Het Waerdse Verzekeringspakket
Het Waerdse Verzekeringspakket
Aanvraag- en wijzigingsformulier
Intermediairnummer: Naam intermediair:
❑ Aanvraag nieuwe verzekering: Ingangsdatum:
❑ Wijziging op polisnummer: Wijzigingsdatum:
1 Verzekeringnemer
Naam: | ❑ man | ❑ vrouw | |||
Voorletter(s): Adres: | Geboortedatum: | ||||
Postcode en woonplaats: | |||||
Beroep: | |||||
Telefoon: | (Post)bankrekening: | ||||
Gezinssamenstelling (meeverzekerden) |
❑ Gezin met kinderen ❑ Gezin zonder kinderen ❑ Alleenstaande ❑ Alleenstaande
met kinderen
1 Naam: ❑ man ❑ vrouw
Voorletter(s): Geboortedatum:
2 Naam: ❑ man ❑ vrouw
Voorletter(s): Geboortedatum:
3 Naam: ❑ man ❑ vrouw
Voorletter(s): Geboortedatum:
4 Naam: ❑ man ❑ vrouw
Voorletter(s): Geboortedatum:
61272-44dW
❑ Combinatiedekking | ❑ Aansprakelijkheid particulier ❑ Personenauto | ❑ Doorlopende |
huiseigenaren | ❑ Gezinsongevallen ❑ Motor/scooter | reisverzekering |
❑ Woonhuis | ❑ Persoonlijke ongevallen ❑ Klassieker/oldtimer | ❑ Caravan |
❑ Inboedel | ❑ Rechtsbijstand | ❑ Pleziervaartuigen |
❑ Kostbaarheden |
2 Gewenste verzekeringen Wonen Personen Verkeer Recreatie
3 Premiebetaling
Gewenste betaalperiode: ❑ maand (automatische overschrijving) ❑ kwartaal ❑ halfjaar ❑ jaar
❑ Ik geef hierbij tot wederopzegging machtiging tot automatische
overschrijving
Met de ondertekening van het aanvraagformulier wordt ook machtiging verleend om het voor deze verzekerings- overeenkomst verschuldigde bedrag periodiek af te schrijven van de rekening van de verzekeringnemer.
4 Strafrechtelijk verleden
Xxxx u of is één van de gezinsleden in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Xxxx u of is één van de gezinsleden in de afgelopen drie jaar in een (rechts)geschil betrokken geweest? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Maakte een (on)voorwaardelijke ontzegging van de rijbevoegdheid deel uit van de eventueel opgelegde straf? | ❑ ja* | ❑ nee | |
* Graag een toelichting op uw antwoord vermelden op pagina 15. |
5 Toelichting/overige mededelingen
Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag
van belang zou kunnen zijn? ❑ ja* ❑ nee
* Bij bevestigende beantwoording van deze vraag graag informatie op pagina 15 vermelden.
6 Acceptatievoorwaarden
Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Heeft u of een andere verzekerde 1 of meer schaden in de laatste 4 jaar gehad? | ❑ ja* | ❑ nee | |
* Graag een toelichting op uw antwoord vermelden op pagina 15. |
7 Eindverklaring
Dit vragenformulier vormt één geheel met de polis.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde wiens belang wordt meeverzekerd. Niet alleen uw wetenschap is van belang, maar ook de wetenschap van de derde die wordt meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord bij de verzekeraar als bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Als u niet aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs geheel vervalt. Als u opzettelijk niet een volledige en ware opgave heeft gedaan of wanneer de verzekeringsovereenkomst bij kennis van de ware stand van zaken niet gesloten kon worden, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen.
De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door De verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties,met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf’
is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing.
Verzekeringnemer verklaart hierbij dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Datum: Plaats:
Handtekening verzekeringnemer:
Wonen
Aanvraag- en wijzigingsformulier
Gewenste contractduur: ❑ 5 jaar (5 procent premiekorting) ❑ 1 jaar
Vrijwillig eigen risico: ❑ geen eigen risico ❑ 125 euro ❑ 225 euro* ❑ 450 euro*
* Inclusief no-claimregeling eigen risico
1 Algemeen
Risicoadres: ❑ zelfde als verzekeringnemer
❑ anders, namelijk:
Bouwjaar:
Als de woning ouder is dan 65 jaar wilt u dan onderstaande vragen beantwoorden:
■ Is de staat van onderhoud van het gebouw goed (o.a. geheel wind- en ❑ ja ❑ nee waterdichte daken en muren)?
■ Is het risicoadres gelegen in een sanerings/vernieuwingswijk? ❑ ja ❑ nee
■ Is gas water en electra aangelegd door erkende installateurs en zijn deze ❑ ja ❑ nee installaties goedgekeurd?
Hoe is de bouwaard/dakbedekking? ❑ steen/hard
❑ steen/riet
Is het riet geïmpregneerd? ❑ ja ❑ nee
❑ anders, namelijk:
Is de woning een appartement? ❑ ja ❑ nee
Hoe is de inbraakpreventie? ❑ normaal
❑ Borg
❑ Politiekeurmerk ‘Veilig Wonen’
Permanente bewoning (geen kamerbewoning/onderhuur):
❑ ja
❑ nee, opgave van gebruik:
Bestaan de belendingen binnen 10 meter uitsluitend uit woningen van steen met harde dekking?
❑ ja
❑ nee, bouwaard en bestemming:
2 Woonhuis
Afwijkende ingangsdatum: | Xxxxxxxx woonhuis: | ||
Herbouwwaarde woonhuis: | euro | ❑ exclusief fundering | ❑ inclusief fundering |
De herbouwwaarde is vastgesteld: ❑ via een taxatierapport (niet ouder dan 3 jaar) Datum rapport:
❑ via de woonhuiswaardemeter
❑ anders, namelijk:
Loopt de verzekering nog ergens anders? | ❑ ja, verzekerd bedrag: | euro |
Premie: | promille | |
Dekking: | ||
Einddatum: | ||
❑ nee | ||
Moet glas worden meeverzekerd? | ❑ ja ❑ nee |
3 Inboedel
Afwijkende ingangsdatum:
De waarde van de inboedel is: euro
Bedraagt de totale waarde aan antiek, kunst, verzamelingen, audiovisuele en ❑ ja ❑ nee computerapparatuur meer dan 10 procent van de verzekerde som?
De waarde van de inboedel is vastgesteld: ❑ via inboedelmeter of inventarisatielijst
❑ via een taxatierapport (niet ouder dan 3 jaar) Datum rapport:
❑ anders, namelijk:
Wilt u een diefstaldekking voor lijfsieraden boven de 6.000 euro meeverzekeren? ❑ ja ❑ nee
Zo ja, waarde boven de 6.000 euro: | euro | |||
Moet glas worden meeverzekerd: | ❑ ja | ❑ nee | ||
Loopt de verzekering nog ergens anders? | ❑ ja, verzekerd bedrag: | euro | ||
Premie: | promille | |||
Dekking: | ||||
Einddatum: | ||||
❑ nee
4 Kostbaarheden
Uitsluitend in combinatie met Inboedelverzekering of Combinatiedekking huiseigenaren.
Te verzekeren voorwerpen (privé-gebruik) Totale waarde
❑ Horloges: euro
❑ Juwelen en overige sieraden: euro
❑ Beeld en geluidsapparatuur: euro
❑ Optische instrumenten, foto-, film- en videoapparatuur: euro
❑ Muziekinstrumenten: euro
❑ Schilderijen: euro
Specificatie van de te verzekeren voorwerpen Datum aankoopnota en/of taxatierapport
1
2
3
4
5
6
Personen
Aanvraag- en wijzigingsformulier
Gewenste contractduur: ❑ 1 jaar ❑ 5 jaar (5 procent premiekorting)
1 Aansprakelijkheid voor particulieren
Afwijkende ingangsdatum:
Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis is gewenst? ❑ 500.000 euro*
❑ 1.250.000 euro
❑ 2.500.000 euro
Moet het jachtrisico worden meeverzekerd? ❑ ja, aantal personen: ❑ nee Wenst u een eigen risico van 150 euro? ❑ ja ❑ nee
* eigen risico 50 euro per gebeurtenis
2 Gezinsongevallen
Gewenste combinatie: ❑ 1 ❑ 2 ❑ 3
V V V
Rubriek A: Ouder 5.000 euro Ouder 5.000 euro Ouder 7.500 euro Kind 2.500 euro Kind 2.500 euro Kind 3.750 euro
Rubriek B: 25.000 euro 50.000 euro 75.000 euro
Wilt u een verhoogde dekking bij blijvende invaliditeit meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee |
Zijn alle meeverzekerde gezinsleden bij vraag 1 op pagina 1 ingevuld? | ❑ ja | ❑ nee |
3 Persoonlijke ongevallen
Afwijkende ingangsdatum:
Verzekerde (als deze iemand anders is dan de verzekeringnemer)
Naam: ❑ man ❑ vrouw
Beroepsklasse: ❑ Klasse 1 (commerciële en administratieve functies)
❑ Klasse 2 (functies waarbij voornamelijk handenarbeid wordt verricht)
❑ Klasse 3 (functies waarbij zware lichamelijke arbeid wordt verricht)
Verzekerde bedragen
❑ Verzekerd bedrag rubriek A: euro
❑ Verzekerd bedrag rubriek B: euro
❑ Verzekerd bedrag rubriek C: euro
Wilt u ‘Rubriek D’ (Geneeskundige kosten) meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee |
Zo ja, verzekerd bedrag: | ❑ 500 euro | ❑ 1.000 euro ❑ 2.500 euro |
Wilt u een afwijkend aantal wachtdagen voor ‘Rubriek C’ (standaard 7 dagen)? | ❑ ja | ❑ nee |
Zo ja, aantal dagen: | ❑ 14 dagen | ❑ 21 dagen |
De uitkering voor ‘Rubriek C’ geldt: | ❑ periodiek | ❑ niet-periodiek |
Wilt u een verhoogde uitkering bij blijvende invaliditeit meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee |
Is een schoonheidsdekking tot 5.000 euro gewenst? | ❑ ja | ❑ nee |
Bent u lichamelijk en geestelijk gezond? | ❑ ja | ❑ nee* |
* Bij ontkennende beantwoording van deze vraag, graag informatie op pagina 15 vermelden.
4 Rechtsbijstand
Afwijkende ingangsdatum: | |||
Gewenste dekking: | |||
Rechtsbijstand voor gezinnen en éénpersoonshuishoudens | |||
Wilt u uitbreiding van de verzekering met het ‘Plus Pakket’? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u een dekking voor alleenwonenden? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u een dekking inclusief het verhuren van wooneenheden? | ❑ ja | ❑ nee | |
Zo ja, aantal wooneenheden: | |||
Rechtsbijstand voor verkeersdeelnemers | |||
Wilt u uitbreiding van de verzekering met het ‘Plus Pakket’? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u een dekking voor alleenwonenden? | ❑ ja | ❑ nee | |
Toeliching rubrieken ongevallen
Xxxxxxx A Uitkering bij overlijden
————————– ——————————————
Rubriek B Uitkering bij blijvende invaliditeit
————————– ——————————————
Rubriek C Daggeld uitkering
————————– ——————————————
Rubriek D Geneeskundige kosten
————————– ——————————————
Verkeer
Aanvraag- en wijzigingsformulier
1 Personenauto, motor/scooter en klassieker/oldtimer
Afwijkende ingangsdatum:
Het motorrijtuig is een: | ❑ personenauto ❑ tweede gezinsauto | ❑ motor/scooter ❑ klassieker/oldtimer ❑ ‘boodschappenauto’ (Shopcar) | |
Merk: | |||
Type: | Kenteken: | ||
Bouwjaar: | Meldcode: | ||
Vermogen (auto): | kW | Gewicht (auto): kilo | |
Koetswerk (auto): | ❑ sedan/hatchback ❑ coupe ❑ pickup ❑ overige, namelijk: | ❑ cabriolet ❑ CUV ❑ MPV ❑ terreinwagen/SUV ❑ station ❑ (mini)van | |
Soort brandstof: | ❑ benzine | ❑ diesel ❑ LPG |
Regelmatige bestuurder (als deze iemand anders is dan de verzekeringnemer)
Naam: | ❑ man | ❑ vrouw | |||||
Voorletter(s): Adres: | Geboortedatum: | ||||||
Postcode en woonplaats: | |||||||
Bent u ambtenaar? | ❑ ja | ❑ nee |
Aanvullende acceptatievoorwaarden | |||
Bent u of is één van de bestuurders in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Xxxx u of is één van de bestuurders in de afgelopen drie jaar in een (rechts)geschil betrokken geweest? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Maakte een (on)voorwaardelijke ontzegging van de rijbevoegdheid deel uit van de eventueel opgelegde straf? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Gebruikt één van de bestuurders medicijnen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Heeft één van de bestuurders schaden in de laatste 4 jaar gehad? | ❑ ja* | ❑ nee | |
Zijn alle bestuurders gezond en zonder lichamelijke en/of geestelijke afwijkingen? | ❑ ja | ❑ nee* | |
Zijn alle bestuurders in het bezit van een wettelijk voorgeschreven geldig rijbewijs? | ❑ ja | ❑ nee* | |
Zo ja, sinds wanneer? | |||
Xxxx u de eigenaar van de auto en staat het kenteken op uw naam? | ❑ ja | ❑ nee* | |
Is het woonadres van aanvrager en bestuurder(s) gelijk? | ❑ ja | ❑ nee* | |
* Graag een toelichting op uw antwoord vermelden op pagina 16. | |||
Gegevens motorrijtuig | |||
Cataloguswaarde inclussief accessoires: euro
Waarde accessoires:* euro Aanschafprijs: euro
Cilinderinhoud (bij motor/scooter): cc
Is de auto voorzien van VBV-goedgekeurde diefstal/inbraakpreventie? ❑ nee ❑ ja, klasse:
* Zoals LPG-installatie, airconditioning, schuifdak enz., voor zover niet af-fabriek geïnstalleerd.
Dekkingsvorm
❑ WA ❑ WA + beperkt casco
❑ WA + volledig casco ❑ WA + volledig casco (3 jaar nieuwwaarderegeling)
Gebruik motorrijtuig
Het aantal kilometers per jaar bedraagt maximaal: ❑ 15.000 ❑ 25.000* ❑ meer dan 25.000*
* Niet mogelijk voor Shopcar
Zie voor kilometrage klassieker/oldtimer ‘Aanvullende vragen klassieker/oldtimer’
De personenauto wordt gebruikt*: ❑ voor vervoer van personeel
❑ als taxi
❑ als lesauto
❑ voor verhuur met chauffeur
❑ voor verhuur zonder chauffeur
Wordt de personenauto, met uitzondering van ❑ ja* ❑ nee vakanties, veelvuldig in het buitenland gebruikt?
* Graag een toelichting op uw antwoord vermelden op pagina 16.
Vrijwillig eigen risico | Personenauto | Motor/scooter |
❑ Ja, ik wil extra eigen risico bij cascoschaden: | ❑ 140 euro ❑ 250 euro ❑ 375 euro ❑ 600 euro ❑ 850 euro | ❑ 70 euro ❑ 185 euro ❑ 300 euro ❑ 410 euro |
Vorige maatschappij |
Hebt u reeds eerder een motorrijtuigverzekering gehad?
❑ nee
❑ ja, maatschappij: Polisnummer:
Heeft u de laatste 3 jaar schaden geclaimd?
1 Bedrag: euro Jaar: ❑ WA ❑ casco Omschrijving:
2 Bedrag: euro Jaar: ❑ WA ❑ casco Omschrijving:
3 Bedrag: euro Jaar: ❑ WA ❑ casco Omschrijving:
Heeft een verzekeraar in verband met een motorrijtuigverzekering een aanvraag van u of van de regelmatige bestuurder(s) afgewezen, een verhoogde premie of een verhoogd eigen risico verlangd?
❑ nee ❑ ja, omdat:
Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd?* jaar
* Als u de door u opgebouwde schadevrije jaren wilt meenemen, dan moet u uw bonus/malus-verklaring van deze maatschappij insturen.
Aanvullende vragen klassieker/oldtimer | ||
De klassieker/oldtimer is een: ❑ motor/scooter | ❑ personenauto | |
Het aantal kilometers per jaar bedraagt maximaal: | ❑ 5.000 | ❑ 7.500 |
Dekkingsvorm (personenauto): casco* | ❑ WA ❑ WA + brand/diefstal | ❑ WA+brand ❑ WA+volledig |
❑ *Ja, ik wil extra eigen risico bij cascoschaden: | ❑ 225 euro (extra 85 euro) ❑ 450 euro (extra 310 euro) | |
Dekkingsvorm (motor/scooter): | ❑ WA ❑ WA + brand/diefstal | ❑ WA + brand |
Welk motorrijtuig heeft u dagelijks tot uw beschikking en bij welke maatschappij bent u hiermee verzekerd?
Merk:
Type: Kenteken:
Maatschappij:
Xxxx u bij een club aangesloten in verband met de klassieker/oldtimer?
❑ nee ❑ ja, namelijk:
Aanvullende dekkingen verkeer | |||||
Wilt u de BM-Beschermer meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee | |||
Wilt u een ongevallen inzittendendekking meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee | |||
Wilt u een uitgebreide ongevallen inzittendendekking? | ❑ ja | ❑ nee | |||
Wilt u meer dan 4 inzittenden (inclusief bestuurder) verzekeren? ❑ ja, totaal aantal: ❑ nee | |||||
❑ Inzittenden pakket 1 A 5.000 euro B 20.000 euro | ❑ Inzittenden pakket 2 A 10.000 euro B 20.000 euro | ❑ Inzittenden pakket 3 A 12.500 euro B 37.500 euro | ❑ Inzittenden pakket 4 A 25.000 euro B 50.000 euro | ||
Wilt u een uitgebreide ongevallen opzittendendekking? ❑ ja ❑ nee
❑ Opzittenden ❑ Opzittenden
pakket 1 pakket 2
A 5.000 euro A 10.000 euro
B 10.000 euro B 20.000 euro
Wilt u een schadeverzekering voor inzittenden? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u een rechtsbijstandverzekering voor motorrijtuigen? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u hulpverlening in het buitenland meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wilt u ‘Pechhulp’ in Nederland meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee |
Toelichting rubrieken in-/opzittendenverzekering
Xxxxxxx A Uitkering bij overlijden
————————– ——————————————
Rubriek B Uitkering bij blijvende invaliditeit
————————– ——————————————
Recreatie
Aanvraag- en wijzigingsformulier
1 Doorlopende reis
Afwijkende ingangsdatum:
Zijn alle meeverzekerde gezinsleden bij vraag 1 op pagina 1 ingevuld? ❑ ja ❑ nee
Kinderen tot 5 jaar zijn, wanneer ingevuld en op de polis vermeld, meeverzekerd conform de verzekerde bedragen van combinatie 1.
Gewenste combinatie:
❑ Combinatie 1* ❑ Combinatie 2 ❑ Combinatie 3
❑✓Bagage ❑✓Bagage ❑✓Bagage
❑✓Bijzondere kosten ❑✓Bijzondere kosten ❑✓Bijzondere kosten
❑✓Ongevallen ❑ Ongevallen ❑ Ongevallen
❑✓Geneeskundige kosten ❑ Geneeskundige kosten ❑ Geneeskundige kosten
❑ Automobilistenhulp ❑ Automobilistenhulp ❑ Automobilistenhulp
❑ Geld en cheques ❑ Geld en cheques ❑ Geld en cheques
❑ Annuleringskosten: ❑ Annuleringskosten: ❑ Annuleringskosten:
❑ 1.250 euro ❑ 1.250 euro ❑ 1.250 euro
❑ 2.500 euro ❑ 2.500 euro ❑ 2.500 euro
❑ 3.750 euro ❑ 3.750 euro ❑ 3.750 euro
❑ 5.000 euro ❑ 5.000 euro ❑ 5.000 euro
❑ 7.500 euro ❑ 7.500 euro
❑ 10.000 euro ❑ 10.000 euro
* Eigen risico bagageschade 50 euro per gebeurtenis. Als automobilistenhulp wordt meeverzekerd, merk, bouwjaar en type motorrijtuig*: | ||
Kenteken: | ||
Wilt u de reisduur verlengen (combinatie 2 of 3) van 90 tot 120 dagen? | ❑ ja | ❑ nee |
Wilt u het dekkingsgebied beperken (combinatie 2 of 3) tot Europa? | ❑ ja | ❑ nee |
* Voor het meeverzekeren van automobilistenhulp moet u in het bezit zijn van een geldig APK-bewijs.
2 Caravan
Afwijkende ingangsdatum: | ||
Welke dekking wilt u verzekeren? | ❑ Standaard | ❑ Uitgebreid |
Wilt u hagelschade meeverzekeren? | ❑ ja | ❑ nee |
Soort caravan: ❑ Stacaravan ❑ Toercaravan ❑ Toercaravan in gebruik als stacaravan Risicoadres (stacaravan):
Merk of fabricaat:
Type: Kenteken:
Bouwjaar: Chassis- of serienummer:
De cataloguswaarde van de caravan met de standaard accessoires is: euro
De nieuwwaarde van de inventaris/inboedel is: euro
De nieuwwaarde van de aanbouw/voortent is:
De totale verzekerde som is: | euro | |||
Gebruik | ||||
Wordt de caravan uitsluitend voor recreatief gebruik gebruikt? | ❑ ja | ❑ nee | ||
Vindt er verhuur van de caravan plaats? | ❑ ja | ❑ nee | ||
Overname no-claim | ||||
Naam maatschappij: | ||||
Polisnummer: |
—————————– +
Ondergetekende verklaart bij de genoemde verzekeringsmaatschappij sinds: schadevrij te hebben gereden. Hij/zij machtigt deze maatschappij de door de verzekeraar gevraagde inlichtingen te verstrekken.
