Toestemmingsformulier behandelovereenkomst
Toestemmingsformulier behandelovereenkomst
Naam: …………………………………………………………
Geboortedatum: ………………………………………………
Cliëntnummer (door diëtist in te vullen)
Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:
Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de e-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx en/of voicemail via telefoonnummer 06 - 15 04 48 26. Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.
Ik verklaar de bijlage ‘Vergoedingen en tarieven’ aandachtig te hebben gelezen en mij hieraan te conformeren.
Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat de tarieven zoals in bijlage 1 opgesomd op ieder moment kunnen wijzigen en mij hieraan te conformeren.
Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
Ik geef toestemming voor:
Het versturen van rapportages naar de verwijzer O Ja O Nee
Het versturen van rapportages naar de huisarts O Ja O Nee
Overdracht van mijn dossier naar collega-diëtisten O Ja O Nee
Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van Diëtistenpraktijk Bona Vita, zie bijlage 2 en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
U bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming. Datum: Handtekening*:
………………………… …………………………………
* Indien jonger dan 16 jaar, ondertekenen door xxxxx/voogd
Bijgevoegd: Bijlage Tarieven en vergoedingen
Bijlage 1 Vergoedingen en tarieven
Diëtistenpraktijk Bona Vita heeft met alle zorgverzekeraars contracten afgesloten. Dit geeft u het voordeel dat u de volledige vergoeding voor de consulten ontvangt en dat de declaraties direct door de diëtist bij uw zorgverzekering worden ingediend. U hoeft hierdoor niet eerst zelf de factuur te betalen.
Basisverzekering
Voor 2023 wordt drie uur dieetadvisering vanuit de basisverzekering vergoed. U kunt hiervoor ca. vier keer naar de diëtist, namelijk het intakegesprek (90 minuten) en drie vervolgconsulten à 30 minuten.
Voor zorg geleverd vanuit de basisverzekering dient u rekening te houden met het verplichte eigen risico van
€ 385,00. Het verplichte eigen risico geldt vanaf een leeftijd van 18 jaar. Bovenop het verplichte eigen risico kunt u ook een vrijwillig eigen risico hebben. Wilt u weten hoe hoog het bedrag van uw eigen en evt. vrijwillig risico is, neem dan contact op met uw zorgverzekeraar.
Let op: Wanneer uw eigen risico nog niet volledig is opgebruikt zal uw zorgverzekeraar de kosten van het consult bij u in rekening brengen. Alleen als uw eigen risico is opgebruikt, bijv. door andere basiszorg of medicatiegebruik, zal uw zorgverzekeraar de kosten van het consult voor u vergoeden.
Aanvullende verzekering
Heeft u een aanvullende verzekering? Dan kan het zijn dat u naast de basisverzekering extra uren dieetadvisering ontvangt. Deze extra uren ontvangt u nadat de 3 uur uit de basisverzekering is opgebruikt. Hiervoor geldt geen eigen risico. Het is raadzaam om uw verzekeringsvoorwaarden te raadplegen of dieetadvisering binnen uw aanvullende verzekering valt.
Op de website xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx kunt u nagaan of uw aanvullend pakket extra vergoeding dieetadvisering bevat.
Ketenzorg
Diëtistenpraktijk Bona Vita levert ketenzorg aan mensen met diabetes mellitus. Er geldt geen eigen risico voor zorg geleverd vanuit ketenzorg.
Tarieven
Wanneer u het consult zelf betaalt gelden onze eigen tarieven. Deze tarieven zijn afgeleid van de tarieven die de zorgverzekeraars voor 2023 hanteren. Als dieetadvisering vanuit uw basis- of aanvullende verzekering wordt vergoed gelden er mogelijk net iets andere tarieven dan hieronder vermeld.
Het tarief voor behandeling wordt berekend per kwartier en bedraagt bij ons € 18,50. Voor een huisbezoek wordt naast genoemde tarieven een uittoeslag in rekening gebracht van € 20,00.
Soort consult | Tijdsduur | Kosten |
Intake gesprek | 90 minuten * | € 117,90 |
Vervolgconsult | 30 minuten | € 39,30 |
Telefonisch consult * | 15-30 minuten | € 19,65 - 39,30, afhankelijk van de consulttijd |
E-mail consult * | 15-30 minuten | € 19,65 - 39,30, afhankelijk van de consulttijd |
Niet nagekomen afspraak | - | De gereserveerde consulttijd wordt in rekening gebracht |
* Bestaande uit 60 minuten directe tijd (dit is de tijd dat u daadwerkelijk op het spreekuur aanwezig bent) en 30 minuten voor verslaglegging en het opstellen van een individueel dieetadvies.
