BA Gerechtelijke Mandatarissen
verzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen
(Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke
rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
FAX : 02/000.00.00 – E-mail : xxxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx
1. Verzekeringstussenpersoon
Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Rekeningnr. Mij : E-mail : Kenmerken :
2. Algemene inlichtingen
identiteit
a) natuurlijk persoon
Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V ® M ®
Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : E-mail : Opleiding / diploma’s : Gewoonlijke activiteit :
b) rechtspersoon
Naam : Rechtsvorm : Hoofdzetel : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : E-mail Ondernemingsnummer :
identiteit van de persoon die de activiteit uitoefend
Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V ® M ®
Opleiding / diploma’s : Gewonelijke activiteit :
antecedenten
1. Xxxx u reeds verzekerd geweest in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid ? ja ® neen ®
Zo ja : - bij welke maatschappij ?
- contractnr. : (gelieve een kopie van het contract bij te voegen)
- voor welke bedragen ?
- als het contract al afgelopen is : - op welke datum ?
- om welke reden ?
2. Werd u in de loop van laatste 10 jaar terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld ? ja ® neen ®
Zo ja : - hoeveel keer ?
- op welke datum (data) ?
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
- in welke omstandigheden ?
- voor welke bedragen ? - vordering ?
- reserves ?
- uitgaven ?
- betrokken maatschappij(en) ?
3. Gerechtelijke Mandaten toegekend door burgerlijke rechtbanken
A. Dekking van het geheel van de mandaten
1. Mandaten toegekend door de Vrederechter
- Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit ?
- Beantwoorden de mandaten die u worden toegekend aan de volgende normen ? ja ® neen ®
- u bent alleen aangesteld
- het te beheren patrimonium (roerend en/of onroerend) per mandaat bedraagt minder dan 1.250.000 EUR
Gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen.
2. Mandaten toegekend door de Rechtbank van 1ste Aanleg
- over welke soort mandaten gaat het ?
- Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit ?
- Beantwoorden de mandaten die u worden toegekend aan de volgende normen ? ja ® neen ®
- u bent alleen aangesteld
- het te beheren patrimonium (roerend en/of onroerend) per mandaat bedraagt minder dan 1.250.000 EUR
Gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen.
B. Dekking van een specifiek mandaat
Gelieve een kopie van het vonnis en van het verzoekschrift bij te voegen
- Datum van de aanstelling ?
- Te beheren patrimonium :
• waarde :
• aard :
- Hebt u een persoonlijke, familiale of andere band met de persoon (personen) die het voorwerp uitmaakt (uitmaken) van het mandaat ? ja ® neen ®
zo ja, welke ?
4. Gerechtelijke Mandaten toegekend door handelsrechtbanken
A. Dekking van het geheel van de mandaten
(Faling, gerechtelijke vereffening, voorlopige bewindvoerder, gerechtelijke reorganisatie)
- Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit ?
- Beantwoorden de mandaten die u werden toegekend aan de volgende normen ? ja ® neen ®
- u bent alleen aangesteld
- het mandaat heeft betrekking op een natuurlijk of rechtspersoon :
• waarvan het actief niet meer bedraagt dan 1.250.000 EUR ;
• waarvan het passief niet meer bedraagt dan 1.250.000 EUR
Zo niet, gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen.
B. Dekking van een specifiek mandaat
In geval van aanstelling in een college, moet de verzekering verplicht slaan op alle leden.
Gelieve een kopie van de gerechtelijke beslissing bij te voegen
- Aangestelde lasthebbers :
- Datum van de aanstelling ?
- Natuurlijk of rechtspersoon die het voorwerp uitmaakt van het mandaat :
• identiteit :
• activiteitensector :
• bedrag van het actief :
• bedrag van het passief :
• aantal tewerkgestelde personen op het ogenblik van de aanvaarding van het mandaat :
• zijn de handelsactiviteiten stopgezet ? ja ® neen ®
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
identiteit | opleiding | Gewoonlijke activiteit |
5. Mandaten in hoedanigheid van minnelijke vereffenaar van vennootschappen
A. Dekking van het geheel van de mandaten
- Moet de verzekering uitgebreid worden tot de mandaten in hoedanigheid van minnelijke vereffenaar ? ja ® neen ®
Zo ja - Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit ?
- Beantwoorden de mandaten die u werden toegekend aan de volgende normen ? ja ® neen ®
- u bent alleen aangesteld
- het mandaat heeft betrekking op een natuurlijk of rechtspersoon :
• waarvan het actief niet meer bedraagt dan 1.250.000 EUR ;
• waarvan het passief niet meer bedraagt dan 1.250.000 EUR,
• waarvan de handelsactiviteiten werden stopgezet .
Zo niet, gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen.
B. Dekking van een specifiek mandaat
In geval van aanstelling in een college, moet de verzekering verplicht slaan op alle leden.
Gelieve een kopie van :
- het PV met de beslissing van benoeming door de algemene vergadering
- homologatie van de benoeming door de rechtbank van koophandel bij te voegen
- Aangestelde lasthebbers :
identiteit | opleiding | Gewoonlijke activiteit |
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
- Datum van de aanstelling ?
- Rechtspersoon die het voorwerp uitmaakt van het mandaat :
• identiteit :
• activiteitensector :
• bedrag van het actief :
• bedrag van het passief :
• aantal tewerkgestelde personen op het ogenblik van de aanvaarding van het mandaat :
• zijn de handelsactiviteiten stopgezet ? ja ® neen ®
6. Verzekeringssommen
per schadegeval en per jaar
125.000 EUR ®
250.000 EUR ®
375.000 EUR ®
500.000 EUR ®
7. Verduidelijkingen
Verklaring
De kandidaat-verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst.
Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel
De ondertekening van het voorstel doet de dekking niet lopen. Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.
Waarschuwing
De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van fraude en pogingen tot verzekeringsfraude. U die te goeder trouw bent, u kunt daarentegen op ons rekenen; help ons misbruiken te voorkomen om niet onnodig voor anderen te betalen.
Men verstaat onder “verzekeringsfraude” het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst, of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie.
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekerings- overeenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen
Bescherming van persoonsgegevens
De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van het personenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de dienstverlening aan de klant, het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon, direct marketing, op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, het aanvaarden van de risico’s, het toezicht houden op de portefeuille, statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium.
In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten. De betrokkene kan toegang, verbetering, wissing of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract en het beheer van de schadegevallen.
AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.
De betrokkene kan meer informatie bekomen en zijn rechten uitoefenen via de website xxx.XXX.xx of via briefwisseling op het volgende adres: AXA Belgium - Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx, 0, 0000 Xxxxxxx.
Opgemaakt te , op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer Hoedanigheid van de ondertekenaar
(ingeval van een vennootschap)
(00) 000 00 00
xxx.xxx.xx
4800824 - 06.2018
AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979) • Maatschappelijke zetel : Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx (Xxxxxx)
Internet : xxx.xxx.xx • Tel. : (00) 000 00 00 • Fax : (00) 000 00 00 • KBO nr. : BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel