Contract

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon	ZG/WEL-2023v1
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Eerste Lijn en Gespecialiseerde Zorg xxxx://xxx.xxxx-xx-xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxxxx Ondersteuning huisartsen p/a PMV-Standaardleningen Oude Graanmarkt 63, 1000 BRUSSEL T 02 229 52 30 ‒ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
BELANGRIJKE INFORMATIE OVER DE AANVRAAG VOOR TEGEMOETKOMING LOONKOST OF TELESECRETARIAAT (AANVRAAGJAAR 2023 – KOSTEN GEDRAGEN IN 2022) Voor de aanvraag voor tegemoetkoming in loonkosten heeft de aanvragende arts de keuze om: 1. een aanvraag te doen conform het koninklijk besluit van 23 maart 2012 tot oprichting van een Impulsfonds voor de huisartsengeneeskunde en tot vaststelling van de werkingsregels ervan, zoals van kracht op 31 december 2022. Dit betekent dat de tegemoetkoming per arts maximum € 7373,20 kan bedragen en van toepassing is op loonkost gedragen voor praktijkondersteuner(s) en niet voor praktijkverpleegkundigen. Deze aanvraag dient te gebeuren via dit aanvraagformulier en uiterlijk op 30 juni ingediend te worden. 2. een aanvraag te doen conform het besluit van de Vlaamse Regering tot ondersteuning van de eerstelijnszorgaanbieders en de interdisciplinaire samenwerking in de praktijkvoering en tot uitbreiding van de opdrachten van de huisartsenkringen van 9 december 2022. De maximale tegemoetkoming per arts bedraagt volgens dit besluit € 7400 per arts. Dit bedrag kan verhoogd worden met € 800 indien geïnvesteerd wordt in bijkomende navorming van het personeel en de aanvragende arts. De aanvragende arts dient aangesloten te zijn bij de lokale huisartsenkring. Een aanvraag conform dit besluit dient te gebeuren via een digitaal aanvraagformulier dat in de tweede helft van 2023 door het agentschap ter beschikking gesteld zal worden, de uiterste indiendatum zal voor deze aanvragen uitzonderlijk verschoven worden naar het najaar 2023. Indien de aanvragende arts een aanvraag doet via dit aanvraagformulier, komt deze arts niet meer in aanmerking voor een digitale aanvraag in 2023 voor tegemoetkoming in loonkosten conform het besluit van de Vlaamse Regering tot ondersteuning van de eerstelijnszorgaanbieders en de interdisciplinaire samenwerking in de praktijkvoering en tot uitbreiding van de opdrachten van de huisartsenkringen van 9 december 2022. De aanvraag voor tegemoetkoming telesecretariaat gebeurt via dit aanvraagformulier en dient uiterlijk op 30 juni ingediend te worden.
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor een administratief bediende die een groepering ondersteunt bij het onthaal en het praktijkbeheer, of voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor telesecretariaat. U moet deze aanvraag uiterlijk op 30 juni indienen voor de loonkosten van het voorgaande jaar. Wie vult dit formulier in? Dit formulier wordt ingevuld en ondertekend door ALLE huisartsen van de samenwerking die deel uitmaken van de rechtsgroepering die de tegemoetkoming willen ontvangen. Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg de ondertekende aanvraag, samen met de bijbehorende bewijsstukken, bij voorkeur ingescand per e-mail aan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of aan het betrokken steunpunt als het steunpunt de aanvraag voor u indient. U kunt uw aanvraag ook met de post opsturen naar Ondersteuning huisartsen, op het adres dat rechtsboven op dit

