weigering of beëindiging van zorg 11
Artikel 11 Klachten van verzekerden 11
Artikel 12 Onderaanneming 11
Artikel 13 Wachttijden 12
Artikel 14 Zorgplan 12
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken 13
Artikel 15 Declareren 13
Artikel 16 Declaratieafspraken 13
Artikel 17 Omzetplafond 13
Hoofdstuk 3 – Controle 14
Artikel 18 Formele en materiële controle 14
Artikel 19 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 14
Artikel 20 Fraudeonderzoek 14
Artikel 21 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek 14
Hoofstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 16
Artikel 22 Informatievoorziening aan de verzekerde 16
Artikel 23 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis 16
Artikel 24 Gegevensbeheer en -uitwisseling 16
Artikel 25 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 16
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 17
Artikel 26 Toepasselijk recht 17
Artikel 27 Geschillen 17
Artikel 28 Niet nakoming 17
Artikel 29 Publiciteit 17
Artikel 30 Overdracht van rechten 17
Artikel 31 Aansprakelijkheid en vrijwaring 18
Artikel 32 Algemene voorwaarden contractant 18
Artikel 33 Derdenbeslag 18
Artikel 34 Overige bepalingen 18
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst 18
Artikel 35 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 18
Deel 3: Bijlagen 21
BIJLAGE 1 UZOVI- codes 21
BIJLAGE 2 Contactgegevens Zilveren Kruis 22
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren:
▪ Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311);
▪ Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313);
▪ FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3351);
▪ Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmachten
• IAK Volmacht B.V. (8971);
• Aevitae B.V. (8958);
▪ De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, voor haar labels:
• De Friesland (3358);
• Kiemer (3358).
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
▪ Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist.
Hierna te noemen: Zilveren Kruis. Rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop. en
2.
DE CONTRACTANT:
Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK):
(eventueel) Correspondentieadres :
Postcode/plaats :
AGB-instellingscode :
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door (naam bestuurder conform KvK) Hierna te noemen: de contractant,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• Zilveren Kruis heeft voor haar verzekerden een zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat haar verzekerden (vergoeding van de kosten van) de zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• Partijen committeren zich aan een beperking van de groei van zorgkosten en onderschrijven het belang van een beheerste kostenontwikkeling.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
• In deze overeenkomst regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding. Deze bevat ook de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Partijen komen het volgende overeen:
Definities
a) Controle: De verplichting tot controles door Zilveren Kruis voortvloeiend uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarmee samenhangende regelgeving.
b) Eindafrekening: De berekening van de werkelijke productie en de financiële waarde daarvan na afloop van het contractjaar.
c) Formele controle: Een onderzoek waarbij Xxxxxxxx Kruis nagaat of het tarief dat door de contractant voor
een prestatie in rekening is gebracht: i) een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij Zilveren Kruis verzekerde persoon; ii) een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde; iii) een prestatie betreft, tot levering waarvan de contractant bevoegd is; en iv) het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vastgesteld, of een tarief is dat Zilveren Kruis voor die prestatie met de contractant is overeengekomen.
d) Fraude: Het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
e) Fraudeonderzoek: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de verzekerde of de contractant fraude heeft gepleegd.
f) Indicatiestelling: De op basis van professionele standaarden vastgestelde behoefte aan zorg in relatie
tot de verschillende leefdomeinen en vertaald naar de wettelijke aanspraak.
g) Materiële controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de door de contractant in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
h) Naturaverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een naturapolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met natura-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
i) Omzetplafond: Het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties, voor zorg geleverd aan restitutie- en naturaverzekerden van Zilveren Kruis.
j) Onderaannemer: De contractant kan bij de nakoming van deze overeenkomst gebruik maken van de hulp van andere natuurlijke of rechtspersonen. Hij is voor hun gedragingen op gelijke wijze als voor zijn eigen gedragingen aansprakelijk. Onder onderaannemer wordt niet verstaan degene die een arbeidsovereenkomst met de contractant heeft afgesloten.
