NL
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
NL
Fertiliteitscentrum
versie 1
27.05.21
Wensouders: Behandelend arts:
Stempel + handtekening behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Inhoud
1. Algemeen 3
Medisch begeleide voortplanting (MBV) 3
ZIKA 4
COVID 4
2. Gameten afkomstig van een donor 5
Anonieme donor 5
Niet-anonieme donor 5
3. Embryo’s 6
Toestemming 6
Bewaartermijn 6
Bestemming van de overtallige embryo’s 6
4. Invriezen gameten wensouder 8
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 8
Bewaartermijn 8
Bestemming van de gameten 8
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 9
5. Invriezen gameten gekende donor 10
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 10
Identiteit van de gekende donor: 10
Bewaartermijn 10
Bestemming van de gameten 10
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 11
6. Serologische instemmingsverklaring 12
Chlamydia 12
Syfillis 12
Hepatitis B 12
Hepatitis C 12
1. Algemeen
1.1. Medisch begeleide voortplanting (MBV)
De wensouder(s) is/zijn ervan op de hoogte dat de behandeling voor het AZ Xxx Xxxxxxx Gent het onderwerp is van een inspanningsverbintenis en dat het welslagen van de behandeling niet verzekerd kan worden.
Deze overeenkomst vormt de basis voor de medisch begeleide voortplanting en afhankelijk van de gekozen fertiliteitsbehandeling wordt deze aangevuld met andere toestemmingen.
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door AZ Xxx Xxxxxxx Gent over alle
aspecten - medische en andere - van hun onvruchtbaarheid en de behandeling daarvan.
Een recente prijslijst kan opgevraagd worden bij het fertiliteitscentrum of bij de behandelend arts.
In overeenstemming met de wet1 is psychologische begeleiding mogelijk voor en tijdens de behandeling.
Menselijk lichaamsmateriaal (gameten en embryo’s) dat niet meer kan leiden tot een eventuele zwangerschap wordt vernietigd.
Indien tijdens de stimulatie de behandeling stopgezet wordt door de wensouder(s) zonder medische noodzaak, zal/zullen de wensouder(s) de reeds gemaakte kosten moeten vergoeden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat in de doorsnee bevolking een bepaald percentage (in de orde van 3%) van de kinderen geboren wordt met een fysieke of een mentale afwijking en dat het voorkomen van dergelijke afwijkingen niet te controleren valt door de geneeskunde.
De wensouder(s) gaat/gaan ermee akkoord dat hun medische en administratieve gegevens beschikbaar zijn voor de gynaecologen van het fertiliteitscentrum van het AZ Xxx Xxxxxxx Gent die betrokken zijn bij de behandeling. De wensouder(s) geeft/geven eveneens toestemming om die gegevens door te geven aan externe instanties voor de nationale en internationale registratie van behandelingen voor medisch begeleide voortplanting en voor de kwaliteitsopvolging ervan. Het doorgeven van de informatie gebeurt onder gecodeerde vorm, zodat de organisatie die ze ontvangt en analyseert de identiteit van de betrokken wensouder(s) niet kan achterhalen.
De wensouder(s) is/zijn verplicht om elke adresverandering of verandering in de persoonlijke situatie aan het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te melden. Het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx heeft geen onderzoeksverplichting naar de woon- of de verblijfplaats van de wensouder(s). Het niet doorgeven van een adreswijziging ontslaat het AZ Xxx Xxxxxxx Gent automatisch van alle verbintenissen uit deze ondertekende overeenkomst en de aanvullende toestemmingen.
1 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
1.2. ZIKA
Het zikavirus is een flavivirus dat zikakoorts veroorzaakt, een soort koorts die men niet kan behandelen. Het zikavirus wordt op de mens overgedragen door een bepaald soort muggen (Aedes) die overdag prikken. Andere mogelijke manieren van overdracht: van moeder op ongeboren kind tijdens de zwangerschap, via seksueel contact, via bloedtransfusie en via orgaantransplantatie.
Het zikavirus komt voor in Amerika maar ook in mindere mate in Azië, Afrika en Oceanië. Op de website van het Centers for Disease Prevention and Control (CDC) kan u bekijken waar het zikavirus voorkomt. (xxxxx.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx-xxxxxxxxxxx)
Tijdens de recente uitbraak van het zikavirus werd een toegenomen aantal gevallen vastgesteld van microcefalie (te kleine schedel) bij pasgeborenen en van het Guillain-Barré syndroom (neurologische aandoening). Een oorzakelijk verband met een besmetting van het zikavirus werd nog niet bevestigd. Meer info hierover kan u vinden op de website van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG)
Om overdracht van het zikavirus via toepassing van weefsel en cellen (inbegrepen eicellen, zaadcellen en embryo’s) te voorkomen, worden volgende voorzorgsmaatregelen genomen:
• De wensouder(s) die verbleef/verbleven in een risicogebied wordt/worden tot drie weken na het verlaten van het risicogebied uitgesloten voor donatie van gameten. Wanneer er na deze drie weken geen zikagenoom in het bloed kan aangetoond worden met een specifieke test, vervalt deze uitsluiting.
• De wensouder(s) bij wie de diagnose van zikakoorts werd gesteld, wordt/worden tot vier weken na hun herstel uitgesloten voor de donatie van gameten.
• Het is de verantwoordelijkheid van de wensouder(s) om de behandelend fertiliteitsarts op de hoogte te stellen als de wensouder(s) reizen naar en/of terugkeren uit zikagebied.
1.3. COVID
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door de behandeld arts over de verspreiding en evolutie van COVID in onze samenleving en verklaart/verklaren dat de richtlijnen in verband met COVID ook tijdens de fertiliteitsbehandeling kunnen wijzigen.
De wensouder(s) is/zijn zelf vragende partij om het traject medisch begeleide voorplanting tijdens de COVID-uitbraak te starten of verder te zetten.
De wensouder(s) is/zijn op de hoogte dat de risico’s van COVID tijdens de zwangerschap en na de geboorte tot op heden nog niet gekend zijn.
De wensouder(s) verklaart/verklaren de gevraagde voorzorgsmaatregelen ter preventie van COVID te zullen naleven. Wanneer de wensouder(s) de maatregelen niet wenst/wensen te respecteren wordt de behandeling geannuleerd op kosten van de wensouder(s).
De wensouder(s) verklaart/verklaren onmiddellijk contact te zullen opnemen met de behandelend arts en het fertiliteitscentrum indien voor of tijdens de stimulatie de wensouder(s) ziek wordt/worden en/of in contact is/zijn gekomen met een persoon die een bewezen of vermoedelijke COVID-infectie heeft.
2. Gameten afkomstig van een donor
Om tegemoet te komen aan de wettelijk geldende veiligheidsnormen met betrekking tot het opsporen van seksueel overdraagbare aandoeningen, worden systematische screeningtesten uitgevoerd bij de donor. Ondanks alle voorzorgen om het risico te minimaliseren, is virale of bacteriële contaminatie niet volledig uit te sluiten en blijft er een zeer kleine mogelijkheid bestaan dat testen niet sluitend zijn of dat contaminatie is opgetreden.
Ondanks de grondige selectie van donoren bestaat het gevaar dat in het donorsperma of de donoreicellen ongewenste of onbekende erfelijke aandoeningen aanwezig zijn.
Indien de wensouder(s) wilt/willen overgaan tot acceptatie van gameten van een anonieme of gekende donor moet ‘C02 Fertiliteitscontract acceptatie’ vervolledigd worden. De wensouder(s) moet/moeten haar/hun motivatie en sociale status toelichten in het contract. Pas na een positief advies van het AZ Xxx Xxxxxxx Gent kan overgegaan worden tot een behandeling met een donor.
2.1. Anonieme donor
De wensouder(s) verbindt/verbinden er zich toe nooit de identiteit van de donor te zullen opsporen. Bij toevallige kennisneming van de identiteit van de donor verbindt/verbinden zij er zich toe geen rechtsgeding tegen hem/haar te zullen ondernemen, noch op enige andere wijze contact te zullen zoeken.
Aangezien artikel 51, paragraaf 2 uit de wet van 6 juli 2007, stelt dat de handel in menselijke gameten verboden is, kan op een eventuele reservatie van donorgameten geen eigendomsrecht worden uitgeoefend. Deze reservatie wordt doorgegeven na aanvaarding van de huidige aanvraag en is onherroepelijk. De donorgameten kunnen enkel aangewend worden binnen de aanvraag van bovengenoemde wensouder(s). In geval van relatiebreuk of overlijden van één van de partners vervalt elk recht op gebruik hiervan en worden de resterende donorgameten terug opgenomen in de donorbank van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx en ter beschikking gesteld van andere wensouder(s). Een reservatie is mogelijk vanaf twaalf weken zwangerschap.
2.2. Niet-anonieme donor
De donor geeft zijn/haar toestemming voor donatie in ‘C03 donatie’. De wensouder(s) verbindt/ verbinden er zich toe nooit een rechtsgeding tegen de donor te zullen ondernemen.
Extra bij donorsperma: Aangezien artikel 41 uit de wet van 6 juli 2007 stelt dat het ingevroren sperma enkel kan aangewend worden als de wensouder(s) instemming geeft/geven hiervoor, zal voor elke behandeling een nieuw contract ‘C04 Ontdooien MLM’ moeten getekend worden door de wensouder(s).
3. Embryo’s
De beschikbare embryo’s van goede kwaliteit kunnen bewaard worden door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat niet alle embryo’s in dezelfde mate bestand zijn tegen het proces van invriezen en hierdoor beschadigd kunnen worden. Overigens kan het opgeslagen materiaal om de een of andere reden in de loop der jaren wijzigingen ondergaan. De
xxxxxxxxx(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat het AZ Xxx Xxxxxxx Gent noch de garantie kan bieden, noch verantwoordelijk kan worden gesteld voor de kwaliteit van de ingevroren embryo’s en dat er ingeval van wijzigingen in het biologisch materiaal geen terugplaatsing van embryo’s kan plaatsvinden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat wanneer zij beslist/beslissen de ontdooide embryo’s terug te plaatsen het mogelijk is dat dit niet leidt tot een zwangerschap. Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent kan het welslagen van de behandeling niet garanderen.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd dat de overtallige embryo’s, indien wordt gekozen voor invriezing, standaard per twee worden ingevroren. Indien de wensouder(s) wenst/wensen om de embryo’s per één in te vriezen, wordt een extra kost aangerekend per embryo. De keuze van de wensouder(s) wordt nagevraagd in ‘C01 Fertiliteitscontract Algemeen’.
3.1. Toestemming
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de overtallige embryo’s van goede kwaliteit: (kruis één keuzevak aan)
O Wel mogen ingevroren en bewaard worden;
O Niet mogen ingevroren en bewaard worden(*).
(*) Indien de embryo’s niet mogen ingevroren en bewaard worden, worden ze vernietigd.
3.2. Bewaartermijn
De bij wet 2 bepaalde termijn voor de bewaring van embryo’s bedraagt vijf jaar en vangt aan op de dag van invriezen. Na deze wettelijke bewaarperiode, zal de wens zoals aangegeven in 3.3.1. en aangeduid in ‘C1 Fertiliteitscontract Algemeen’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Gent.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat tijdens deze periode van bewaring de embryo’s uitsluitend kunnen dienen om een zwangerschap te proberen induceren bij de wensouder(s).
Bij een paar wordt deze beslissing gezamenlijk genomen.
3.3. Bestemming van de overtallige embryo’s
3.3.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren embryo’s de volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
2 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
3.3.2. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.3.3. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem implantatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is geven de wensouders de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/ verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van de ingevroren embryo’s is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door -conform de wet- het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s) tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
Indien de wensouders het na de ondertekening van de overeenkomst niet eens kunnen worden over de bestemming van de overtallige embryo’s, houdt het AZ Xxx Xxxxxxx Gent rekening met de laatste instructie van de wensouders waarover zij het wel eens waren.