formulier staat of naar het betrokken steunpunt als het steunpunt de aanvraag voor u indient.
Gegevens van de aanvrager
1	Is de aanvrager een medisch huis?
	ja	nee
2	Vul de gegevens van de rechtspersoon in.
	naam
	juridische vorm
	oprichtingsdatum	dag		jaar
			maand
	e-mailadres	(verplicht in te vullen – dit emailadres wordt gebruikt voor brieven en communicatie)
	ondernemingsnummer	.	.	(verplicht in te vullen)
3	Vul het adres en het telefoonnummer van de maatschappelijke zetel in.
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	telefoonnummer
4	Vul het adres en het telefoonnummer van de installatieplaats in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als ze verschillen van de gegevens van de maatschappelijke zetel.
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	telefoonnummer
5	Vul de voor- en achternaam in van de afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder.
	voornaam			achternaam
Gegevens van de huisartsen van de groepering
6	In deze rubriek vult u de gegevens in van alle huisartsen die deel uitmaken van de groepering. Als er meer dan vier huisartsen zijn, voegt u de gegevens van de overige huisartsen als een aparte bijlage bij uw aanvraag.
	Huisarts 1
7	Vul de gegevens van de eerste huisarts in.
	voornaam			achternaam
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	telefoonnummer
	e-mailadres
	rijksregisternummer

nationaliteit
RIZIV-nummer		/ /		/
ondernemingsnummer		. .

8 Vul de gegevens van de installatieplaats van de eerste huisarts in.

straat en nummer postnummer en gemeente

9 Vermeld de periode waarin de eerste huisarts aan de huisartsengroepering heeft deelgenomen.

aanvangsdatum

dag     maand   jaar     

einddatum

dag     maand   jaar     

Huisarts 2

10 Vul de gegevens van de tweede huisarts in.

voornaam						achternaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
rijksregisternummer
nationaliteit
RIZIV-nummer		/ /				/
ondernemingsnummer		. .

11 Vul de gegevens van de installatieplaats van de tweede huisarts in.

straat en nummer postnummer en gemeente

12 Vermeld de periode waarin de tweede huisarts aan de huisartsengroepering heeft deelgenomen.

aanvangsdatum

dag     maand   jaar     

einddatum

dag     maand   jaar     

Huisarts 3

13 Vul de gegevens van de derde huisarts in.

voornaam achternaam

straat en nummer postnummer en gemeente

telefoonnummer

e-mailadres rijksregisternummer

nationaliteit

RIZIV-nummer / / /

ondernemingsnummer . .

14 Vul de gegevens van de installatieplaats van de derde huisarts in.

straat en nummer postnummer en gemeente

15 Vermeld de periode waarin de derde huisarts aan de huisartsengroepering heeft deelgenomen.

aanvangsdatum

dag     maand   jaar     

einddatum

dag     maand   jaar     

Huisarts 4

16 Vul de gegevens van de vierde huisarts in.

voornaam						achternaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
rijksregisternummer
nationaliteit
RIZIV-nummer		/ /				/
ondernemingsnummer		. .

17 Vul de gegevens van de installatieplaats van de vierde huisarts in.

straat en nummer postnummer en gemeente

18 Vermeld de periode waarin de vierde huisarts aan de huisartsengroepering heeft deelgenomen.

aanvangsdatum

einddatum

dag     maand   jaar     

dag maand jaar

Gegevens van de administratief bediende of de administratieve bedienden

19 In deze rubriek vult u de gegevens van de administratieve bedienden in. Als u voor meer dan drie bedienden een tegemoetkoming aanvraagt, voegt u de gegevens van de overige bedienden als een aparte bijlage bij uw aanvraag.