k) Onderaanneming: De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wmg door een zorgaanbieder in opdracht van de contractant op het gebied van verpleging en verzorging. De zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de contractant behoort, vallen niet onder de definitie.
l) Regiefunctie complexe wondzorg: Het door een specifiek daartoe geschoolde zorgaanbieder begeleiden, adviseren en/of behandelen van één of meerdere complexe wonden bij een verzekerde.
m) Restitutieverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de
rechtspersonen van Xxxxxxxx Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een restitutiepolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11
lid 2 met restitutie-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
n) Tarieven: De tussen Zilveren Kruis en de contractant overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.
o) Verzekerde: De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zvw en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis, en die recht heeft op de zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de zorg.
p) Voorschrift: Een voorschrift van de behandelend arts.
q) Zorg: De door partijen gecontracteerde zorg waarop de verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, Zvw en/of aanvullende zorgverzekering.
r) Zorgaanbieder: De rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen en als zodanig krachtens toepasselijke wetgeving is toegelaten.
s) Zorgplan: Een dynamische set van afspraken van de verzekerde en de contractant over zorg en
zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde.
Deel 1: Individueel deel
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen
1. De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden documenten zijn:
- Inkoopbeleid 2019 Wondzorg (regiefunctie) van Xxxxxxxx Xxxxx, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx;
- Nota van Inlichtingen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx;
- Financiëel kader, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx;
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- De Declaratieparagraaf, zoals die is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx.
2. Bij eventuele strijdigheden tussen de documenten geldt de volgende rangorde:
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- Financiëel kader, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx;
- Nota van Inlichtingen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx;
- De Declaratieparagraaf;
- Inkoopbeleid 2019 Wondzorg (regiefunctie) van Xxxxxxxx Xxxxx, inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 2 Kwalificaties
• De contractant evalueert minimaal jaarlijks de kwalificaties van de beroepsbeoefenaren ten opzichte van de laatste stand der techniek en wetenschap.
• De contractant evalueert minimaal jaarlijks het functioneren van de beroepsbeoefenaar, waarbij klantgerichtheid en de uitkomstresultaten in de beoordeling worden meegenomen.
• De contractant heeft een actueel overzicht beschikbaar waaruit afgeleid kan worden wanneer en welke (bij)scholing de beroepsbeoefenaar gevolgd heeft.
• De contractant geeft structureel (minimaal 1x per jaar) scholing/symposia aan zorgaanbieders in de keten (1e en 2e lijn) over wondzorg.
• De contractant is actief in het vergaren en toepassen van nieuwe kennis verspreidt door o.a. nationale en internationale literatuur op wondzorg gebied.
Artikel 3 Richtlijnen en protocollen
• Er wordt gewerkt volgens de beroepsgroep belangrijke protcollen en/of richtlijnen en;
• De richtlijnen van V&VN.
De contractant vertaalt bestaande richtlijnen op wondzorggebied naar regionale (werk) procedures waarop een jaarlijkse update plaatsvindt.
Artikel 4 Klanttevredenheid
Klanttevredenheidsonderzoek
• De contractant voert bij iedere verzekerde een klanttevredenheidsenquête uit.
• Minimaal jaarlijks worden de resultaten van de klanttevredenheidsanalyse aantoonbaar gebruikt bij het identificeren en doorvoeren van verbeteringen.
Artikel 5 Registratie
Uitkomstregistratie
• De contractant levert per kwartaal de uitkomstregistratie aan bij Zilveren Kruis. Deze rapportage is op geaggregeerd niveau, zodat individuele gegevens van verzekerden niet herleidbaar zijn. De uitkomstregistratie is te vinden op de website van Zilveren Kruis.
• De contractant levert op verzoek van Zilveren Kruis de gegevens op verzekerdenniveau aan een Trusted
Third Party (TTP) ten behoeve van de gedetailleerde gegevensanalyse voor de uitkomstbekostiging. Deze uitvraag geschiedt op ad hoc basis en is maximaal twee maal per jaar.