3 Pleziervaartuigen
Afwijkende ingangsdatum: | |||
Soort vaartuig: | ❑ open zeilboot ❑ open/kajuitspeedboot ❑ sloep/vlet ❑ anders, namelijk: | ❑ gesloten zeilboot ❑ gesloten motorboot ❑ open visboot | ❑ catamaran ❑ open motorboot |
Merk (foto bijvoegen): | |||
Type: Zeiloppervlak: m2 Bouwer/importeur:
Bouwjaar: HIN-code:
Registratienummer: Afmetingen: x meter
Gebouwd van: ❑ staal ❑ hout overtrokken met polyester ❑ polyester
❑ rubber ❑ hout ❑ aluminium
❑ anders, namelijk:
Merk motor:
Type motor: Bouwjaar motor:
Soort motor: ❑ aanhangmotor ❑ inbouw
❑ saildrive ❑ hekaandrijving
Aantal cilinders: Vermogen: kW Motornummer:
Soort brandstof: ❑ benzine ❑ diesel ❑ anders, namelijk: Originele motor: ❑ ja ❑ nee, nieuw ❑ nee, gereviseerd
Maximum snelheid: ❑ < 30 km per uur ❑ > 30 km per uur ❑ > 50 km per uur
4 Volgboot
Soort vaartuig: | ❑ open zeilboot ❑ open/kajuitspeedboot ❑ sloep/vlet ❑ anders, namelijk: | ❑ gesloten zeilboot ❑ gesloten motorboot ❑ open visboot | ❑ catamaran ❑ open motorboot |
Merk (foto bijvoegen): |
Type: Zeiloppervlak: m2 Bouwer/importeur:
Bouwjaar: HIN-code:
Registratienummer: Afmetingen: x meter
Gebouwd van: ❑ staal ❑ hout overtrokken met polyester ❑ polyester
❑ rubber ❑ hout ❑ aluminium
❑ anders, namelijk:
Merk motor:
Type motor: Bouwjaar motor:
Soort motor: ❑ aanhangmotor ❑ inbouw
❑ saildrive ❑ hekaandrijving
Aantal cilinders: Vermogen: kW Motornummer:
Maximum snelheid: | ❑ < 30 km per uur | ❑ > 30 km per uur | ❑ > 50 km per uur | |
Kano/surfplank 1 | ||||
Merk: | ||||
Type: | Bouwjaar: | |||
Kano/surfplank 2 | ||||
Merk: | ||||
Type: | Bouwjaar: | |||
Verzekerd bedrag | nieuwwaarde: | dagwaarde: | ||
Pleziervaartuig: | euro | euro | ||
Hoofdmotor: | euro | euro | ||
Volgboot: | euro | euro | ||
Motor volgboot: | euro | euro | ||
Kano/zeilplank 1: | euro | euro | ||
Kano/zeilplank 2: Totaal: | euro —————————– + euro | euro —————————– + euro | ||
Totaalbedrag is | ❑ inclusief BTW ❑ exclusief BTW |
Soort brandstof: ❑ benzine ❑ diesel ❑ anders, namelijk: Originele motor: ❑ ja ❑ nee, nieuw ❑ nee, gereviseerd
Wilt u een extra bedrag* aan inboedel meeverzekeren? ❑ nee ❑ ja, bedrag: | euro | ||
* Standaard is 20 procent van de waarde van het pleziervoertuig aan inboedel meeverzekerd. | |||
Dekking/vaargebied | |||
Xxxxx met het vaartuig deelgenomen aan wedstrijden? | ❑ ja | ❑ nee | |
Wordt het vaartuig uitsluitend voor recreatie gebruikt? Zo nee, ook voor: | ❑ ja | ❑ nee | |
Is de vaste ligplaats Nederland? Zo nee, vaste ligplaats: | ❑ ja | ❑ nee | |
Wordt het vaartuig verhuurd? | ❑ ja | ❑ nee | |
Kiest u met het vaartuig ook zee vanaf het strand? | ❑ ja | ❑ nee | |
Dekkingsvorm: ❑ WA ❑ WA + brand/diefstal | ❑ WA | + casco | |
❑ Ja, ik wil extra eigen risico meeverzekeren: | ❑ 45 euro | ❑ 125 euro | |
❑ 225 euro | ❑ 450 euro | ||
❑ hoger, namelijk: | euro | ||
Wilt u uitbreiding van het standaard vaargebied? ❑ nee
❑ ja, Noordzeedekking (binnen 45 en 60 NB, 10 WL en 15 OL tussen 1april en 1 oktober)
❑ ja, Middellandse zeegebied (gedurende hele jaar)
Elders verzekerd
Was het vaartuig eerder bij een andere maatschappij verzekerd? ❑ ja ❑ nee Zo ja, bij welke maatschappij?
Wanneer en waarom werd de verzekering beëindigd?
Ondergetekende verklaart bij de genoemde verzekeringsmaatschappij sinds: schadevrij te hebben gevaren. Hij/zij machtigt deze maatschappij de door de verzekeraar gevraagde inlichtingen te verstrekken.
Ruimte voor aanvullende informatie