4. Invriezen gameten wensouder
De wensouder is zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten kan leiden buiten de schuld van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. De wensouder aanvaardt dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
4.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
4.2. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt 10 jaar. De wensouder kan onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de minimumtermijn bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn zal de wens zoals aangegeven in punt 4.3.1 en aangeduid in ‘C05 Fertiliteitscontract invriezen gameten wensouder’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. (kruis één keuzevak aan)
O Ik verklaar dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met / / zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x jaar = euro. Deze bewaarkost dekt de kost van de invriesprocedure niet.
O In het kader van oncologisch invriezen worden mijn gameten tien jaar kosteloos bewaard (enkel na akkoord fertiliteitscentrum).
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke
overeenkomst’.
4.3. Bestemming van de gameten
4.3.1. De wensouder verklaart dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren gameten de volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.3.2. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in het geval dat de
xxxxxxxxx definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.3.3. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van overlijden.
Als de wensouder overtallige gameten heeft laten bewaren met het oog op de invulling van een bestaande of latere kinderwens is post mortem inseminatie met overtallige gameten geoorloofd, als dat uitdrukkelijk wordt vermeld in deze overeenkomst. De wensouder geeft in dat geval de volgende bestemming aan de ingevroren gameten: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie bij , ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Indien de periode van de post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder kan deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet3 - het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder uitvoeren.
3 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
5. Invriezen gameten gekende donor
De wensouder(s) is/zijn zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten kan leiden buiten de schuld van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. De wensouder(s) aanvaardt/ aanvaarden dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
5.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
5.2. Identiteit van de gekende donor:
Naam + voornaam:
Geboortedatum:
5.3. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt 10 jaar. De wensouder(s) kan/kunnen onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de minimumtermijn bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn, zal de wens zoals aangegeven in 5.4.1 en aangeduid in ‘C06 Fertiliteitscontract invriezen gameten gekende donor’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx.
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met / / zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x jaar = euro.
Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure.
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke
overeenkomst’.
5.4. Bestemming van de gameten
5.4.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen ingevroren en bewaard worden. Wanneer de bewaartermijn verstreken is, krijgen de ingevroren gameten de volgende bestemming: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.4.2. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een oplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.4.3. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van een bovengenoemde wensouder. Indien de periode van de post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.5. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/ verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet
- het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet4 van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s) tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
4 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
6. Serologische instemmingsverklaring
6.1. Chlamydia
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Chlamydia.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.2. Syfillis
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over
haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Syfillis.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.3. Hepatitis B
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis B-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis B-infectie voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.
6.4. Hepatitis C
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis C-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis C-infectie voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.
Fertility Centre AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxx • “Xxxxxx 000“
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
ENG
Fertility centre
version 1
27.05.2021
Candidate parents: Treating physician:
Stempel behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Fertility Centre AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxx • “Xxxxxx 000“
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Inhoud
1. General 3
Assisted reproductive technology (ART) 3
ZIKA 4
COVID 4
2. Gametes from a donor 5
Anonymous donor 5
Known donor 5
3. Embryos 6
Permission 6
Preservation period 6
Destination of the surplus embryos 6
Amendment of the original consent 7
4. Freezing gametes of candidate parent 8
Type of gametes 8
Preservation period 8
Destination of the frozen gametes 8
Amendment of the original consent 9
5. Freezing gametes of known donor 10
Type of gametes 10
Identity of the known donor: 10
Preservation period 10
Destination of the frozen gametes 10
Amendment of the original consent 11
6. Serological declaration of consent 12
Chlamydia 12
Syphilis 12
Hepatitis B 12
Hepatitis C 12
1. General
1.1. Assisted reproductive technology (ART)
The candidate parent(s) is/are aware that this treatment is an effort commitment by AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx
and that the success of treatment cannot be guaranteed.
This consent forms the basis for the assisted reproduction treatment and depending on the chosen fertility treatment this will be complemented with other consents.