• In de uitkomstregistratie staan minimaal de volgende onderwerpen vermeld,
o NAW gegevens van de klant;
o De verwijzer;
o Datum verwijzing voor inzet regiefunctie;
o Type complexe wond(en);
o Datum triage;
o Startdatum zorgplan;
o Sluitngsdatum van de complexe wond(en);
o Datum beëindiging complexe wondzorg;
o Reden beëindiging complexe wondzorg;
o Aantal uren inzet Regiefunctie (afgerond op 5 minuten);
o Aantal uren inzet verpleging (afgerond op 5 minuten). Overige registratie
• De contractant is in staat om een rapportage te verstrekken ten aanzien van de kwaliteit van de volgende onderwerpen:
o behaalde resultaten ten opzichte van de kwaliteitsdoelstellingen,
o verbeteringen n.a.v. de effectmetingen,
o verbeteringen naar aanleiding van de klanttevredenheidsanalyse.
• De contractant is in staat om managementinformatie aan Zilveren Kruis aan te leveren waarin klanttevredenheid van de individuele verzekerde wordt genoemd met het gemiddelde rapportcijfer.
Artikel 6 Website
De website van de contractant bevat op 1 januari 2019 minimaal de volgende componenten:
• Contactgegevens,
• Bereikbaarheid,
• Samenwerkingspartners,;
• Verzekerde Journey (regionaal).
Deel 2: Algemeen deel
Artikel 7 Algemene bepaling kwaliteit van zorg
1. De contractant levert zorg voor zover de verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van een zodanige maatstaf wordt de inhoud en omvang bepaald door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
2. De contractant biedt goede zorg en neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld, en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en met inachtneming van de polis van de verzekerde en de gemaakte afspraken in deze overeenkomst.
3. De contractant garandeert dat de zorg wordt verleend door BIG-geregistreerde zorgverleners of door zorgverleners die werkzaam zijn onder verantwoordelijkheid van BIG-geregistreerde zorgverleners.
4. De contractant is verantwoordelijk voor het handelen en nalaten van alle personen c.q. beroepsbeoefenaren die, al dan niet in loondienst, ten behoeve van hem werkzaam zijn. De contractant draagt er zorg voor dat zij blijven beschikken over de kennis en vaardigheden die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn.
5. Als een contractant zorg in rekening brengt bij Zilveren Kruis waarvoor een bijzondere bekwaamheid nodig is, voldoet de contractant, die de zorg feitelijk verleent of laat verlenen aan de door de beroepsgroep gestelde voorwaarden, waaronder de inschrijving in de specifieke registers.
6. De contractant garandeert dat hij gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst voldoet aan de genoemde eisen zoals opgenomen in het inkoopbeleid 2019 Wondzorg (Regiefunctie) van Zilveren Kruis en de bijbehorende bijlagen.
Artikel 8 Zorgverlening
1. De bepalingen in deze overeenkomst hebben betrekking op gecontracteerde zorgprestatie: Regiefunctie complexe wondzorg.
2. De contractant verleent aan de verzekerden de zorg waar de verzekerden krachtens de basisverzekering aanspraak op hebben, zover het gaat om de overeengekomen prestatie voor egiefunctie complexe wondzorg. De contractant mag geen eigen bijdrage aan de verzekerden vragen voor de overeengekomen prestatie voor Regiefunctie complexe wondzorg.
3. De contractant stelt voor aanvang van de eerste zorgvraag de identiteit van de verzekerde en het BSN vast (aan de hand van een rechtsgeldig legitimatiebewijs) en controleert voor aanvang van iedere zorgvraag de verzekeringsgerechtigdheid (via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO).
Artikel 9 Continuïteit van de zorg
1. De contractant garandeert de continuïteit van de zorg.
2. De contractant meldt aan Zilveren Kruis onmiddellijk feiten en omstandigheden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de contractant te verlenen zorg.
