LASTGEVING

LASTGEVING

Ondergetekende

RIZIV nr.:

geeft hierbij volmacht aan Xxxx. xx. X. XXXXXXXXX, Hoofdarts, om de verzamelfactuur en de verzamelgetuigschriften voor verstrekte hulp te ondertekenen en aldus de door de lastgever verrichte verstrekkingen, zowel deze verleend aan gehospitaliseerde patiënten als verstrekkingen van ambulante aard, te factureren via de eenheidsfactuur.

Deze overeenkomst geldt voor onbepaalde duur en is onderworpen aan de principes van het Burgerlijk Wetboek, wat betekent dat de handelingen die de gevolmachtigde stelt binnen de perken van de volmacht, rechtstreeks aan de lastgever worden toegeschreven. Bijgevolg kan de gevolmachtigde, vermits hij de door de lastgever verrichte verstrekkingen aan de Landsbonden en Verbonden aanrekent en factureert volgens de hem verstrekte gegevens, niet aansprakelijk gesteld worden voor een onjuiste toepassing van de nomenclatuur.

Indien een nieuwe hoofdarts wordt aangesteld ter vervanging van xxxx. xx. X. XXXXXXXXX, zal het verleende mandaat ten aanzien van zijn persoon worden opgeheven en zal door de lastgever-ondergetekende, een nieuwe volmacht worden verleend ten behoeve van de nieuwe hoofdarts.

De lastgever,	De lasthebber,
	Xxxx. xx. X. XXXXXXXXX

Exemplaar bestemd voor:

Facturatie patiënten/Hoofdarts xxxx. xx. X. Xxxxxxxxx