The candidate parent(s) declare(s) to be well informed by AZ Palfijn Gent on all aspects - medical and
other – of their infertility and the treatment.
A recent price list can be requested from the fertility centre or from the doctor treating you.
In accordance with the law psychological counselling is possible before and during the treatment.
Human body material (gametes and embryos) that can no longer lead to a possible pregnancy will be destroyed.
If during the stimulation the treatment is stopped by the candidate parent(s), without medical necessity, the candidate parent(s) will have to reimburse the costs already incurred.
The candidate parent(s) has/have been informed and accept that in the average population a certain percentage (in the order of 3%) of children are born with physical or mental disorders and that the prevention of such abnormalities cannot be controlled by medicine.
The candidate parent(s) agree(s) that her/their medical and administrative data are available to the gynaecologists of the Department of Reproductive Medicine of the AZ Xxx Xxxxxxx Gent involved in the treatment, and also give permission to provide the obtained data to external agencies responsible
for national and international registration. The information is transmitted in coded form, so that the recipient of this information cannot retrieve the identity of the candidate parent(s).
The candidate parent(s) is/are obligated to report any change of address or change in the personal situation to the AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. The AZ Xxx Xxxxxxx Gent has no obligation to search the place of residence of the candidate parent(s). Failure to report the change of address automatically discharges AZ Xxx Xxxxxxx Gent from all obligations arising from this signed consent and the additional consents.
1 6 July 2007 - Law on assisted reproduction and the use of surplus embryos and gametes. BS 17 July 2007
1.2. ZIKA
The zikavirus is a flavivirus that causes zikafever, a kind of fever you can’t treat. The zikavirus is transmitted to humans by a certain type of mosquitoes (Aedes) that sting during the day. Other possible ways of transmission: from mother to unborn child during pregnancy, by sexual contact, by blood transfusion and by organ transplantation. The zikavirus is present in America, but also to a lesser extent, in Asia, Africa and Oceania. On the website of the Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) you can see where xxx xxxx virus occurs. (xxxxx.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx-
information).
During the recent zikavirus outbreak, an increased number of cases of microcephaly (too small skull)
in neonates and of Guillain-Barré syndrome (neurological disorder) were detected. A causal link with an infection of the zikavirus has not yet been confirmed. More information can be found on the website of the Institute of Tropical Medicine (ITM).
In order to prevent transmission of the zikavirus through the application of tissue and cells (including oocytes, sperm cells and embryos), the following precautions must be taken:
• The candidate parent(s) who stayed in a high-risk area is/are excluded from gamete donation for up to three weeks after leaving the high-risk area. If no zika genome can be detected in the blood by a specific test after these three weeks, this exclusion expires.
• The candidate parent(s) diagnosed with zika fever will be excluded from gamete donation up to four weeks after their recovery.
• It is the responsibility of the candidate parent(s) to inform the treating fertility physician if the candidate parent(s) travel to and/or return from zika areas.
1.3. COVID
The candidate parent(s) declare(s) to have been extensively informed by the treating physician about the spread and evolution of COVID in our society and declare(s) that the guidelines related to COVID may also change during fertility treatment.
The candidate parent(s) is/are themselves requesting to start or continue the procedure for medically assisted reproduction during the COVID outbreak.
The candidate parent(s) is/are aware that the risks of COVID during pregnancy and after birth are as yet unknown.
The candidate parent(s) declare(s) that they will comply with the requested precautionary measures to prevent COVID. If the candidate parent(s) do not wish to comply with the measures, the treatment will be cancelled at the expense of the candidate parent(s).
The candidate parent(s) declare(s) to immediately contact the treating doctor and the fertility centre if before or during stimulation the candidate parent(s) falls ill and/or has/have come into contact with a person with proven or suspected COVID infection.
2. Gametes from a donor
Screening tests are systematically carried out, in order to meet the legally applicable safety standards with regard to the detection of sexually transmitted diseases. Despite all precautions taken to minimize the risk, viral or bacterial contamination cannot be excluded completely and there remains a very small possibility that the tests are inconclusive or that contamination has occurred.
Despite the thorough selection of donors, there is a risk that unwanted or unknown genetic disorders may be present in the donor sperm/oocytes.
If the candidate parent(s) wish to accept gametes from an anonymous or known donor, “C02 Fertility contract: Acceptance” must be completed. The candidate parent(s) should explain her/ their motivation and social status in the contract. Only after a positive advice from AZ Xxx Xxxxxxx Gent, can a treatment with a donor be proceeded to.
2.1. Anonymous donor
The candidate parent(s) declare(s) never to take action in order to trace the identity of the donor. In the event of accidental knowledge of the identity of the donor, the candidate parent(s) commit herself/ themselves not to take legal action against him or make contact in any other way.
Article 51, paragraph 2 from the Law of July 6th, 2007 states that the trade in human gametes
is prohibited, no right of ownership can be exercised on any reservation of donor gametes. This reservation will be communicated after acceptance of the current application and is irrevocable. The frozen donor gametes can only be used within the application of the above-mentioned candidate parent(s). In case of breach of relationship or death of one of the partners, the right to use the donor gametes expires and the remaining donor gametes will be incorporated back into the donor bank AZ Xxx Xxxxxxx and made available to other candidate parents. A reservation is possible from twelve weeks of pregnancy.
2.2. Known donor
The donor gives his/her permission in “C03 Fertility contract donation”. The candidate parent(s) declare(s) never to undertake legal action against the donor.
Extra for donor sperm: As article 41 of the law of 6 July 2007 states that the frozen sperm can only be used if the candidate parent(s) give(s) her/their consent, a new contract “C04 Fertility contract thawing human body material” has to be signed by the candidate parent(s) for each treatment.
3. Embryos
Available good quality embryos can be preserved by freezing in order to fulfil an existing or a future desire
for children.
The candidate parent(s) has/have been informed and accept(s) that not all embryos are equally resistant to the freezing process and may be damaged by it. The stored material may, for one reason or another, undergo changes over the years. The candidate parent(s) has/have been informed and accept(s) that the AZ Xxx Xxxxxxx Gent cannot offer any guarantee, nor can it be held responsible for the quality of the frozen embryos. In case of changes in the biological material no replacement of embryo can take place.
The candidate parent(s) has/have been informed and accept(s) that when they decide to replace the thawed embryos, it is possible that this will not lead to a pregnancy. The AZ Xxx Xxxxxxx cannot guarantee the success of the treatment.
The candidate parent(s) is/are informed that the surplus embryos, if freezing is opted for, will be frozen in pairs as a standard procedure. In case the candidate parents wish to freeze the embryos one by one, an extra cost per embryo will be charged. The choice of the candidate parent(s) is requested in “C01 Fertility contract General”.
3.1. Permission
The candidate parent(s) declare(s) that the surplus embryos of good quality: (tick one selection box)
O May be frozen and kept in storage; O May not be frozen and stored(*).
(*) If the embryos cannot be frozen and stored, they will be destroyed.
3.2. Preservation period
The legal term for storing embryos is five years and starts on the day of freezing. After this legal storage period, the wish as stated in 3.1 and indicated in “C01 Fertility Contract General” will be executed by AZ Xxx Xxxxxxx Gent without any notification.
The candidate parent(s) has/have been informed and accept(s) that during this period of preservation the embryos can only be used to try to induce a pregnancy with the above candidate parent(s). In the case of a couple, this decision is taken together.
3.3. Destination of the surplus embryos
3.3.1. The candidate parent(s) declare(s) that when the preservation period has expired, the frozen embryos will get the next destination: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used for
scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
2 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
3.3.2. The candidate parent(s) give(s) the following destination to the surplus embryos in case of separation, divorce or when one of the candidate parents is definitively unable of making decisions, or when the candidate parents have an unsolvable disagreement: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
3.3.3. The candidate parent(s) give(s) the following destination to the surplus embryos in case of death of one of the candidate parents: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction;
O Post-mortem implementation, at the earliest six months after death and at the latest two years after the death of the candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent(s) give(s) the remaining embryos the next destination:
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be
used for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
3.4. Amendment of the original consent
The candidate parent(s) may amend this agreement and/or shorten/extend the term stated until the last instruction has been carried out, unless in the meantime the term for storage of the frozen
embryos has expired. The agreement can be amended by - in accordance with the law - informing the fertility centre in writing or by requesting and completing a new contract. This must be signed by all parties involved. Amendments to this document that are not in accordance with the law of 6 July 2007 are legally invalid.
If the AZ Xxx Xxxxxxx indicates that it does not accept the request of the candidate parent(s) to extend or shorten the preservation period, the AZ Xxx Xxxxxxx will carry out the final instructions of the candidate parent(s) upon expiry of the storage period.
If, after the agreement has been signed, the candidate parents cannot agree on the destination of the surplus embryos, AZ Xxx Xxxxxxx will take into account the last instruction of the candidate parents on which they did agree.
4. Freezing gametes of candidate parent
The candidate parent is aware that the freezing process can lead to a loss of quality through no fault of AZ Xxx Xxxxxxx. The candidate parent accepts that the state of the gametes can be different at the start of the agreement as well as at its end.
4.1. Type of gametes: (tick one selection box)
O Sperm;
O Oocytes.
4.2. Preservation period
Gametes can be preserved by freezing in order to fulfil an existing or a future desire for children. The legal storage period for gametes that are frozen is 10 years. The desired parent can immediately decide to shorten the storage period; the minimum period is two years.
After this storage period, the wish as stated in 4.3.1 and indicated in “C05 Fertility contract freezing gametes candidate parent” will be carried out by the AZ Xxx Xxxxxxx Gent without any notification. (tick one selection box)
O I declare that the gametes may be frozen and kept for a minimum of two years / a maximum of ten years. I agree to keep the gametes until / / being years after the date of freezing of the first sample, at a storage cost of € 81 x years = euro.
This storage cost does not cover the cost of the freezing procedure.
O Within the framework of oncological freezing, my gametes are kept for ten years free of charge. (only after agreement from the fertility centre)
The preservation period may be shortened or extended: See point 4.4 “Amendment of the original consent”.
4.3. Destination of the frozen gametes
4.3.1. The candidate parent declares that the gametes may be frozen and stored. When the storage period has expired, the frozen gametes are to be used for the following purpose: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
4.3.2. The candidate parent gives the following destination to the frozen gametes in the event that the
candidate parent is definitively no longer capable of making decisions: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
4.3.3. The candidate parent gives the following destination to the frozen gametes in the event of death.
If the candidate parent has cryopreserved gametes for the purpose of fulfilling an existing or subsequent wish for a child, post-mortem insemination of these cryopreserved gametes can be used if this is mentioned in this consent. The candidate parent declares that the cryopreserved gametes will get the next destination: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction;
O Post-mortem insemination at , at the earliest six months after death and at the latest two years after the death of the above-mentioned candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent gives the remaining gametes the next destination:
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
4.4. Amendment of the original consent
The candidate parent may amend this agreement and/or shorten/extend the term stated until the last instruction has been carried out, unless in the meantime the term for storage of the frozen gametes has expired. The agreement can be amended by - in accordance with the law1 - informing the fertility center in writing or by requesting and completing a new contract. This must be signed by all parties involved. Amendments to this document that are not in accordance with the law of 6 July 2007 are legally invalid.
If the AZ Xxx Xxxxxxx indicates that it does not accept the request of the candidate parent to extend or shorten the storage period, the AZ Xxx Xxxxxxx will carry out the final instructions of the candidate parent upon expiry of the storage period.
5. Freezing gametes of known donor
The candidate parent(s) is/are aware that the freezing process can lead to a loss of quality through no fault of AZ Xxx Xxxxxxx. The candidate parent(s) accept(s) that the state of the gametes can be different at the start of the agreement as well as at its end.
5.1. Type of gametes: (tick one selection box)
O Sperm;
O Oocytes.
5.2. Identity of the known donor:
Surname + first name:
Date of birth:
5.3. Preservation period
Gametes can be preserved by freezing in order to fulfil an existing or a future desire for children. The legal storage period for gametes that are frozen is 10 years. The desired parent(s) can immediately decide to shorten the storage period; the minimum period is two years.
After this storage period, the wish as stated in 5.4.1 and indicated in “C06 Fertility contract freezing gametes known donor” will be carried out by the AZ Xxx Xxxxxxx Gent without any notification.
The candidate parent(s) declare(s) that the gametes may be frozen and kept for a minimum of two years / a maximum of ten years. Agreed for storage until / / being years after the date of freezing of the first sample, at a storage cost of € 81 x years = euro.
This storage cost does not cover the cost of the freezing procedure
The preservation period may be shortened or extended: See point 5.5 ‘Amendment of the original
consent’.
5.4. Destination of the frozen gametes
5.4.1. The candidate parent(s) declare(s) that the gametes may be frozen and stored. When the storage period has expired, the frozen gametes are to be used for the following purpose: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used for
scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
5.4.2. The candidate parent(s) give(s) the following destination to frozen gametes in case of separation, divorce or when one of the candidate parents is definitively unable of making decisions, or when the candidate parents have an unsolvable disagreement: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
5.4.3. The candidate parent(s) give(s) the following destination to the frozen gametes in case of death of one of the candidate parents: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be used
for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction;
O Post-mortem implementation, at the earliest six months after death and at the latest two years after the death of the candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent(s) give(s) the frozen gametes the next destination: (tick one selection box)
O Donation to scientific research
(Quality control on disposables, staff training, material validation) if the embryos cannot be
used for scientific research, they will be destroyed;
O Destruction.
5.5. Amendment of the original consent
The candidate parent(s) may amend this agreement and/or shorten/extend the term stated until the last instruction has been carried out, unless in the meantime the term for storage of the frozen
gametes has expired. The agreement can be amended by - in accordance with the law - informing the fertility centre in writing or by requesting and completing a new contract. This must be signed by all parties involved. Amendments to this document that are not in accordance with the law of 6 July 2007 are legally invalid.
If the AZ Xxx Xxxxxxx indicates that it does not accept the request of the candidate parent(s) to extend or shorten the preservation period, the AZ Xxx Xxxxxxx will carry out the final instructions of the candidate parent(s) upon expiry of the storage period.
4 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
6. Serological declaration of consent
6.1. Chlamydia
The candidate parent(s) declare(s) that they have been adequately and comprehensibly informed about her/his serological condition with regard to Chlamydia.
The AZ Xxx Xxxxxxx Xxxxx fertility centre has entered into a commitment of best intents and it is clearly
stated that any gametes and surplus embryos will not be frozen.
6.2. Syphilis
The candidate parent(s) declare(s) that they have been adequately and comprehensibly informed about her/his serological condition with regard to Syphilis.
The AZ Xxx Xxxxxxx Xxxxx fertility centre has entered into a commitment of best intents and it is clearly
stated that any gametes and surplus embryos will not be frozen.
6.3. Hepatitis B
The candidate parent(s) declare(s) that they have been adequately and comprehensibly informed about her/his serological condition with regard to Hepatitis B.
The AZ Xxx Xxxxxxx Xxxxx fertility centre has entered into a commitment of best intents and it is clearly
stated that any gametes and surplus embryos will not be frozen.
When using infected sperm cells for in vitro fertilisation, the risk of a Hepatitis B infection for the developing foetus and partner cannot be ruled out.
6.4. Hepatitis C
The candidate parent(s) declare(s) that they have been adequately and comprehensibly informed about her/his serological condition with regard to Hepatitis C.
The AZ Xxx Xxxxxxx Xxxxx fertility centre has entered into a commitment of best intents and it is clearly
stated that any gametes and surplus embryos will not be frozen.
When using infected sperm cells for in vitro fertilisation, the risk of a Hepatitis C infection for the developing foetus and partner cannot be ruled out.