Wat is het adres van uw gronden en/of opstallen waarvoor u een tegemoetkoming planschade claimt?

1. Aanvrager

Naam en voorletters     

Adres                                                                                                                              

Postcode en plaats     

Telefoon                                                                                                                              

E-mail                                                                                                                              

In hoedanigheid van eigenaar/huurder/(erf)pachter (doorhalen wat niet van toepassing is)

Bank en rekeningnr.     

Tenaamstelling    

2. Gegevens eventuele mede-eigenaar

Naam en voorletters     

Adres                                                                                                                              

Postcode en plaats     

Telefoon                                                                                                                              

E-mail                                                                                                                              

3. Gegevens eventuele gemachtigde

Naam en voorletters     

Adres                                                                                                                              

Postcode en plaats     

Telefoon                                                                                                                              

E-mail                                                                                                                              

4. Eigendomssituatie

Wat is het adres van uw gronden en/of opstallen waarvoor u een tegemoetkoming planschade claimt?

Adres

Postcode

Plaats

Wat is de datum waarop u eigenaar bent geworden van de gronden en/of opstallen waarop u een tegemoetkoming planschade claimt?

Datum     

5. Reden aanvraag

Wat is de reden van uw aanvraag voor een tegemoetkoming in planschade? Kruis aan welke grondslag genoemd in artikel 6.1 lid 2 WRO van toepassing is:

o Een bepaling van een bestemmingsplan, beheersverordening of inpassingsplan, niet zijnde een bepaling als bedoeld in artikel 3.3, artikel 3.6, eerste lid, of artikel 3.38, derde of vierde lid Wro;

o Een bepaling van een wijziging krachtens artikel 3.6, eerste lid, onder a Wro, niet zijnde een bepaling als bedoeld in artikel 3.6, tweede lid Wro, of van een uitwerking krachtens artikel 3.6, eerste lid, onder b Wro, of een nadere eis krachtens artikel 3.6, eerste lid, onder d Wro;

o Een besluit omtrent een omgevingsvergunning voor een activiteit als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder b, c of g, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht;

o De aanhouding van een besluit omtrent het verlenen van een omgevingsvergunning ingevolge artikel 3.3, eerste lid, of 3.4 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht;

o Een bepaling van een provinciale verordening als bedoeld in artikel 4.1, derde lid Wro, of van een algemene maatregel van bestuur (AMvB) als bedoeld in artikel 4.3, derde lid Wro, voor zover die bepaling een weigeringsgrond bevat als bedoeld in artikel 2.10, eerste lid, onder c, of 2.11, eerste lid, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht;

o Een bepaling van een exploitatieplan als bedoeld in artikel 6.12, eerste lid Wro, voor zover die bepaling een weigeringsgrond bevat als bedoeld in artikel 2.10, eerste lid, onder c, 2.11, eerste lid, of 2.12, eerste lid, onder b, van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht;

o Een koninklijk besluit als bedoeld in artikel 10.4 Wro.

Vermeld de naam van het betreffende bestemmingsplan, de beheersverordening, het inpassingsplan, het wijzigings- of uitwerkingsplan, de verordening, de AMvB of exploitatieplan:

Naam                        

Of vermeld waar het besluit op van toepassing is (kenmerk besluit, datum, adres):

Besluit                                   

6. Aard en omvang planschade

□	waardevermindering van een onroerende zaak
□	inkomensderving
Hoogte gevraagde tegemoetkoming (geen verplicht veld) €

Waaruit bestaat de planschade? Kruis aan wat van toepassing is:

Motivering hoogte gevraagde tegemoetkoming waardevermindering en/of inkomstenderving:

Is er al schade op een andere manier vergoed? Dit kan zowel financieel zijn als in de vorm van feitelijke maatregelen die zijn getroffen door de initiatiefnemer of door de gemeente.

□	Nee
□	Ja, namelijk

7. Tegemoetkoming

Als u geen vergoeding in geld wenst, op welke wijze wilt u dan de schade tegemoetgekomen zien?

8. Aanleveren bescheiden

Verzoek om bij gestelde waardevermindering van een onroerend goed aan te leveren:

• een kopie eigendomsbewijs of contract economische overdracht

Verzoek om bij gestelde inkomensderving aan te leveren:

• een goede (cijfermatige) onderbouwing van de gestelde inkomensderving

10. Verklaring en ondertekening

Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord en dat u niets heeft verzwegen. De ingevulde gegevens worden voor behandeling doorgegeven aan een onafhankelijk adviseur volgens de Procedureverordening voor advisering tegemoetkoming in planschade gemeente Hardenberg, vastgesteld 2 juni 2009.

Plaats en datum

Handtekening aanvrager

Handtekening eventuele mede-eigenaar

Handtekening eventuele gemachtigde

11. Inleveren van het formulier

Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier op naar: Gemeente Hardenberg

College van Burgemeester en wethouders Xxxxxxx 000, 0000 XX XXXXXXXXXX

Heeft u nog vragen? Kijk op xxx.xxxxxxxxxx.xx of bel 14 0523