** Een telefonisch of e-mail consult wordt in rekening gebracht wanneer het een in samenspraak geplande afspraak betreft en/of wanneer er sprake is van ondergenoemde factoren:
- Tijdens het telefoongesprek of in het emailbericht ontvangt u een (voedings)advies of wordt het huidige (voedings)advies gewijzigd.
- Het telefoongesprek of het verwerken van de e-mail neemt voor ons meer dan 18 minuten aan tijd in beslag of u belt of mailt meerdere keren achter elkaar waardoor het beantwoorden van deze telefoongesprekken en/of e-mailberichten tezamen ons meer dan 18 minuten aan tijd kost. In dit geval bundelen wij deze gesprekken en/of berichten tot één declaratie in die maand.
Bijlage 2 Algemene voorwaarden
1. Algemeen
Deze algemene voorwaarden maken onderdeel uit van elke overeenkomst tussen de diëtist en zijn/haar opdrachtgever inzake behandeling en/of het leveren van diensten en/of goederen.
2. Definities
In de algemene voorwaarden wordt verstaan onder:
2.1 Diëtist: lid van de Nederlandse vereniging van Diëtisten, ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici en in het bezit van een Nederlands diploma Voeding en Diëtetiek, handelende als zelfstandig gevestigd diëtist;
2.2 Opdrachtgever: alle cliënten, of andere natuurlijke of rechtspersonen, in opdracht van wie Diëtistenpraktijk Bona Vita diensten verricht, dan wel hun wettelijk vertegenwoordigers, met wie Diëtistenpraktijk Bona Vita een overeenkomst aan gaat;
2.3 Overeenkomst: iedere overeenkomst die tussen Diëtistenpraktijk Bona Vita en de opdrachtgever tot stand komt, elke wijziging en/of aanvulling daar op;
2.4 Diensten: alle werkzaamheden, in welke vorm dan ook, die de diëtist voor of ten behoeve van een cliënt verricht;
2.5 Cliënt: degene aan wie door de diëtist advies verleend wordt dan wel diens wettelijke vertegenwoordigers;
2.6 Arts: de huisarts of specialist door wie de cliënt naar de diëtist is verwezen;
2.7 Praktijkadres: de locatie waarop de praktijk van de diëtist wordt uitgeoefend.
De hierboven gedefinieerde begrippen worden hierna respectievelijk genoemd: diëtist, opdrachtgever, overeenkomst, diensten, cliënt, arts en praktijkadres.
3. Toepasselijkheid van deze voorwaarden
3.1 Behoudens wanneer uitdrukkelijk anders is overeengekomen, maken deze voorwaarden deel uit van alle overeenkomsten en zijn van toepassing op alle daarmee verband houdende (rechts)handelingen tussen Diëtistenpraktijk Bona Vita en opdrachtgever/cliënt.
3.2 De toepasselijkheid van enige algemene voorwaarden van opdrachtgever wordt, tenzij schriftelijk anders overeengekomen, uitdrukkelijk uitgesloten.
3.3 Indien enige bepaling uit deze voorwaarden nietig blijkt te zijn, blijven deze voorwaarden voor het overige van kracht.
4. De overeenkomst
4.1 De overeenkomst wordt aangegaan tussen Diëtistenpraktijk Bona Vita en de opdrachtgever.
4.2 Indien de opdrachtgever niet dezelfde is als de cliënt, dan zal de invulling van de behandeling met de cliënt worden besproken. Een en ander zal zo nodig ter goedkeuring aan de opdrachtgever worden voorgelegd.
5. Non-acceptatie
Diëtistenpraktijk Bona Vita heeft het recht om naar moverende redenen cliënten te weigeren. Dit wanneer naar aanleiding van ervaringen of het naar de mening van Diëtistenpraktijk Bona Vita niet kunnen voorzien in een toegevoegde waarde. In dit geval is sprake van non- acceptatie.
6. Privacy
6.1 Diëtistenpraktijk Bona Vita respecteert de privacy van de cliënt. Alles wat met de cliënt wordt besproken zal vertrouwelijk worden behandeld. Indien opdrachtgever en cliënt niet dezelfde persoon zijn verstrekt Diëtistenpraktijk Bona Vita geen gegevens met betrekking tot cliënt aan de opdrachtgever tenzij cliënt daartoe uitdrukkelijk toestemming geeft.
6.2 In overeenstemming met de gangbare praktijk zal de diëtist de arts rapporteren over de (voortgang en inhoud van de) behandeling, tenzij de cliënt uitdrukkelijk verzoekt dit niet te doen.
7. Verhindering
Indien de opdrachtgever verhinderd is om op de afgesproken datum en tijd aanwezig te zijn, dient hij/zij de diëtist hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte te stellen. Afspraken die niet minimaal 24 uur van te voren zijn afgezegd worden in rekening gebracht. Voor ziekte wordt geen uitzondering gemaakt. Afzegging dient persoonlijk of via de telefoon of e-mail te worden gedaan.
8. Tariefstelling
8.1 Diëtistenpraktijk Bona Vita hanteert vrije tarieven. Deze tarieven zijn contractueel vastgelegd bij elke afzonderlijke zorgverzekeraar. Voor niet gecontracteerde zorg gelden andere tarieven. Deze zijn vastgelegd in de tarievenlijst van Diëtistenpraktijk Bona Vita, te vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Dieetadvisering is opgenomen in de basisverzekering (drie uur per kalenderjaar). In sommige gevallen zijn extra uren dieetadvisering opgenomen in een aanvullende polis. Bij vragen of onduidelijkheden betreffende de vergoeding raadpleeg dan uw zorgverzekeraar.
8.2 Het tarief is exclusief BTW of andere wettelijke heffingen indien en voor zover die berekend zouden moeten worden.
9. Eigen risico
De kosten die Diëtistenpraktijk Bona Vita bij uw verzekeraar in rekening brengt komen ten laste van uw verplichte eigen risico.
10. Declaraties
In vervolg op het bepaalde in artikel 8, zal Diëtistenpraktijk Xxxx Xxxx in principe de kosten declareren bij de zorgverzekeraar. Indien dit niet mogelijk is of indien anders wordt overeen gekomen, ontvangt de opdrachtgever een factuur. In dat geval is de opdrachtgever zelf betaling verschuldigd binnen 14 dagen na de factuurdatum. Het rekening nummer van Diëtistenpraktijk Bona Vita is XX00XXXX0000000000 ten name van Diëtistenpraktijk Bona Vita.
11. Betaling
11.1 Bij het uitblijven van betalingen binnen de gestelde termijn van 14 dagen na de factuurdatum, is de opdrachtgever in gebreke zonder dat daartoe een nadere ingebrekestelling nodig is.
11.2 Zolang de opdrachtgever in gebreke blijft aan zijn/haar verplichtingen te voldoen, zullen alle kosten welke verband houden met de inning van de desbetreffende vordering in rekening worden gebracht bij de opdrachtgever. Onder deze kosten worden uitdrukkelijk mede verstaan de kosten ter incasso door een incassobureau en gerechtelijke kosten.
12. Verschuldigdheid
Tenzij uitdrukkelijk het tegendeel door de opdrachtgever wordt bewezen, zijn ter zake van hetgeen door of met betrekking tot de opdrachtgever te eniger tijd aan Diëtistenpraktijk Xxxx Xxxx verschuldigd is, de boeken en de administratie van Diëtistenpraktijk Bona Vita bepalend.
13. Aansprakelijkheid
Het advies van de diëtist is naar zijn aard resultaat gericht zonder dat resultaat te garanderen. De diëtist sluit elke aansprakelijkheid uit ter zake van schade of letsel voortvloeiend uit of verband houdende met de opvolging door de cliënt van door de diëtist verstrekte adviezen, tenzij sprake is van opzet of grove schuld van de kant van de diëtist.
14. Opzegging
Diëtistenpraktijk Bona Vita kan de behandeling van de cliënt beëindigen en de overeenkomst opzeggen, indien de behandeling naar verwachting van de diëtist niet tot de gewenste resultaten leidt. De diëtist stelt de cliënt en/dan wel de opdrachtgever tijdig op de hoogte wanneer zij een dergelijke situatie ziet aankomen.
15. Toepasselijk recht, bevoegde rechter
15.1 Op alle geschillen met betrekking tot deze Voorwaarden, alsmede iedere Overeenkomst, is bij uitsluiting Nederlands recht van toepassing.
15.2 Alle geschillen zullen, voor zover niet anders door de wet dwingend voorgeschreven, bij uitsluiting worden voorgelegd aan de bevoegde rechtbank
16. Klachten
16.1 Wanneer u een klacht heeft ten aanzien van de diëtist van Diëtistenpraktijk Bona Vita dient u deze eerst te bespreken met de diëtist.
16.2 Wanneer u de diëtist niet persoonlijk durft te benaderen betreffende de klacht of wanneer u en de diëtist er niet samen uit komen dan kunt u zich wenden tot een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) in uw regio.
16.3 Hebt u een ernstige klacht over de diëtist dan kunt u zich wenden tot het Klachtenloket Paramedici (KLP).
De diëtist van Diëtistenpraktijk Bona Vita is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici.