Algemene voorwaarden Hospitalia Continuïteit
Algemene voorwaarden Hospitalia Continuïteit
op 1 januari 2023
Algemene voorwaarden van de VMOB MLOZ Insurance, gestemd door de Raad van Bestuur van 21 september 2022 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 21 oktober 2022
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Helan Onafhankelijk ziekenfonds - Partenamut - Freie Krankenkasse). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 15/11/2022
BEPERKING VAN DE VERZEKERING IN DE TIJD
De verzekering eindigt van rechtswege op de leeftijd van 65 jaar of zodra de verzekering van uw werkgever stopt vóór de leeftijd van 65 jaar. U kan uiterlijk vóór uw 65e verjaardag uw overgang naar Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus aanvragen.
Vanaf 2025 is dit uw 66e verjaardag en vanaf 2030 de 67e verjaardag.
Dit kan zonder wachttijd, zonder medische vragenlijst en zonder bijko- mende premie, maar mits voorlegging van een attest van uw werkgever dat de collectieve verzekering bewijst sinds zes maanden op de datum van de overgang. Is de wachttijd van zes maanden bij Hospitalia Continuïteit niet afgerond, dan is de overgang naar Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus of het Forfait H toegestaan als er een wachttijd doorlopen wordt die gelijk is aan het aantal maanden dat nog vervuld moest worden.
Opgelet: het is in uw belang om iedere wijziging in uw gezinssamenstelling of van de verzekeringspolis bij uw werkgever te melden aan MLOZ Insurance (bv. een pasgeborene of partner toevoegen, of de partner of kinderen schrappen die niet meer gedekt zijn).
Zodra de collectieve hospitalisatieverzekering van uw werkgever ophoudt te bestaan voor u of voor een van de verzekerde personen, moet u uw overgang naar Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus aanvragen, om verder een hospitalisatieverzekering te kunnen genieten. Hospitalia Continuïteit kan u dan immers niet meer terugbetalen, aangezien die enkel tegemoetkomt ter aanvulling van een collectieve hospitalisatieverzekering.
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’ is een verzekeringsonderneming erkend door de Controle- dienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitma- ken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van bijlage 1 van voornoemde wet, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de premie moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van MLOZ Insurance zijn de tussenpersonen- die de verzekeringsproducten aanbieden: 509: Partenamut (www.partena- xxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Helan Onafhankelijk ziekenfonds (xxx.xxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de dagopname in een verpleeginstelling die als zodanig erkend werd door het Ministerie van Volksgezondheid en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Dagopname:
Onder daghospitalisatie dient men uitsluitend te verstaan:
• een daghospitalisatie is een opname en verblijf in een erkend ziekenhuis zonder overnachting waarbij de patiënt één of meerdere planbare inter- venties ondergaat. Bedoelde interventies vereisen vastgestelde procedures voor de selectie van de patiënten, de veiligheid, het kwalitatief toezicht, de continuïteit, de nazorg, de opstelling van verslagen en de samenwerking met de diverse medisch-technische diensten onder toezicht en leiding van een arts-specialist verbonden aan het ziekenhuis met adequaat toezicht en toediening van zorg;
• een functie ‘chirurgische daghospitalisatie’ die erkend is op ba- sis van de bepalingen die zijn vastgesteld bij het KB van 25 novem- ber 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie ‘chirurgische daghospitalisatie’ moet voldoen om te worden erkend. De bepalingen van de Nationale Overeenkomst tussen ziekenhuizen en verzekeringsinstellingen, van kracht op de datum van de verstrekking, zul- len worden toegepast. MLOZ Insurance gaat ervan uit dat de ziekenhuis- factuur de correcte toepassing van de Overeenkomst weergeeft.
1.6. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verze- kerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien
aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.7. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.8. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetref- fende contract.
1.9. Medische vragenlijst: het document dat de Medische Adviseur van MLOZ Insurance informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele beperking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden bij de overgang achteraf van Hospitalia Conti- nuïteit naar Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus.
1.10. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een aandoening, ziekte of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij MLOZ Insurance (of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen MLOZ Insurance) én die een ziekenhuisopname veroorzaakt.
2. AANVAARDING
2.1. De verzekeringsnemer die wil aansluiten (of aangesloten wil blijven) bij MLOZ Insurance, kan dit enkel op voorwaarde dat hij in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten aansluit of aangesloten is bij één van de hierboven opgesomde 3 afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: Helan Onafhankelijk ziekenfonds, Partenamut of Freie Krankenkasse). Bovendien moet de verzekeringsnemer verzekerd zijn door een groepsverzekering voor hospitalisatie (aangeboden door de werkgever of een andere groepering) en het bewijs of, bij gebrek daaraan, een verklaring op erewoord afgeven, om aangesloten te kunnen zijn bij Hospitalia Continuïteit. De leeftijdsgrens voor de aansluiting is vastgesteld op 64 jaar.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen hebben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verzekeringen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verloren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aanleiding van de niet-betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneensluitende maanden.
2.2.2. Gevolgen voor het behoud van uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aansluiting stop te zetten, en dus ook al uw dekkingen, als u een sanctie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw ziekenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden. Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de premies voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt.
Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bijdragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke onderbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraansluiting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Iedere aansluitingsaanvraag moet ingediend worden door middel van de door MLOZ Insurance opgemaakte formulieren of via de website van de af- deling waarbij de klant is aangesloten.
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zonder beperking voor een eventuele toekomstige transfer naar Hospitalia, Hospi- talia Medium of Hospitalia Plus) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules. Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de cor- rect ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scan- ning of online hebben bewijskracht), voor zover MLOZ Insurance de eerste premie ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat MLOZ Insurance de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste premie door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een premie, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van bo- venvermelde termijn van drie maanden zal deze premie terugbetaald wor- den en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld. Mocht de Medische Adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bijko- mende inlichtingen vragen vooraleer hij zich kan uitspreken over de aan- sluitingsaanvraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 dagen om hieraan een gevolg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende informatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hierboven bepaalde regels met een beperking van de tegemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tegemoet- koming, wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste premie, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract eindigt van rechtswege op de leeftijd van 65 jaar of zodra de verzekering van de werkgever stopt vóór de leeftijd van 65 jaar. Het is uiterlijk vóór de 65e verjaardag dat de overgang naar Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus aangevraagd moet worden. Dit kan zonder wachttijd, zonder medische vragenlijst en zonder bijkomende premie, maar mits voorlegging van een attest van de werkgever dat de collectieve verzekering bewijst sinds zes maanden op de datum van de overgang. Is de wachttijd van zes maanden bij Hospitalia Continuïteit niet afgerond, dan is de overgang naar Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus of het Forfait H toegestaan als er een wachttijd doorlopen wordt die gelijk is aan het aantal maanden dat nog vervuld moest worden.
Als het bewijs van de aansluiting ontbreekt, zal er een nieuwe medische vragenlijst moeten worden voorgelegd. De overgang zal zonder wachttijd gebeuren en de premies zullen verhoogd worden in functie van de leeftijd op het ogenblik van de overgang.
In geval van aansluiting bij Hospitalia Continuïteit sinds minder dan één jaar, zullen de premies ook verhoogd worden voor de transfers vanaf 46 jaar, behalve als deze aansluiting het resultaat was van een overgang van Hospitalia, Hospitalia Medium of van Hospitalia Plus naar Hospitalia Continuïteit.
Bovendien eindigt het verzekeringscontract:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de ver- zending van de aangetekende brief of de elektronische gekwalificeerde aangetekende zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot
of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan MLOZ Insu- rance zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzeg- termijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van hospitalisatiedekking verandert binnen Hospitalia;
• in geval van fraude op poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de premies;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Zie- kenfondsen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance kan genieten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. MLOZ Insurance kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname of voor ambulante verzorging die begonnen is tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen
Als een van de ouders aangesloten is bij MLOZ Insurance op een aanslui- tingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, dan is de pasgeborene gedekt vanaf zijn geboorte, net zoals het adoptiekind xxx- xxx dan drie jaar vanaf de adoptiedatum, zonder medische vragenlijst, op voorwaarde dat een kopie van de geboorteakte of adoptieakte ingediend wordt vóór het einde van de derde maand die volgt op de geboorte of de adoptie en dat de eerste premie uiterlijk geïnd wordt op de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste premie zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde in de verplichte verzekering van het kind zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn premie betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
MLOZ Insurance kent een tegemoetkoming toe voor elke ziekenhuisop- name en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige continuïteitshospitalisa- tieverzekeringen
MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzeke- ringsnemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance sinds zes maanden gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van het type ‘continuïteit,’ dus een wachtverzekering die recht geeft op een transfer naar een individueel hospitalisatiecontract.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
MLOZ Insurance kent enkel een tegemoetkoming toe wanneer de groepsver- zekering van de werkgever een tegemoetkoming toegekend heeft voor een ziekenhuisopname in België of in het buitenland en voor een dagopname in België.
Worden niet gedekt, de opnamekosten voor een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of wanbedrijf. Met ‘wanbedrijf’ beogen we ook de wanbedrijven die later geherkwalificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekeringsne- mer (behalve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer.
De opzettelijke handeling zal weerhouden worden wanneer de verzeke- ringsnemer wetens en willens gedrag heeft vertoond dat voorzienbare schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzeke- raar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij ver- bindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen. Het origineel of de kopie van de afrekening van de groepsverzekeraar moet ingediend worden binnen drie jaar na de datum van de verwezenlijking van het risico dat gedekt wordt door de waarborg. Als die termijn eenmaal ver- streken is, is er sprake van verjaring.
De verzekeringsprestaties worden geregeld met de rechthebbende in het verzekeringscontract.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reik- wijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezor- gen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzeke- ringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2023, alle taksen inbegrepen, in functie van de aansluitingsleeftijd bij Hospitalia Continuïteit (taks 10% inbegrepen).
Aangesloten bij het product Hospitalia Continuïteit Volgens de leeftijd bij het begin van de aansluiting: | |||
jonger dan 18 jaar | 2,97 | van 40 tot 45 jaar | 7,07 |
van 18 tot 24 jaar | 3,67 | van 46 tot 49 jaar | 7,93 |
van 25 tot 29 jaar | 4,67 | van 50 tot 54 jaar | 8,90 |
van 30 tot 34 jaar | 5,57 | van 55 tot 59 jaar | 16,89 |
van 35 tot 39 jaar | 6,40 | van 60 tot 64 jaar | 22,88 |
De premies worden bepaald volgens de leeftijd op het ogenblik van de aan- sluiting bij Hospitalia Continuïteit.
In geval van overgang van Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus naar Hospitalia Continuïteit, stemt de premie van Hospitalia Continuïteit overeen met de premie van de leeftijd op het ogenblik van de aansluiting bij een van deze twee producten.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE PREMIES
De verzekeringsnemer is de premie verschuldigd op de vervaldatum, vol- gens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaar- lijks). De premie is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer.
Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere premie die MLOZ Insurance ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premie niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven of per elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de premie binnen 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekend schrijven bij de post of van de elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn premie niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde premies betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzeke- ringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de pre- mies en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar hospitalisatieverzekeringen.
Die criteria zijn afhankelijk van het soort product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1. Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling en een ziekenhuisopname toe en stijgt het bedrag van de terugbetalingen, naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de premie en de toegang tot het product.
a) De leeftijdsgrens voor Hospitalia Continuïteit is 64 jaar.
b) Xxxxxxxxxx van het gekozen product kan de aansluiting na een bepaalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie. Dit geldt niet voor Hospitalia Continuïteit.
9.1.2. De gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaan- de aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een behandeling en zie- kenhuisopname kan hierdoor stijgen, net als het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
Deze regel van bestaande toestand geldt enkel voor de verzekerden Hospi- talia Continuïteit wanneer zij overstappen naar Hospitalia, Hospitalia Me- dium of Hospitalia Plus.
9.1.3. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een im- pact op de wachttijd: die kan beperkt of geschrapt worden voor de verzeker- den die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzekering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de verzekerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance.
9.2. Tijdens het contract:
De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling of een ziekenhuisopname toe opname naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgege- ven bedrag. Het bedrag van de premie Hospitalia Continuïteit, dat bepaald werd bij de sluiting van het contract, stijgt echter niet op basis van de leef- tijd van de verzekerde in de loop van het contract.
10. AANPASSING VAN DE PREMIE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De premie, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parame- ters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de pre- mies en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprijzen, of
de medische index verbonden aan de waarborg ‘eenpersoonskamer’ mogen de premies niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar vergeleken.
Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een percentage en kan toege- past worden op de premie en op de verstrekkingen zoals die golden vóór de indexaanpassing. MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexerings- mogelijkheden van de premies op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeeltelijk toe te passen. De premies worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkomstig artikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
11. TERUGBETALINGEN HOSPITALIA CONTINUÏTEIT
MLOZ Insurance voorziet in een tegemoetkoming in geval van:
a) een ziekenhuisopname in België en in het buitenland
b) een dagopname in België
De tegemoetkoming bedraagt maximaal € 50 per opnamedag, en kan nooit het saldo overschrijden dat ten laste blijft van de verzekerde na tegemoet- koming door de hospitalisatieverzekering van de werkgever. De terugbeta- ling wordt berekend op basis van de afrekening van de tegemoetkoming van deze verzekering.
12. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
12.1. Dagplafond
Maximaal € 50 per opnamedag na tegemoetkoming door de collectieve hos- pitalisatieverzekering.
12.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
De Medische Adviseur van MLOZ Insurance kan, op basis van de medische vragenlijst in geval van een vooraf bestaande ziekte of aandoening of toe- stand, voor de ziekenhuisopnames die hier rechtstreeks verband mee hou- den, beslissen om een beperking van de verzekering toe te passen (uitslui- ting van de supplementen die gepaard gaan met de keuze voor een verblijf in een eenpersoonskamer) bij de overgang achteraf naar het product Hos- pitalia en, eventueel, naar het product Hospitalia Medium of Hospitalia Plus.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Medische Adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen (uitsluiting van supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer) wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
De medische vragenlijst zal pas ingaan bij de overgang achteraf naar het product Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus, indien die laatste dekking hoger is dan de dekking die de verzekerde genoot vóór zijn aanslui- ting bij Hospitalia Continuïteit.
Op het ogenblik van de overgang zal de Medische Adviseur beslissen of het al dan niet nodig is om die beperking te behouden.
13. TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
13.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van MLOZ Insurance om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de Medische Adviseur te laten controleren.
13.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekerings- nemer in orde zijn met de betaling van zijn premies.
Om de voordelen van Hospitalia Continuïteit te bekomen, vult de verzekerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door MLOZ Insurance, en bezorgt hij haar het origineel of de kopie van de afrekening van de groepsverzekeraar. MLOZ Insurance heeft het recht om alle bijkomende stukken op te eisen die zij nodig acht.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insurance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigingen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
14. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekerinsgnemer en zijn verzekerden worden verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoordelijke en door de Onafhankelijke Ziekenfondsen als agent en verwerker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzeke- ringsproduct dat de verzekeringsnemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden ingezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijk- heid van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxxxx-xxxx-xxxxxxxxx of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ-DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X in 0000 Xxxxxxx).