	Administratief bediende	1
20	Vul de persoonlijke gegevens in van de eerste administratief bediende.
	voornaam			achternaam
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	rijksregisternummer
	nationaliteit
21	Vul de tewerkstellingsgegevens van de eerste administratief bediende in. Bij ‘tewerkstellingsperiode’ vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij ‘percentage werktijd’ vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract.
	begindatum contract	dag	maand	jaar
	einddatum contract				(invullen indien het contract effectief is beëindigd in 2022)
		dag	maand	jaar
	tewerkstellingsperiode	volledige maanden in 2022
	percentage werktijd	%
	aantal uren per week	uren per week
22	Vul de totale loonkosten van de eerste administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: - de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat - het totaal van de administratieve kosteningevuld op het attest voor de kosten van een administratief bediende.
	euro
	Administratief bediende	2
23	Vul de persoonlijke gegevens in van de tweede administratief bediende.
	voornaam			achternaam
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	rijksregisternummer
	nationaliteit
24	Vul de tewerkstellingsgegevens van de tweede administratief bediende in. Bij ‘tewerkstellingsperiode’ vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij ‘percentage werktijd’ vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract.
	begindatum contract	dag	maand	jaar
	einddatum contract				(invullen indien het contract effectief is beëindigd in 2022)
		dag	maand	jaar
	tewerkstellingsperiode	volledige maanden in 2022
	percentage werktijd	%
	aantal uren per week	uren per week

25	Vul de totale loonkosten van de tweede administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: - de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat - het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest voor de kosten van een administratief bediende.
	euro
	Administratief bediende		3
26	Vul de persoonlijke gegevens in van de derde administratief bediende.
	voornaam				achternaam
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	rijksregisternummer
	nationaliteit
27	Vul de tewerkstellingsgegevens van de derde administratief bediende in. Bij ‘tewerkstellingsperiode’ vult u het aantal volledige maanden van tewerkstelling in. Bij ‘percentage werktijd’ vult u het percentage in dat opgenomen is in het arbeidscontract of in het bijvoegsel bij het arbeidscontract.
	begindatum contract		dag	maand	jaar
	einddatum contract					(invullen indien het contract effectief is beëindigd in 2022)
			dag	maand	jaar
	tewerkstellingsperiode	volledige maanden in 2022
	percentage werktijd		%
	aantal uren per week	uren per week
28	Vul de totale loonkosten van de derde administratief bediende in. Voor de berekening van de loonkosten maakt u de som van: - de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat - het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest voor de kosten van een administratief bediende.
	euro
Gegevens van het medisch telesecretariaat
29	Vul de gegevens van het medisch telesecretariaat in.
	naam
	straat en nummer
	postnummer en gemeente
	totale kosten voor de diensten			euro
Gegevens van de begunstigde van de tegemoetkoming
30	Kruis hieronder aan, wie de begunstigde van de tegemoetkoming is.
	de rechtspersoon, vermeld in vraag 2. Ga naar vraag 3				3.
	een natuurlijke persoon

31	Vul de voor- en achternaam in van de natuurlijke persoon die als andere begunstigde van de tegemoetkoming optreedt.
32	Motiveer hieronder waarom de tegemoetkoming aan deze natuurlijke persoon betaald moet worden.
33	Vul het rekeningnummer in van de begunstigde van de tegemoetkoming.
	XXXX
	XXX
	naam rekeninghouder
	Bij te voegen bewijsstukken – alle aanvragen
34	Voeg de volgende bijlagen bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de onderstaande aankruislijst. Bij een tweede of latere aanvraag hoeft u alleen de documenten bij te voegen die verschillen van de voorgaande aanvraag of aanvragen.
	een kopie van de voor- en achterkant van de identiteitskaart van alle huisartsen die deel uitmaken van de vennootschap waarin ze praktijk uitoefenen
	een kopie van de statuten en de eventuele wijzigingen ervan, waarin vermeld wordt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen, als de aanvrager de vennootschap is waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent.
	een kopie van een geldig samenwerkingsakkoord, ondertekend door alle huisartsen van de huisartsengroepering.
	Bij te voegen bewijsstukken - tegemoetkoming administratief bediende
35	Voeg de volgende bijlagen bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de onderstaande aankruislijst. Bij een tweede of latere aanvraag hoeft u alleen de documenten bij te voegen die verschillen van de voorgaande aanvraag of aanvragen.
	een kopie van de voor- en achterkant van de identiteitskaart van alle administratieve bedienden waarvoor u de tegemoetkoming aanvraagt
	een kopie van de arbeidsovereenkomst die met de administratieve bedienden werd gesloten. In die arbeids- overeenkomst staat een duidelijke omschrijving van de taken van de bediende die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Het contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende in kwestie en door de huisarts of door de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap.
	een attest van het sociaal secretariaat, met de bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het paritair comité 3300099, punt 1.2.1. administratief personeel, categorie 2; of met paritair comité 3300006 indien de bediende tewerkgesteld is in een medisch huis), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende, het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet! Het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met het percentage dat in het arbeidscontract of in de bijvoegsels bij het contract van de bediende in kwestie vermeld wordt.
	een attest van de werkgever, getekend door alle huisartsen van de vennootschap waarin de huisarts zijn praktijk uitoefent, over de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen, verminderd met elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid
	Bij te voegen bewijsstukken - medisch telesecretariaat
36	Voeg de volgende bijlagen bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de onderstaande aankruislijst. Bij een tweede of latere aanvraag hoeft u alleen de documenten bij te voegen die verschillen van de voorgaande aanvraag of aanvragen.
	een kopie van het contract waardoor de rechtspersoon kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk

de inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten (online agenda en medische telesecretariaat) van medisch telesecretariaat
de facturen/een overzichtsfactuur van 2022 betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat.
Ondertekening door de huisartsen van de groepering
37	Laat dit formulier ondertekenen door de persoon die gemachtigd is om de vennootschap te verbinden overeenkomstig de statuten.
	Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Ik bevestig dat de artsen die deel uitmaken van de groepering, een samenwerkingsakkoord hebben gesloten en samenwerken, ofwel op dezelfde installatieplaats, ofwel op verschillende installatieplaatsen die zich bevinden in dezelfde huisartsenzone of in aangrenzende huisartsenzones. Dat samenwerkingsakkoord moet minstens de volgende aangelegenheden regelen: 1 de manier waarop het bedrag van de tegemoetkoming wordt verdeeld 2 de organisatie van het intern overleg tussen alle deelnemende huisartsen. Dat overleg vindt op regelmatige en gestructureerde basis plaats om een interne evaluatie van de medische kwaliteit mogelijk te maken. 3 de voorwaarden voor de consultatie van de medische dossiers, in het bijzonder de globale medische dossiers, rekening houdend met de deontologie en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer 4 de regels die worden gevolgd om beslissingen te nemen 5 de regels die gelden om het samenwerkingsakkoord te beëindigen. Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen van de vermelde gegevens onmiddellijk aan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx door te geven. Ik ben ervan op de hoogte dat de afdeling Eerste Lijn en Gespecialiseerde Zorg van het Agentschap Zorg en Gezondheid het recht heeft om het onderzoek van dit dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen als blijkt dat dit formulier valse gegevens of verklaringen bevat. Enkel voor tegemoetkoming administratief bediende Ik verklaar dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op werknemers die tewerkgesteld zijn met een arbeidsovereenkomst dat een loon garandeert dat ten minste in overeenstemming is met het paritair comité 3300099, punt 1.2.1. administratief personeel, categorie 2; of met paritair comité 3300006 indien de bediende tewerkgesteld is in een medisch huis. Ik bevestig dat het meegedeelde jaarloon voor de administratieve bedienden overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkosten voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de totale loonkosten tot gevolg heeft. Indien de aanvragende arts een aanvraag doet via dit aanvraagformulier, komt deze arts niet meer in aanmerking voor een digitale aanvraag in 2023 voor tegemoetkoming in loonkosten conform het besluit van de Vlaamse Regering tot ondersteuning van de eerstelijnszorgaanbieders en de interdisciplinaire samenwerking in de praktijkvoering en tot uitbreiding van de opdrachten van de huisartsenkringen van 9 december 2022.
	Rechtspersoon				Rechtspersoon
	plaats				plaats
	datum	dag	maand	jaar	datum	dag	maand	jaar
	handtekening	Gelezen en goedgekeurd, (handgeschreven)			handtekening	Gelezen en goedgekeurd, (handgeschreven)
	naam				naam