3. Partijen treden op eerste verzoek van Xxxxxxxx Kruis zo spoedig mogelijk in overleg als er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat de contractant het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen, of als er reden is te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening (in een concreet geval of in algemene zin) is gewaarborgd.
4. Als het overleg bedoeld lid 3 niet binnen 48 uur na het verzoek plaatsvindt of de uitkomst daarvan naar oordeel van Zilveren Kruis niet voldoende geruststellend is, verstrekt de contractant op eerste verzoek van Zilveren Kruis relevante informatie zoals:
• financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit,
solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;
• gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten;
• een overzicht van verzekerden van Zilveren Kruis aan wie de contractant zorg levert op grond van deze
overeenkomst.
Artikel 10 Weigering of beëindiging van zorg
1. De contractant kan de zorg weigeren, of voortijdig beëindigen, indien er gewichtige redenen bestaan op grond waarvan de zorgverlening redelijkerwijs van de contractant niet meer verlangd kan worden.
2. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg neemt de contractant een redelijke opzegtermijn in acht en zo mogelijk verwijst hij de verzekerde door, waarbij de contractant zich inzet voor een goede overdracht naar een andere zorgaanbieder. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
3. Xxxxxxx van voortijdige beëindiging van zorg informeert de contractant schriftelijk en met argumentatie de verzekerde, de verwijzer en/of de huisarts. De contractant informeert eveneens Zilveren Kruis.
4. Het bereiken van het omzetplafond is geen reden voor het afbreken van een lopende behandeling. Een lopende behandeling wordt altijd volledig afgerond conform de professionele standaard.
Artikel 11 Klachten van verzekerden
De contractant beschikt over een klachtenprocedure en hanteert hierbij een reglement voor klachtenbehandeling dat voldoet aan de wettelijke eisen conform de Wkkgz. De contractant informeert de verzekerde over het bestaan van deze klachtenregeling.
Artikel 12 Onderaanneming
1. De contractant is verplicht schriftelijk aan Zilveren Kruis te melden welke onderaannemer hij inschakelt, voor welke zorg en voor welke omvang van de zorg. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van zorg middels onderaanneming geschiedt voor eigen rekening en risico van de contractant en doet niet af aan de verplichtingen van de contractant uit deze overeenkomst.
2. Zilveren Kruis is niet gehouden om de zorg geleverd middels onderaanneming die niet aan de gestelde eisen voldoet te vergoeden. De contractant garandeert dat de zorgverlening door uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de contractant middels onderaanneming, aan dezelfde eisen voldoet als die aan de zorgverlening door de contractant zelf zijn gesteld (in deze overeenkomst en de inkoopprocedure).
3. Indien nodig kunnen partijen nadere afspraken maken met betrekking tot deze onderaanneming en deze in een bijlage bij de overeenkomst vastleggen.
4. De uitvoerende zorgaanbieder die de prestatie levert brengt deze uitsluitend in rekening aan de contractant. De contractant declareert de geleverde zorgprestatie bij Zilveren Kruis. Onverminderd geldt dat wanneer de contractant bij de dienstverlening een uitvoerende zorgaanbieder inschakelt, de contractant verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de dienstverlening van de uitvoerende zorgaanbieder.
5. De contractant mag alleen gecontracteerde zorgverlening aan een derde partij of aan zzp-ers uitbesteden als:
- Hij meer dan 50% van de zorg voor verzekerden van Zilveren Kruis zelf uitvoert; en
- Hij afspraken met de inkoper van Zilveren Kruis heeft gemaakt over onderaanneming.
Uitzendkrachten en personeel die onderdeel zijn van de organisatie waar de contractant onderdeel van uitmaakt, vallen niet onder.
Artikel 13 Wachttijden
1. De contractant start de zorgverlening voor planbare niet acute zorg binnen een zo kort mogelijke termijn, maar uiterlijk binnen 6 weken na aanmelding door een verzekerde.
2. Onplanbare acute en/of crisiszorg wordt uiterlijk binnen 48 uur na verwijzing gestart.
3. Indien de contractant onverhoopt structureel niet kan voldoen aan de wachttijden wordt dit door de contractant gemeld aan Zilveren Kruis.
Artikel 14 Zorgplan
1. De contractant komt met de verzekerde een zorgplan overeen. Het zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen:
• Het zorgplan voldoet aan de eisen zoals vastgelegd in wet- en regelgeving.
• De verzekerde moet instemmen met het zorgplan. De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger dient het zorgplan te ondertekenen. Als de contractant aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de contractant hiervan aantekening in het zorgplan.
• De regie en zeggenschap over het zorgplan ligt bij de verzekerde.
• De verzekerde heeft te allen tijde inzage in het zorgplan.
• Zelfmanagement en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het zorgplan.
• Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het zorgplan. Het zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties Regiefunctie complexe wondzorg, zoals omschreven in de meest recente NZa-beleidsregel Regiefunctie complexe wondzorg.
• De inhoud en omvang van het zorgplan is afhankelijk van complexiteit van de zorgvraag.
• Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het zorgplan wordt het zorgplan in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger aangepast. Voor deze wijziging tekenen zowel de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de contractant. Als de contractant aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de contractant hiervan aantekening in het zorgplan.
• Het zorgplan wordt in ieder geval bijgesteld indien de actuele zorgvraag meer dan 10% van afwijkt van de oorspronkelijke zorgvraag.
2. De contractant maakt met de verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de aard, de omvang en de inhoud (soort) van de zorg die de contractant biedt, de plaats waar de zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de zorg levert en legt deze in het zorgplan vast.
3. In het zorgplan is vastgelegd of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s). Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de contractant verleende zorg kan en wil bieden.
4. Indien van toepassing is in het zorgplan vastgelegd hoe nazorg en overdracht van zorg wordt geregeld. Hieruit moet ten minste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van zorg moet uit het zorgplan blijken of de contractant of de verzekerde zelf de nazorg wil regelen.
5. De contractant leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie verzekerde-zorgaanbieder van de beroepsgroep na. Hieronder wordt in ieder geval begrepen het normenkader van de V&VN.
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken
Artikel 15 Declareren
Partijen hebben afspraken gemaakt over het declaratieproces, deze zijn vastgelegd in de Declaratieparagraaf zoals die is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 16 Declaratieafspraken
1. Zorg waarvoor de wettelijke aanspraak ontbreekt komt niet voor vergoeding in aanmerking.
2. Indien de contractant in strijd met lid 1 declaraties voor niet verzekerde zorg dan wel niet gecontracteerde zorg heeft ingediend, dan worden deze niet vergoed.
3. Indien de contractant de declaratie(s) niet binnen de termijn zoals genoemd in de Declaratieparagraaf aanlevert, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
Artikel 17 Omzetplafond
Het budget voor integrale wondzorg is een deelplafond van het omzetplafond wijkverpleging. Substitutie tussen het budget wijkverpleging en het deelplafond integrale wondzorg is uitgesloten.
Hoofdstuk 3 – Controle
Artikel 18 Formele en materiële controle
1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles uit met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Wmg, de Rzv en het vigerende protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
2. Een controle zal niet verder teruggaan dan 5 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle wordt bekendgemaakt. Hierbij wordt tevens aangegeven over welke periode de controle zich zal uitstrekken.
3. De contractant is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle.
Artikel 19 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de contractant in de door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wet langdurige zorg (Wlz)-gelden verrekend worden en andersom). Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de contractant en de betrokken medewerker.
Artikel 20 Fraudeonderzoek
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Zvw en de Rzv in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de contractant schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de contractant in de gelegenheid daarop te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de contractant bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de contractant.
Artikel 21 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek
1. De contractant verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren.
2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk (d.w.z. Zvw-gelden kunnen met Wlz-gelden verrekend worden en andersom).
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• via ZN melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals FIOD, het Openbaar Ministerie);
• tot twee jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de contractant en/of de betrokken zorgaanbieder.
Hoofstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 22 Informatievoorziening aan de verzekerde
1. De contractant zorgt dat verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die hij levert.
2. De contractant informeert voor het aangaan van de behandelrelatie de verzekerde mondeling en/of schriftelijk over de werkwijze, klachtenregeling en openingstijden.
3. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.
4. De contractant geeft bij deze toestemming dat Xxxxxxxx Kruis informatie op haar website publiceert met betrekking tot de contractant ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde.
Artikel 23 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis
1. Partijen verschaffen elkaar alle informatie die zij redelijkerwijs nodig hebben voor de uitvoering van deze overeenkomst.
2. Binnen 3 weken na het verstrijken van ieder kwartaal levert de contractant het rapportageformat Integrale Wondzorg aan. Dit format staat op de website van Zilveren Kruis.
3. De contractant informeert Zilveren Kruis zo spoedig mogelijk als er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de geldende Governancecode Zorg.
4. De door de contractant aangeleverde informatie gebruikt Zilveren Kruis slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering, het voldoen van de verplichting opgenomen in artikel 40 Wmg en - indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg.
Artikel 24 Gegevensbeheer en -uitwisseling
1. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
2. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst staat iedere partij ervoor in dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van de persoonsgegevens en dat zij, op het eerste verzoek van een andere partij, de andere partij zal informeren over de wijze waarop zij die verplichtingen nakomt. Iedere partij vrijwaart de andere partij tegen de schade die wordt veroorzaakt door het niet nakomen van dergelijke wet- en regelgeving voor zover dit aan de eerste partij is toe te rekenen.
Artikel 25 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
De contractant is verplicht Zilveren Kruis direct in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport van de IGJ, dat de contractant betreft, en voor zover de zorgverlening in het gedrang komt. Openbare rapporten worden door de contractant goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de contractant geplaatst.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 26 Toepasselijk recht
Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
Artikel 27 Geschillen
1. Bij een geschil tussen partijen proberen partijen dit eerst samen op te lossen.
2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
3. Geschillen die niet samen kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut of aan de bevoegde rechtbank te Den Haag.
Artikel 28 Niet nakoming
1. Als de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de contractant onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de contractant een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen.
4. Een onjuistheid dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de contractant heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de zorginkoop 2019, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst.
Artikel 29 Publiciteit
1. Over de inhoud van deze overeenkomst zullen partijen niet zonder wederzijds vooroverleg, mededelingen doen aan derden.
2. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
3. In afwijking van lid 1, houdt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeengekomen tarieven mee te delen aan haar verzekerden.
4. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
5. Discussie over het beleid van Xxxxxxxx Kruis of van de contractant wordt in eerste instantie altijd tussen de contractant en Zilveren Kruis gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 30 Overdracht van rechten
1. De contractant mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Xxxxxxxx Kruis.
2. Als de contractant buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
Artikel 31 Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De contractant heeft een schadeverzekering gesloten voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of cliënten voor onder deze overeenkomst geleverde zorg, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de markt waarop de contractant werkt.
2. De contractant geeft op verzoek aan de zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. De contractant vrijwaart Zilveren Kruis voor aanspraken van verzekerden en betrokken derden voor zorg die de contractant heeft geleverd of laten leveren aan verzekerden.
4. De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van zijn taken. Zilveren Kruis is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden ten gevolge van de zorgverlening door de contractant.
Artikel 32 Algemene voorwaarden contractant
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de contractant maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en de contractant en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en deze in een addendum zijn opgenomen.
Artikel 33 Derdenbeslag
Indien ten laste van de contractant beslag wordt gelegd onder Zilveren Kruis, dan worden de eventuele hieruit voortvloeiende kosten op de contractant door Zilveren Kruis verhaald. Hierbij dient de contractant rekening te houden dat het minimale bedrag aan administratiekosten 500 euro bedraagt.
Artikel 34 Overige bepalingen
1. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de contractant van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien Zilveren Kruis van dit recht gebruik maakt, stelt zij de contractant daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt Zilveren Kruis de contractant eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de contractant in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan Zilveren Kruis de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen.
2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft.
3. Bepalingen van deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging of na afloop van de overeenkomst voort te duren, behouden nadien hun werking.
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst
Artikel 35 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2019 en eindigt op 31 december 2020.
2. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur of eindigt tussentijds:
a. met wederzijds goedvinden;
b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c. door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de contractant voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d. door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e. als de contractant niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de beroepsgroep uit te oefenen, de contractant niet bevoegd is tot het uitoefenen van het beroep of de contractant (gedeeltelijk) is geschorst of ontzet is van/uit de beroepsuitoefening;
f. in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
g. bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen;
h. door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
i. door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
j. als Zilveren Kruis en/of de contractant niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
k. door opheffing van de rechtspersoon die de contractant exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing;
l. bij intrekking van de toelating van de contractant op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), dan wel de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza).
3. Zilveren Kruis kan de overeenkomst eenzijdig tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a. als blijkt dat de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan een van de voorwaarden uit deze overeenkomst of het inkoopbeleid wondzorg (regiefunctie) van Xxxxxxxx Xxxxx, of indien de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd;
b. door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst;
c. als de contractant niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van zorg c.q. praktijkvoering zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen;
d. door surseance van betaling, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend.
4. Indien Zilveren Kruis, in de gevallen genoemd in leden 2 en 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de contractant jegens Zilveren Kruis verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Zilveren Kruis is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de contractant verschuldigd.
5. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de contractant werkt de contractant mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De contractant werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, door Zilveren Kruis gecontracteerde, zorgaanbieder en doet dit in overleg en na akkoord van Zilveren Kruis.
6. De contractant stelt op verzoek van Xxxxxxxx Kruis onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de contractant in overleg met Zilveren Kruis inzake de overdracht van de verzekerden.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De contractant,
Handtekening
Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop BRIEFNAAM Xxxxxxxx Xxxxx
Datum: DATUM Datum: DATUM
Deel 3: Bijlagen
BIJLAGE 1 UZOVI- codes
Overzicht UZOVI-codes die gehanteerd moeten worden in de declaraties.
Label | UZOVI- nummer |
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (inclusief Pro Life) | 0000 |
Xx Xxxxxxxxx Zorgverzekeringen (inclusief Kiemer) | 3358 |
Interpolis Zorgverzekeringen N.V. | 3313 |
FBTO Zorgverzekeringen N.V. | 3351 |
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. | 3329 |
Volmachten Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. IAK Volmacht B.V. Aevitae B.V. | 8971 8958 |
BIJLAGE 2 Contactgegevens Zilveren Kruis
Naam | Telefoon | Postadres | |
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (inclusief Pro Life ) | 071 - 751 00 99 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx | |
Interpolis Zorgverzekeringen N.V. | 071 - 751 00 99 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx | |
OZF Zorgverzekeringen N.V. | 074 - 789 07 89 | Xxxxxxx 00 0000 XX Xxxxxxx | |
FBTO zorgverzekeringen N.V. | 058 - 234 53 33 | Afdeling Declaratieservice Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxxx | |
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. | 0900 - 56 65 665 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx |
Contactgegevens Volmachten Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V.
Naam | Telefoon | Postadres | |
Nedasco B.V. / Caresco B.V | 033 - 20 20 555 | Xxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxxxxx | |
IAK Verzekeringen B.V | 040 - 26 11 888 | Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx | |
Aevitae B.V. | 0900 - 36 93 333 | Xxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxx |
Actuele informatie staat op de internetsite: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxxxxxxxxx.