Collectieve hospitalisatieverzekering

Collectieve hospitalisatieverzekering

ten behoeve van de personeelsleden en hun gezinsleden van de Vlaamse Overheid

1. DEFINITIES

1. Collectieve verzekeringsovereenkomst

De verzekeringsovereenkomst wordt gevormd door het onderhavige document, alsook door de eventuele bijlagen.

Deze collectieve verzekeringsovereenkomst is het resultaat van de gunningsprocedure van de raamovereenkomst voor de collectieve hospitalisatieverzekering ten behoeve van de personeelsleden van de Vlaamse overheid en hun naaste verwanten (bestek nr. 2022/HFB/MPMO/89980). Erop gelet dat deze verzekeringsovereenkomst tot stand kwam met de toepassing van de wetgeving overheidsopdrachten, is een bijzondere normenhiërarchie en een bijzonder interpretatieregime van toepassing in zoverre het geldende verzekeringsrecht dit toelaat.

Het bestek van de raamovereenkomst (2022/HFB/MPMO/89980) heeft in de rechtsverhouding tussen de verzekeringnemer-werkgever en de verzekeraar voorrang op de eventuele andere opdrachtdocumenten en de polis. De polis wordt in deze rechtsverhouding conform het bestek geïnterpreteerd. Indien voorgaande interpretatieregel nog steeds onduidelijkheid laat bestaan, prevaleert de voor de verzekeringnemer meest gunstige interpretatie.

Hoewel de verzekerde zich als een begunstigde derde partij verhoudt t.a.v. de rechtsverhouding tussen de verzekeringnemer-werkgever en de verzekeraar, kan hij/zij zich in zijn waarborgrelatie t.a.v. de verzekeraar beroepen op bepalingen uit de opdrachtdocumenten in zoverre die voor hem/haar gunstig zijn. In het kader van een geschil kan de verzekerde zich bijvoorbeeld beroepen op het beschermingsniveau van de bij het bestek gevoegde minimumpolis.

2. Verzekeringnemer

Deze polis onderscheidt twee soorten verzekeringnemers, zijnde de verzekeringnemer- werkgever en de verzekeringnemer-werknemer. De AgO verzekeringnemer-werkgever is een bijzonder geval van een verzekeringnemer-werkgever.

• De verzekeringnemer-werkgever: de rechtspersoon of entiteit die d.m.v. een toetredingscontract is toegetreden tot de raamovereenkomst. Enkel de entiteiten en rechtspersonen waarvoor de aanbestedende overheid optreedt als aankoopcentrale kunnen toetreden. De verzekeringnemer-werkgever verzekert de verzekerden bij de verzekeraar.

• De AgO verzekeringnemer-werkgever: de verzekeringnemer-werkgever waarvan de personeelsadministratie is gecentraliseerd bij het Agentschap Overheidspersoneel (AgO).

Voor deze verzekeringnemer-werkgevers worden een aantal methodieken en bepalingen gelijkgeschakeld met het oog op efficiëntieverhoging en administratieve lastenverlaging.

• De verzekeringnemer-werknemer: van zodra een verzekeringnemer-werkgever is toegetreden tot de raamovereenkomst, ontlenen sommige verzekerden daaraan het recht om andere verwante personen als nevenverzekerde aan te duiden en/of te opteren voor de uitgebreide formule. Ook gepensioneerde werknemers hebben het recht om zichzelf en hun verwanten te verzekeren en/of te opteren voor de uitgebreide formule.

De werknemer die van dit recht gebruik maakt, wordt aangeduid als verzekeringnemer werknemer.

Daar waar het onderscheid relevant is, spreekt deze polis van verzekeringnemer- werkgever en verzekeringnemer-werknemer. In de gevallen dat het onderscheid niet relevant is, worden beide aangeduid d.m.v. de generieke term verzekeringnemer.

3. Verzekeraar

De verzekeringsmaatschappij, waarmee de raamovereenkomst werd gesloten, in deze AXA Belgium. AXA Belgium geeft een mandaat aan INTER PARTNER ASSISTANCE voor het aanvaarden van de risico’s en het beheer van de contracten en de schadegevallen.

4. Verzekerden

De verzekerden zijn de personen die aangesloten zijn bij deze polis en op wie het risico rust.

5. Verpleeginrichting

De instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch- specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in multidisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren.

Inzake het volgen van kuren is er enkel tussenkomst voorzien, in geval van therapeutische behandeling welke uitgevoerd wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien de verzekeraar in het begin van de behandeling hiervoor schriftelijk heeft toegestemd.

Voor tuberculose is de waarborg enkel verworven voor behandeling in een sanatorium.

6. Hospitalisatie – One Day Clinic

Het medisch noodzakelijk verblijf in een verpleeginrichting waarvoor een vergoeding voor verblijf wordt aangerekend. Dit houdt zowel het verblijf in van minstens één nacht, als het concept “one-day-clinic", d.w.z. dat er wordt afgeweken van het criterium van hospitalisatie van minstens één nacht mits één van volgende voorwaarden vervuld of gevallen van toepassing zijn:

• er wordt effectief gebruik gemaakt van de operatiezaal of van de gipskamer of er wordt effectief een hospitaalbed gebruikt met uitsluiting van verblijf in de wachtkamers, de onderzoekkamers en de ruimte voor externe consultatiediensten van het ziekenhuis;

OF

• dat het over prestaties gaat in het kader van maxi-en miniforfaits alsook in het kader van forfaits chirurgisch dagziekenhuis, forfait gipskamer, dagziekenhuisforfait groep 1 tot en met groep 7, forfait chronische pijn 1, 2 of 3 of een manipulatie poortkatheter.

OF

• dat het gaat om het verwijderen van één of meerdere wijsheidstanden in de verpleeginrichting, zowel onder gedeeltelijke als volledige anesthesie.

7. Ambulante zorgen

Medische zorgen verleend zonder dat er hospitalisatie is.

8. Ongeval

Een plotse gebeurtenis die een objectief vast te stellen lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het organisme van het slachtoffer ligt.

9. Ongeval van het privé-leven

Ieder ongeval dat niet als een arbeidsongeval wordt beschouwd.

10. Arbeidsongeval

Een ongeval dat naar toepassing van de Belgische wetgeving op de arbeidsongevallen als arbeidsongeval wordt beschouwd.

11. Ziekte

Een aantasting van de gezondheid die een andere oorzaak heeft dan een ongeval, vastgesteld door een geneesheer wettelijk bevoegd om zijn kunde uit te oefenen hetzij in België, hetzij in het land waar de zieke zich bevindt op het ogenblik van de vaststelling van de ziekte.

12. Wettelijke tussenkomst

Onder wettelijke tussenkomst wordt verstaan:

• voor de kosten gemaakt in België: elke terugbetaling voorzien door de Belgische sociale wetgevingen die van toepassing zijn voor de verzekerden;

• voor de kosten gemaakt in het buitenland: elke terugbetaling voorzien door een met het betrokken land gesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de verzekerden of, bij ontstentenis daarvan, een bedrag gelijk aan de terugbetaling bepaald in de Belgische sociale wetgevingen die van toepassing zijn voor de verzekerden.

Onder Belgische sociale wetgevingen van toepassing voor de werknemers bij ziekte of ongeval wordt verstaan:

• de wetgeving betreffende de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit;

• de wetgeving betreffende de arbeidsongevallen;

• de wetgeving betreffende de beroepsziekten.

13. Prothese

Een apparaat dat geheel of gedeeltelijk een orgaan of een lidmaat vervangt. Ook implantaten worden beschouwd als prothese.

14. Orthopedisch toestel

Een apparaat bestemd om lichamelijke afwijkingen te corrigeren.

15. Geneesmiddel

Ieder product dat uitsluitend in de apotheek wordt verkocht, dat voorgeschreven is door een geneesheer, en dat als dusdanig geregistreerd is door de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft.

16. Vrijstelling

Deel van de terugbetaalbare kosten dat ten laste blijft van de verzekerde en waarvan het bedrag wordt bepaald in punt 7.3.

17. Wachttijd

Periode die begint te lopen vanaf de datum van inwerkingtreding van de verzekering voor de verzekerde.

De duur van de wachttijden is vastgelegd in punt 5.

18. Verzekeringsjaar

De periode begrepen tussen de aanvangsdatum van de toetreding en de datum van de eerste jaarlijkse vervaldag van de toetreding en daarna, elke nieuwe periode van één jaar die daarop volgt.

Het verzekeringsjaar is hetzelfde voor alle verzekerden binnen de toetreding van de betrokken verzekeringnemer-werkgever, ongeacht de datum van inwerkingtreding van hun verzekering.

De AgO verzekeringnemer-werkgevers zullen met het oog op efficiëntieverhoging en verlaging van administratieve lasten zoveel mogelijk gelijktijdig toetreden, waardoor het verzekeringsjaar voor deze verzekeringnemer-werkgevers gelijklopend zal zijn.

19. Schadejaar

Het schadejaar is de periode die aanvangt op de eerste dag van de hospitalisatie, op de eerste dag van terugbetaling van kosten in het kader van een zware ziekte en op de dag van de thuisbevalling. De looptijd van het schadejaar bedraagt 12 maanden. In hoofde van eenzelfde verzekerde kan op ieder gegeven tijdstip echter slechts één schadejaar lopen. Een volgend schadejaar kan ten vroegste beginnen lopen de dag na de dag waarop het voorgaande schadejaar is afgelopen.

20. Vooraf bestaande aandoeningen

Vooraf bestaande aandoeningen zijn ziekten, ongevallen, zwangerschappen of bevallingen die zich hebben voorgedaan voor de aansluitingsdatum van de verzekerde bij deze collectieve verzekeringsovereenkomst.

2. VOORWERP VAN DE OVEREENKOMST – VERZEKERDE RISICO’S

1. Hoofdwaarborg "hospitalisatie"

De prestaties van de verzekeraar bestaan in de terugbetaling van de tijdens de hospitalisatie van de verzekerde, in een verpleeginrichting of gelijkgestelde plaats gemaakte kosten voor een medisch noodzakelijke behandeling ingevolge een ziekte, een arbeidsongeval, een ongeval van het privé-leven, een zwangerschap of een bevalling.

I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn onder meer gewaarborgd:

a) de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één-of tweepersoonskamer. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat bij een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen, in de basispolis enkel de ligdagprijs wordt vergoed. De extra kosten bovenop de ligdagprijs worden niet gewaarborgd;

b) de kosten voor medische prestaties, de erelonen en ereloonsupplementen. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat de toeslagen op de erelonen of de ereloonsupplementen ten gevolge van een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen niet worden gewaarborgd in de basispolis;

c) de kosten voor paramedische prestaties;

d) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medische materiaal en andere medische hulpmiddelen;

e) de chirurgie-en verdovingskosten;

f) de kosten voor het gebruik van de operatie-en de bevallingskamer;

g) de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, brillen, hoorapparaten, medische prothesen en kunstledematen, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren;

h) de kosten voor palliatieve zorgen met inbegrip van de geneesmiddelen;

i) de medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van xxxxxxxxxx;

j) de wiegendoodtest.

k) de kosten voor het huren van allerlei materiaal

II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese-en endoprothesemateriaal;

b) het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal;

c) de kosten voor niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;

d) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

e) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen;

f) de kosten voor:

g) aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis;

h) aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische reden;

i) het medisch urgentieteam (MUG);

j) de verblijfkosten van de donor;

k) de verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste (rooming-in);

l) de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorg;

m) de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden.

n) Voorgeschreven medische behandelingen als: massage, elektrotherapie, mecanotherapie, fysiotherapie, diathermie, radiotherapie, ultrageluiden enz.

Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten van een cataractoperatie met mono-focaal of dubbelzicht implantaat, die niet in een ziekenhuis maar extramuraal worden uitgevoerd in het kabinet van een oogarts die voldoet aan alle wettelijke voorschriften teneinde deze ingrepen uit te voeren.

In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk “pré- en posthospitalisatie” onder punt 3 hierna, eveneens verworven.

2. Thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp

De verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten voor thuisbevalling, poliklinische bevalling, bevalling in een geboortehuis en kraamhulp. Bijgevolg zijn bij thuisbevalling en poliklinische bevalling de waarborgen van het onderstaande punt 3 “pre- en posthospitalisatie", eveneens verworven, met inbegrip van de medische kosten voor de pasgeborene.

Onder kraamhulp dient te worden verstaan de kosten na een bevalling die in rekening gebracht worden door een erkende kraamzorginstelling. Het betreft de door deze instelling gefactureerde kosten voor de zorg die thuis verstrekt wordt door een bevoegde kraamverzorger aan de moeder, de pasgeborene en het gezin.

3. Bijkomende waarborg "pre- en posthospitalisatie"

Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 90 dagen vóór en 180 dagen na de opname (270 dagen indien de verzekerde kiest voor de opname in een twee-of meerpersoonskamer), die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname van de verzekerde of de donor bij een transplantatie ten gunste van de verzekerde:

I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn tijdens deze periode onder meer gewaarborgd:

a) de kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer;

b) de kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer;

c) de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer;

d) de kosten van de medische protheses die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname;

e) de kosten van de kunstledematen;

f) De kosten voor het huren van allerlei materiaal

II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;

b) de homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

c) de kosten van de verbanden en van het medische materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.

Deze kosten worden gevoegd bij de kosten gemaakt tijdens de hospitalisatie, zonder aanleiding te geven tot het toepassen van een nieuwe vrijstelling.

4. Kosten voor ambulante zorgen in geval van "zware ziekten"

In geval van kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, brucellose, alle soorten tyfus en thyphoïde en paratyphoïde aandoeningen, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, amyotrofische lateraal sclerose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie, malaria, ziekte van Pompe, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, mucoviscidose, sarcoïdose, epilepsie, het syndroom van Treacher-Xxxxxxx, klierkoorts, myopathie, niertransplantatie, ziekte van Lyme, ziekte van Hashimoto, idiopathische longfybrose, Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, ziekte van Guillain-Baré, ziekte van Huntington en Poliomyelitis verbindt de verzekeraar er zich toe de werkelijk voor de behandeling gemaakte kosten van ambulante zorgen terug te waarborgen.

I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn onder meer gewaarborgd:

a) de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen;

b) de kosten voor paramedische prestaties;

c) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte;

d) de kosten voor het huren van allerlei materiaal;

e) de geneesmiddelen;

f) de kosten voor pruiken;

g) de kosten voor medische prothesen, kunstledematen en orthopedische apparaten.

II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;

b) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet- medische handel algemeen te verkrijgen is;

c) de homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

d) de persoonlijke vervoerskosten;

e) de kosten voor preventieve borstamputatie bij dragers van de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2;

f) de kosten van preventieve onderzoeken voor de aangeslotenen die in het verleden aan één van de opgenomen zware ziekten hebben gelede

g) alle andere kosten waarmee de verzekeraar vooraf heeft ingestemd.

5. Uitgebreide formule (basispremie + aanvullende premie)

De uitgebreide formule dekt de supplementen en de ereloonsupplementen van de geneesheren in geval de rechthebbende gekozen heeft in een eenpersoonskamer te worden opgenomen zonder dat zijn gezondheidstoestand of de technische noodwendigheden van onderzoek, behandeling of toezicht zulks vergen.

De hoofdverzekerde kan tot 3 maanden na de tijdige aansluiting kiezen om de aanvullende premie te betalen voor hemzelf en/of zijn verzekerde gezinsleden. De keuze van waarborgformule is vrij te kiezen voor alle verzekerde gezinsleden.

De keuze voor de aanvullende premie kan beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan de verzekeraar uiterlijk één maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door de verzekeraar.

De verzekerde die voor de basisformule heeft gekozen kan vanaf de volgende jaarlijkse vervaldag, mits schriftelijk verzoek voor de jaarlijkse vervaldag, overstappen naar de uitgebreide formule. Nochtans zullen de meerwaarborgen van de uitgebreide formule vanaf de eerstvolgende vervaldag niet worden toegestaan:

• gedurende een periode van drie maanden na de vervaldag, behoudens in geval van ongeval of besmettelijke ziekte;

3. AANSLUITING – AANVAARDING RISICO’S

1. Hoofdverzekerden

Alle werknemers van de werkgevers-verzekeringnemers die zijn toegetreden tot de raamovereenkomst zijn hoofdverzekerde. Dat geldt ook voor de werknemers die in het buitenland werken en verblijven en de werknemers van andere entiteiten en rechtspersonen die worden gedetacheerd naar de werkgevers-verzekeringnemers.

In uitzonderlijke gevallen wordt slechts een deel van de werknemers van de verzekeringnemer-werkgever aangesloten. In voorkomend geval waakt de betrokken verzekeringnemer-werkgever erover dat zulks in overeenstemming is met de geldende wetgeving en dat zulks geen ongeoorloofde discriminatie uitmaakt.

De verzekeringnemer werkgever preciseert in het toetredingscontract welk gedeelte van de werknemers niet wordt aangesloten.

De werknemers die zich in de administratieve stand non-activiteit bevinden, zijn in principe geen hoofdverzekerde. Een arbeidsovereenkomst als jobstudent of een beroepsinlevingsovereenkomst openen in principe geen recht tot aansluiting bij deze collectieve hospitalisatieverzekering. De individuele verzekeringnemer-werkgever kan hier echter op gemotiveerde wijze van afwijken in zijn toetredingscontract.

De aansluiting van de hoofdverzekerden vindt automatisch plaats op de datum van indiensttreding doch ten vroegste op de aanvangsdatum van de polis. De mobiliteit tussen de verschillende rechtspersonen en/of entiteiten binnen de Vlaamse overheid wordt aanzien als een nieuwe indiensttreding. De kabinetten worden voor de toepassing van deze bepaling aanzien als afzonderlijke verzekeringnemer-werkgevers.

Ook de statutaire indiensttreding van contractuele werknemers en het opnemen van een contractuele functie door werknemers die eerder statutair waren, wordt aanzien als een indiensttreding.

De aansluiting gebeurt zonder medische formaliteiten.

De vooraf bestaande aandoeningen zijn steeds gewaarborgd.

2. Nevenverzekerden

1. Gezinsleden

Volgende gezinsleden kunnen als nevenverzekerde aangesloten worden op deze collectieve hospitalisatieverzekering:

• de echtgenoot of echtgenote;

• de wettelijk samenwonende levenspartner die geen familiebanden heeft met de hoofdverzekerde;

• de feitelijk samenwonende levenspartner die geen familiebanden heeft met de hoofdverzekerde op voorwaarde dat er d.m.v. een geldig attest van domiciliëring wordt aangetoond dat de hoofdverzekerde en de feitelijk samenwonende levenspartner gedurende een onafgebroken periode van minstens één jaar op hetzelfde adres zijn gedomicilieerd;

• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende levenspartner, die kinderbijslag genieten;

• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende levenspartner die geen kinderbijslag genieten op voorwaarde dat zij niet gehuwd zijn en onder hetzelfde dak wonen als de hoofdverzekerde, of wegens studieredenen elders verblijven;

• de kinderen van gescheiden of van tafel en bed gescheiden ouders die ten laste zijn van het gescheiden of van het van tafel en bed gescheiden gezinslid op voorwaarde dat de hoofdverzekerde verplicht is alimentatiegeld te betalen of in geval van ouderschap;

• de kleinkinderen die ten laste zijn van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, echtgenote of van de samenwonende levenspartner.

De aansluiting van deze personen als nevenverzekerde is niet verplicht en gebeurt op verzoek van de hoofdverzekerde middels het daartoe bestemde formulier.

De dag van recht op aansluiting is:

• de dag van het huwelijk voor de echtgenoot of de echtgenote;

• de dag van de aanvang van de wettelijke samenwoont voor de samenwonende levenspartner;

• de dag waarop de feitelijk samenwonende levenspartner gedurende een onafgebroken periode van één jaar op hetzelfde adres is gedomicilieerd;

• de geboortedag voor een kind.

De dag van het recht op aansluiting valt echter maar ten vroegste op de dag van aansluiting van de hoofdverzekerde.

Bij tijdige aansluiting (aansluiting binnen de drie maand volgend op het recht van aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van recht op aansluiting. Personen die elders hun dekking verliezen zijn tijdig aangesloten voor zover de aansluiting plaats vindt uiterlijk de dag volgend op het verlies van deze dekking.

Bij laattijdige aansluiting (aansluiting na de drie maand volgend op het recht van aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van ontvangst van de aansluitingsaanvraag door de verzekeraar.

Tijdige aansluitingen gebeuren zonder wachttijd of voorbehoud voor bestaande aandoeningen. Voor laattijdige aansluitingen zijn de bepalingen inzake wachttijd zoals vermeld in punt 5 hierna onverminderd van toepassing.

2. Gepensioneerden

Bij de pensionering kan de hoofdverzekerde de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient hij een schriftelijk verzoek te richten aan de verzekeraar, vóór het einde van het trimester volgend op de pensionering. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan de verzekeraar de aanvraag tot verderzetting niet weigeren.

De verzekeraar zal binnen de maand volgend op de datum dat hij door de betrokken verzekeringnemer-werkgever in kennis is gesteld van de pensionering van een werknemer, deze gepensioneerde werknemer schriftelijk in kennis stellen van deze bepalingen inzake verderzetting.

De gepensioneerden die op 31 maart 2023 aangesloten zijn bij de op dat ogenblik door de Vlaamse Gemeenschap afgesloten hospitalisatieverzekering, krijgen de mogelijkheid om zich op eigen kosten bij deze polis aan te sluiten, zonder verdere formaliteiten.

3. Weduwen – weduwnaars – wezen

Bij het overlijden van de hoofdverzekerde of gepensioneerde nevenverzekerde kan de dekking verdergezet worden voor zijn reeds als nevenverzekerde aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient de weduwe, weduwnaar of samenwonende levenspartner, wees (die gerechtigd is op wezentoeslag) een schriftelijk verzoek te richten aan de verzekeraar, binnen de drie maanden volgend op de eerstvolgende vervaldag van de polis. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan de verzekeraar de aanvraag tot verderzetting niet weigeren.

De weduwen, weduwnaars en wezen die op 31 maart 2023 aangesloten zijn bij de op dat ogenblik door de Vlaamse Gemeenschap afgesloten hospitalisatieverzekering, krijgen de mogelijkheid om zich op eigen kosten bij deze polis aan te sluiten, zonder verdere formaliteiten.

4. Werknemers in de administratieve stand “non-activiteit”

De werknemer die zich in de administratieve stand “non-activiteit” bevindt kan de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient hij/zij een schriftelijk verzoek te richten aan de verzekeraar, vóór het einde van het trimester volgend op de datum waarop de non- activiteit ingaat. Wanneer de werknemer opteert de dekking niet als nevenverzekerde verder te zetten wordt de dekking geschorst voor de werknemer en stopgezet voor de nevenverzekerden.

Bij het terug in diensttreden -na de periode van non-activiteit -wordt de verzekering als hoofdverzekerde hervat voor de betrokken werknemer en wordt dit niet gezien als nieuwe indiensttreding.

5. Algemene bepalingen inzake nevenverzekerden

De verzekering van een nevenverzekerde kan slechts beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan de verzekeraar binnen de maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door de verzekeraar.

Latere heraansluiting is niet meer mogelijk, tenzij de reden van beëindiging als oorzaak een aansluiting bij een gelijksoortige verzekering op verplichte basis heeft.

De aansluiting bij deze collectieve polis van de werknemers tewerkgesteld bij een van de mogelijke verzekeringnemer-werkgevers vermeld in punt 1.2.1 van het bestek die reeds een collectieve polis “Gezondheidszorgen" hadden afgesloten samen met hun

gezinsleden vindt plaats op de dag volgend op de beëindiging van de eerdere collectieve polis.

Gebeurt de overstap binnen de drie maand volgend op de eerstvolgende vervaldag van de beëindigde collectieve polis, dan zal de aansluiting beschouwd worden als een tijdige aansluiting en zullen de eventuele wachttijden of uitsluitingen uit de vorige polis kwijtgescholden worden.

Personen die in aanmerking komen voor aansluiting als nevenverzekerde, maar die op de aanvangsdatum aangesloten waren bij een soortgelijke verzekering op collectieve of individuele basis kunnen overstappen bij de eerstvolgende vervaldag van die collectieve of individuele polis.

Gebeurt de aansluiting na de drie maanden volgend op de eerstvolgende vervaldag, dan zal de aansluiting beschouwd worden als een laattijdige aansluiting, met als gevolg de toepassing van de wachttijden. Deze gaan in op de dag van aansluiting bij onderhavige verzekeringsovereenkomst.

De vooraf bestaande aandoeningen zijn steeds gewaarborgd.

3. AANVANG VAN DE OVEREENKOMST – LOOPTIJD

De verzekering treedt in werking op de in de polis vermelde dag, op uitdrukkelijke voorwaarde dat deze door de verzekeringsnemer ondertekend werd teruggestuurd naar de verzekeraar.

De door de verzekeraar opgemaakte polis-of bijvoegselontwerpen kunnen in geen geval beschouwd worden als bewijs van een verzekeringsovereenkomst.

De start-en einddatum van de verzekering zal door de aanbestedende overheid en de verzekeraar gepreciseerd worden voor de sluiting van de raamovereenkomst.

Na deze periode kan de overeenkomst met periodes van 1 jaar worden verlengd overeenkomstig punt 1.3.1. van het bestek van de raamovereenkomst.

4. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERAAR – WACHTTIJDEN

1. Hoofdverzekerden

Er zijn geen wachttijden voor de initiële aansluiting voor de basispolis of de uitgebreide formule.

2. Nevenverzekerden

Er zijn geen wachttijden bij tijdige initiële aansluiting voor de basispolis of de uitgebreide formule.

Bij laattijdige aansluiting geldt een wachttijd van 3 maanden. De wachttijden beginnen, voor iedere verzekerde, op de datum van zijn aansluiting.

De kosten met betrekking tot een hospitalisatie die een aanvang neemt tijdens een wachttijd worden door de verzekeraar niet terugbetaald.

Er is evenwel geen wachttijd voor:

• Ongevallen;

• De volgende acute infectieziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningitiscerebrospinalis, dysenterie, buik-en paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus.

• voor een pasgeborene voor zover één van de ouders op de datum van de geboorte ten minste zes maanden bij deze verzekering is aangesloten;

• indien de verzekerde een attest van verzekering kan voorleggen en op voorwaarde dat er geen onderbreking van verzekering is.

5. KEUZE VAN DE GENEESHEER EN VAN DE VERPLEEGINRICHTING

De verzekerde heeft de vrije keuze van:

• de geneesheren die wettelijk gemachtigd zijn te praktiseren;

• de verpleeginrichtingen;

• de kamer in de verpleeginrichting.

6. BEDRAG VAN DE PRESTATIES

1. Bedrag van de tussenkomst

a) Per prestatie zoals bepaald onder punt 2 ”voorwerp van de overeenkomst – verzekerde risico’s“ waarborgt onderhavige verzekering de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg, zonder enig plafond indien er wettelijke tegemoetkoming is.

b) Voor de kosten waarvoor er geen wettelijke tegemoetkoming wordt verleend geldt:

• een tussenkomst tot € 3.000,00 per persoon en per kalenderjaar voor nieuwe medische technieken en alle andere kosten voorzien onder artikel 2.1.II alsmede

• een tussenkomst tot € 3.000,00 per persoon en per kalenderjaar voor de kosten voorzien onder artikel 2.2, 2.3.II en 2.4.II)

c) De terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste is gewaarborgd tot € 50,00 per nacht.

d) De tussenkomst in de verblijfskosten van een donor is gewaarborgd tot € 2.500,00.

e) De persoonlijke vervoerkosten bij zware ziekten (punt 2.4.II.d) worden gewaarborgd tot een globaal plafond van 330,00 EUR per persoon en per kalenderjaar.

f) Voor hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is de tussenkomst per verzekerde verworven onbeperkt in de tijd.

g) Voor medisch begeleide voortplanting is de waarborg van toepassing tot beloop van

€ 1.000,00 per behandeling, met een maximum van zes behandelingen.

h) De tussenkomst voor en pruik vermeld in artikel 2.4.I.f) is gewaarborgd tot € 1.200,00 per verzekerde.

i) De tussenkomst inzake extramurale oogheelkunde (punt 2.1. laatste alinea) is ongeacht het type lensimplantaat, de tegemoetkoming van het ziekenfonds en de omvang van het bedrag ten laste van de patiënt, gewaarborgd tot € 600,00 per persoon, per ingreep.

2. Kosten die op de tussenkomst in mindering worden gebracht

Op het bedrag van de door onderhavige overeenkomst gedekte kosten worden in mindering gebracht:

• de wettelijke tussenkomst;

• iedere vergoeding in uitvoering van gelijk welke andere verzekering met hetzelfde oogmerk of vanwege gelijk welke kas, fonds, organisme of instelling.

Indien de verzekerde de wettelijke tussenkomst om welke reden ook niet ontvangt of er geen recht op heeft, wordt er nochtans voor de berekening van de gewaarborgde verzekeringsprestaties rekening gehouden met een fictieve tussenkomst gelijk aan de wettelijke tussenkomst zoals bepaald door de Belgische sociale wetgevingen van toepassing voor de medewerkers bij ziekte of ongeval.

Het aldus bekomen bedrag wordt in aanmerking genomen voor de toepassing van de vrijstelling en voor de vaststelling van de tegemoetkoming van de verzekeraar.

3. Vrijstelling

De vrijstelling bedraagt, per verzekerde en per verzekeringsjaar:

- Binnen de basispolis: 85 euro.

- Binnen de uitgebreide polis:

o Bij keuze voor een meerpersoonskamer: 85 euro;

o Bij keuze voor een éénpersoonskamer: 160 euro.

Voor de waarborgen beschreven in punt 2.4 is er geen vrijstelling.

Bij een bevalling wordt er slechts één enkele vrijstelling afgetrokken voor de moeder en het kind/de kinderen.

Bij een ononderbroken hospitalisatie over twee verzekeringsjaren, wordt de vrijstelling slechts éénmaal toegepast voor deze hospitalisatie.

Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk.

8. MODALITEITEN VAN UITBETALING VIA DE SERVICE "MEDI-ASSISTANCE"

Service center

De maatschappij biedt aan de verzekerde bij zijn hospitalisatie een service aan via de Medi-Assistance-kaart.

Deze kaart bevat alle informatie die de verzekerde nodig heeft om contact op te nemen met het service center van de maatschappij dat 24 uur / 24 en 7 dagen / 7 bereikbaar is.

De verzekerde krijgt er alle nuttige informatie over zijn dekkingen, de organisatie van zijn hospitalisatie en de bevestiging van de tenlasteneming van de hospitalisatie door de maatschappij.

Derdebetalerservice

Bovendien biedt de Medi-Assistance-kaart aan de verzekerde ook de service van de derde betaler. Met deze service regelt de maatschappij, in de plaats van de verzekerde, de hospitalisatiefacturen, voor zover ze de verblijfkosten omvatten en de hospitalisatie heeft plaatsgevonden in een ziekenhuis dat deel uitmaakt van het net van ziekenhuizen van Medi-Assistance (cfr. xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx). De maatschappij betaalt het totaalbedrag van de facturen, ongeacht of de gevorderde kosten gedekt zijn door het onderhavige contract. Vervolgens vordert de maatschappij, door de verzending van een brief naar de verzekerde, de terugbetaling van de niet-gedekte kosten, indien deze niet zijn ingehouden bij een tegemoetkomingsafrekening in de kosten pre- en posthospitalisatie. Door gebruik te maken van de service van de derde betaler, verbindt de verzekerde zich ertoe de door het contract niet-gedekte kosten terug te betalen.

In geval van niet-terugbetaling door de verzekerde van deze kosten binnen de termijn vermeld in de invorderingsbrief, zal de service van de derde betaler niet meer verworven zijn aan de verzekerde, noch aan de eventuele leden van zijn gezin.

Bovendien behoudt de maatschappij zich het recht voor om van de verzekerde forfaitaire administratieve kosten te vorderen voor terugvordering van de verschuldigde bedragen, beperkt tot 30 €, in voorkomend geval te verhogen met de invorderingskosten via de deurwaarder. Het forfaitaire maximumbedrag wordt aangepast naargelang de evolutie van het indexcijfer der consumptieprijzen, met referentiewaarde het indexcijfer van 1 januari 2013.

De verzekeraar die tot betaling is gehouden of een betaling heeft verricht, treedt in alle rechten en vorderingen, die de verzekerde op aansprakelijke derden kan hebben. De verzekerde mag bijgevolg geen afstand doen van om het even welk verhaal op derden.

Kosten waarvoor de derdebetalerregeling niet toegepast kan worden:

De verschuldigde bedragen worden binnen de 10 dagen na mededeling aan de verzekeraar van de bewijsstukken, waaronder de afrekeningen der wettelijke of andere terugbetalingen, aan de verzekerde uitbetaald; in geval van toepassing van punt 14 binnen de 20 dagen na de getroffen beslissing.

Documenten en bewijsstukken

De verzekerde heeft de keuze om alle door de maatschappij gevraagde documenten en inlichtingen hetzij elektronisch hetzij op papier te leveren. Indien de verzekerde ervoor kiest om zijn documenten en inlichtingen elektronisch te bezorgen, verbindt hij zich ertoe de originelen ter beschikking van de maatschappij te houden.

De voorgelegde bewijsstukken blijven eigendom van de verzekeraar.

9. UITSLUITINGEN

Zijn van de waarborg uitgesloten de prestaties voortspruitend uit:

a) esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen;

b) ziekten of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld):

• in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van drugs, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen;

• ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overmatig gebruik van geneesmiddelen;

c) sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen;

d) thermale kuren;

e) oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, behalve wanneer het conflict losbarst tijdens het verblijf van de verzekerde;

wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond;

f) een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddingschap of uitdaging;

g) vrijwillige verminking of poging tot zelfdoding;

h) bijstand, de oppas en het onderhoud van de verzekerde.

10. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGNEMER EN VAN DE VERZEKERDEN BIJ SCHADEGEVAL

Wij vestigen de aandacht op het belang van de volgende verbintenissen.

Het zou kunnen dat de maatschappij haar prestaties moet verminderen afhankelijk van de schade die voor haar voortvloeit uit de niet-naleving binnen de vermelde termijnen van de volgende verbintenissen, tenzij deze niet-naleving het gevolg is van overmacht.

Bovendien kan de maatschappij ertoe worden gebracht haar dekkingen te weigeren indien de verzekerde, met bedrieglijk opzet, de onderstaande verbintenissen niet heeft uitgevoerd.

DE AANGIFTE VAN HET SCHADEGEVAL

Alle prestaties waarvoor de aanvraag niet bij de maatschappij zou zijn aangekomen in een termijn van 3 jaar te rekenen vanaf die prestaties, zullen niet meer gedekt zijn door onderhavig contract.

Dekking “Hospitalisatie en One day clinic”

Elke hospitalisatie van de verzekerde, ongeacht de oorzaak, moet uiterlijk binnen een termijn van 30 dagen na de gebeurtenis aan de maatschappij worden aangegeven.

Dekking “Ambulante zorgen -Zware ziekten”

Het aangeven of de diagnose van één van de door de collectieve polis gedekte ziekten, waardoor de verzekerde wordt getroffen, moet uiterlijk binnen een termijn van 30 dagen vanaf de gebeurtenis worden aangegeven.

Bewijs andere tegemoetkomingen

De verzekerde bezorgt aan de maatschappij, zo spoedig mogelijk, ook de bewijzen van tegemoetkoming van andere verzekeringsondernemingen en/of van het ziekenfonds indien hij gedekt zou zijn door een of meerdere verzekeringen die hetzelfde voorwerp hebben en hij al van een tegemoetkoming zou genoten hebben.

DE ANDERE VERBINTENISSEN VAN DE VERZEKERDE

Dekking “Hospitalisatie en One day clinic”

• De verzekerde bezorgt aan de maatschappij zo spoedig mogelijk de inlichtingen en de originele documenten, of bij ontstentenis hiervan de vervangende documenten, die het bestaan en het bedrag van de gedekte kosten bewijzen.

• Hij voegt bij de aangifte elk document, attest en verslag dat de oorzaak van de hospitalisatie kan toelichten.

• De maatschappij moet op elk ogenblik door een door haar aangenomen arts kunnen laten controleren of de gezondheidstoestand van de verzekerde een hospitalisatie vereist.

• De verzekerde onderwerpt zich binnen 30 dagen aan de eventuele medische controles en andere formaliteiten die de maatschappij hem vraagt. Zij kan vragen dat de medische controles in België gebeuren.

Dekking “Zware ziekten -Ambulante zorgen”

De verzekerde voegt bij de aangifte elk document, attest en verslag dat het bestaan van de door de collectieve polis gedekte ziekte kan bewijzen.

11.EINDE VAN DE WAARBORG EN VAN DE PRESTATIES

1. Einde van de waarborg als hoofdverzekerde

De waarborg als hoofdverzekerde eindigt:

• op het einde van het trimester volgend op het eindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/ arbeidsovereenkomst tussen hoofdverzekerde en verzekeringsnemer;

• bij het overlijden van de hoofdverzekerde;

• bij bedrog of poging tot bedrog door de hoofdverzekerde.

2. Einde van de waarborg als nevenverzekerde

De waarborg als nevenverzekerde eindigt:

• bij het vrijwillig beëindigen van de overeenkomst op vraag van de nevenverzekerde via een aangetekend schrijven aan de verzekeraar; De overeenkomst kan beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan de verzekeraar binnen één maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door de verzekeraar;

• op het einde van het trimester volgend op het verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen hoofdverzekerde en verzekeringsnemer, behoudens in geval van overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij pensionering;

• bij overlijden van de nevenverzekerde;

• bij bedrog of poging tot bedrog door de hoofdverzekerde of de nevenverzekerde;

• bij premiewanbetaling;

• bij verlies van hoedanigheid als nevenverzekerde.

3. Kosten die buiten de looptijd van de overeenkomst worden terugbetaald

De hospitalisatie-en posthospitalisatiekosten die tijdens de overeenkomst worden gedaan worden terugbetaald, gedurende maximum 180 dagen:

• na de beëindiging of verbreking van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst, voor een op dat ogenblik gehospitaliseerde verzekerde;

• na het overlijden van de verzekerde hoofdverzekerde, voor een op dat ogenblik gehospitaliseerde nevenverzekerde.

4. Terugbetaling van de premie

Bij een vroegtijdig einde van de waarborg, wordt het resterende gedeelte van de premie terugbetaald.

5. Persoonlijke verderzetting

Wanneer de verzekerde de dekking van deze polis niet langer geniet, kan hij, indien hij minstens twee jaar bij een hospitalisatiepolis aangesloten was, de dekking persoonlijk in stand houden. Deze instandhouding kan zonder medische formaliteiten en zonder wachttijden verwezenlijkt worden volgens de voorwaarden die door de verzekeraar worden voorgesteld in het kader van haar contract persoonlijke verderzetting. Deze regeling is van toepassing voor zover de aanvraag om behoud van dekking ten laatste drie maanden na de stopzetting van de functie wordt ingediend en er geen onderbreking van dekking is.

In geval deze polis zou worden opgezegd, maar dan wel voor zover zij niet wordt overgedragen naar een andere verzekeraar, zal de dekking eveneens kunnen worden behouden, indien de aanvraag daartoe binnen één maand na de opzegging wordt ingediend.

12.TERRITORIALE BEGRENZING EN TERRORISME

a) De overeenkomst geldt in de gehele wereld.

b) De verzekeringsovereenkomst waarborgt eveneens de schade veroorzaakt door een daad van terrorisme, zoals gedefinieerd en geregeld door de Wet van 1 april 2007 (BS 15 mei 2007).

AXA Belgium neemt deel aan de Terrorism Reinsurance and Insurance Pool (TRIP), die opgericht werd conform de hierboven vermelde wet. Bijgevolg, wanneer een schadegeval veroorzaakt wordt door een gebeurtenis die als terrorisme erkend wordt en enkel voor het aandeel van AXA Belgium in de medeverzekering, komt de maatschappij haar contractuele verbintenissen na conform de bepalingen van deze wet, met name wat betreft het bedrag en betalingstermijn van de uitkeringen.

13.PREMIES

De netto jaarpremie bedraagt:

• Jaarpremie verzekerde “aanspraak beperkt” ten laste van verzekeringnemer- werkgever: 21,60 euro

• Xxxxxxxxxx hoofdverzekerde basispolis ten laste van verzekeringnemer-werkgever 43,20 euro

• Jaarpremie nevenverzekerde basispolis ten laste van verzekeringnemer-werkgever 43,20 euro

• Jaarpremie nevenverzekerde basispolis ten laste van verzekeringnemer-werknemer 43,20 euro

• Bijkomende jaarpremie uitgebreide formule ten laste van verzekeringnemer- werkgever: 197,76 euro (=240,96 € - Basis formule 43,20 €)

• Bijkomende jaarpremie uitgebreide formule ten laste van verzekeringnemer- werknemer: 197,76 euro (=240,96 € - Basis formule 43,20 €)

Wat de verzekeringnemer-werkgevers betreft die ressorteren onder het toepassingsgebied van het sectorcomité XVIII, zullen alle werknemers verzekerd worden overeenkomstig de basispolis hoofdverzekerde. Het regime “aanspraak beperkt” is dus enkel mogelijk voor eventuele verzekeringnemer-werkgevers die niet ressorteren onder sectorcomité XVIII en krijgt om die reden een lage indicatieve hoeveelheid in de inventaris.

Wat de hoofdverzekerden betreft zijn de jaarpremies gelijk, ongeacht de leeftijd of het risicoprofiel van de hoofdverzekerde.

Wat de nevenverzekerden betreft, worden de jaarpremies als volgt versleuteld op basis van de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde:

• voor de kinderen/kleinkinderen jonger dan 25 jaar: één derde van de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;

• voor de volwassenen tot de leeftijd van 65 jaar, met inbegrip van de kinderen vanaf 25 jaar: de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;

• voor de volwassenen vanaf 65 tot 70 jaar: driemaal de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;

• voor de volwassenen boven de 70 jaar: viermaal de jaarpremie voor een nevenverzekerde.

De premies dienen, afhankelijk van het statuut van de verzekeringnemer, verhoogd te worden met de RIZIV-bijdrage en de eventueel verschuldigde verzekeringstaks.

De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werkgever zijn per maand vooraf betaalbaar. Wat de betalingen door de verzekeringnemer-werkgever betreft, is de betalingsregeling uit het bestek van de raamovereenkomst van toepassing.

De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werknemer zijn jaarlijks of trimestrieel vooraf betaalbaar en worden door de verzekeraar geïnd via domiciliëring of overschrijving bij de verzekeringnemer-werknemer. De verzekeringnemer-werknemers zijn rechtstreeks en exclusief verantwoordelijk voor de betaling van de premies die hun ten laste zijn. De aanbestedende overheid of de verzekeringnemer-werkgever is bijgevolg niet aansprakelijk noch voor de hoofdsom, noch voor eventuele intresten. In geval van niet betaling van de door een verzekeringnemer-werknemer verschuldigde premie, kan deze niet verhaald worden op de betrokken verzekeringnemer-werkgever.

Voor de verzekerden die aansluiten in de eerste helft van de maand (1ste tot en met 15de dag) wordt premie aangerekend voor de volledige maand. Voor de personen die aansluiten in de tweede helft van de maand (16de tot en met laatste dag van de maand) wordt geen premie aangerekend voor deze maand.

Voor de personen die uittreden in de eerste helft van de maand wordt geen premie aangerekend voor de betrokken maand. Voor personen die uittreden in de tweede helft van de maand wordt de premie aangerekend voor de volledige maand.

De premies zijn betaalbaar op de zetel van de verzekeraar of haar lasthebber. De verzekeringsnemer is gehouden samen met de premies alle bestaande of toekomstige taksen en parafiscale lasten te betalen.

De verzekeringsnemer-werknemer wordt door een premieafrekening van de verzekeraar verwittigd van het te betalen premiebedrag.

Bij niet-betaling uiterlijk vijftien dagen te rekenen vanaf de dag volgend op de afgifte ter post van een aangetekende brief, waarin de verzekeringsnemer-werknemer herinnerd wordt aan de vervaldag van de premie en aan de gevolgen van niet-betaling binnen de gestelde termijn, is de waarborg van rechtswege geschorst bij het verstrijken van voormelde termijn voor alle kosten gemaakt vanaf de datum van de schorsing. De waarborg wordt slechts opnieuw van kracht daags na de volledige betaling aan de verzekeraar van alle achterstallige premies, desgevallend vermeerderd met de intresten.

De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werkgever kunnen herzien worden overeenkomstig punt 2.5.8.4 van het bestek. De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werknemer worden herzien overeenkomstig de consumptieprijzenindex 12.5.3 “Verzekering in verband met de gezondheid” of een specifieke medische index die passend is en een wettelijke grondslag heeft of goedgekeurd is door een overheidsinstantie die toeziet op de activiteiten van de verzekeringsondernemingen.

14.GESCHILLEN

1. Geschillen

Ieder geschil met betrekking tot de uitvoering van onderhavige collectieve hospitalisatieverzekering dat niet door onderling akkoord kan bijgelegd worden, kan ingesteld worden bij een Nederlandstalige Belgische rechtbank.

2. Geschillen van medische aard

Met het akkoord van de verzekerde en de verzekeraar kan ieder geschil van medische aard dat niet tussen de geneesheer van de verzekerde en de geneesheer van de verzekeraar is bijgelegd, ter definitieve beslechting voorgelegd worden aan een derde geneesheer door de twee eerste geneesheren bij onderling akkoord aangesteld.

Bij gebrek aan deze aanstelling zal de geneesheer-scheidsrechter op verzoek van de meest gerede partij door de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg van de plaats van de maatschappelijke zetel van de verzekeraar worden aangeduid.

Het ereloon van deze geneesheer-scheidsrechter wordt voor de helft gedragen door de verzekerde en voor de helft door de verzekeraar.

15.Doctors Online by AXA

Platform voor onlineconsultatie met een dokter of een psycholoog Dankzij Doctors Online by AXA kunnen de aangeslotenen:

• een onlineconsultatie inplannen 24/24u, 7/7d, binnen de 30 minuten of op een tijdstip naar keuze

• gratis een dokter of een psycholoog (maximum 3 raadplegingen) raadplegen in het Nederlands, Frans of Engels

• gebruikmaken van een onlineconsultatie via de camera van hun pc, tablet of smartphone

16.SymptomZoom by AXA

Platform voor online evaluatie van symptomen

Dankzij SymptomZoom by AXA kunnen uw medewerkers:

− hun symptomen of die van hun verzekerde familieleden evalueren, 24/7 zowel in het Nederlands, Frans als Engels

− op basis van korte vragen een rapport verkrijgen met suggesties van mogelijke diagnoses, dat gedownload en gedeeld kan worden met een dokter

− nadien een online videoconsultatie aanvragen bij een dokter of een psycholoog via Doctors Online by AXA, op een tijdstip naar keuze

17.Het beheer door INTERPARTNER ASSISTANCE

De maatschappij heeft het beheer van deze collectieve verzekeringspolis “Gezondheidszorgen” toevertrouwd aan INTER PARTNER ASSISTANCE die optreedt als onderaannemer van AXA Belgium. Een overeenkomst inzake delegatie van het beheer regelt de taken die de beheerder uitvoert voor rekening van de maatschappij.

18.VARIA

Elk probleem in verband met het contract kan door de verzekeringnemer of de verzekerde aan de maatschappij worden voorgelegd via zijn gewone tussenpersonen. Aanvragen terzake kunnen ook gericht worden aan de dienst Quality van de maatschappij (op de maatschappelijke zetel van de onderneming, e-mail: xxxxxxx.xxxxxxxx@xx-xxxxxxxxxx.xxx, tel.: 02/000 00 00, fax: 02/000 00 00).

Als de verzekeringnemer of de verzekerde geen adequate oplossing heeft verkregen, dan kan hij zich wenden tot de Ombudsdienst Verzekeringen (de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, fax: 02/000 00 00) als gekwalificeerde entiteit.

De aanvraag tot tussenkomst van één van deze diensten doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de betrokken persoon om een rechtsvordering in te stellen.

00.XX TOEPASSELIJKE WET

Het contract is aan de Belgische wet onderworpen en wordt momenteel beheerst door de wet van 4 april 2014 bettreffende de verzekeringen.

20.BESCHERMING VAN DE PERSOONSGEGEVENS

De betrokken personen zijn de verzekerden waarvan de maatschappij de persoonsgegevens heeft geregistreerd in het kader van de uitvoering van dit contract.

De werkgever deelt aan de verzekerde, vanaf zijn aansluiting aan dit verzekeringscontract, alle informatie mee die vastgelegd is door de reglementering met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens (Verordening Gegevensbescherming).

De verzekerde informeert het/de verzekerd(e) gezinslid/leden dat zijn/hun persoonsgegevens het voorwerp uitmaken van een verwerking (Verordening Gegevensbescherming).

Verantwoordelijken voor de verwerking

Voor alle dekkingen met uitzondering van de dekking bijstand

AXA Belgium nv, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, ingeschreven bij de Kruispuntbank van Ondernemingen onder het nummer 0404.483.367 (hierna ‘de maatschappij’ genoemd).

Voor de dekking bijstand (dekking bijstand is niet voorzien in deze polis)

Inter Partner Assistance nv, werkzaam onder de handelsnaam AXA Partners Belgium, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, ingeschreven bij de Kruispuntbank van Ondernemingen onder het nummer 0415.591.055.

Hierna samen: ‘de verzekeraars’ genoemd.

Functionaris voor de gegevensbescherming van de verantwoordelijken voor de verwerking

Voor alle dekkingen met uitzondering van de dekking bijstand

De functionaris voor de gegevensbescherming van de maatschappij kan gecontacteerd worden op het volgende adres:

per post: AXA Belgium -Data Protection Officer (TR1/884) Xxxxxxxxxx 0 0000 Xxxxxxx via e-mail: xxxxxxx@xxx.xx

Voor de dekking bijstand (dekking bijstand is niet voorzien in deze polis)

De functionaris voor de gegevensbescherming van Inter Partner Assistance kan gecontacteerd worden op het volgende adres:

per post: AXA Partners Belgium -Data Protection Officer Xxxxxxxxxx 0 0000 Xxxxxxx via e-mail : XXX.xxx@xxx-xxxxxxxxxx.xxx

Verwerker

De maatschappij heeft het beheer van dit contract toevertrouwd aan Inter Partner Assistance nv, met zetel te Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, ingeschreven bij de Kruispuntbank van Ondernemingen onder het nummer 0415.591.055 die optreedt als verwerker van de maatschappij.

Functionaris voor de gegevensbescherming van de verwerker

De functionaris voor de gegevensbescherming van Inter Partner Assistance kan gecontacteerd worden op het volgende adres:

per post: AXA Partners Belgium– Data Protection Officer Xxxxxxxxxx 0 0000 Xxxxxxx via e-mail : XXX.xxx@xxx-xxxxxxxxxx.xxx

Doeleinden van de gegevensverwerking en bestemmelingen van de gegevens

De persoonsgegevens die door de betrokkene zelf worden meegedeeld of die op legitieme wijze door de verzekeraars worden ontvangen van ondernemingen van de groep AXA, van ondernemingen die in relatie staan met deze ondernemingen, van de werkgever van de betrokkene of van derden, mogen door de verzekeraars verwerkt worden voor de volgende doeleinden:

• het beheer van het personenbestand:

o Dit zijn verwerkingen die uitgevoerd worden om de databases – in het bijzonder de identificatiegegevens – met betrekking tot alle natuurlijke en rechtspersonen die in relatie staan met de verzekeraars, samen te stellen en up-to-date te houden.

o Deze databases worden up-to-date gehouden en aangevuld op basis van informatie die de betrokkene verstrekt aan de verzekeraars, of informatie van betrouwbare externe gegevensbronnen.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst en voor de naleving van een wettelijke verplichting.

• het beheer van de verzekeringsovereenkomst:

o Dit betreft de verwerking die wordt uitgevoerd met het oog op de – al dan niet geautomatiseerde – aanvaarding of weigering van risico’s vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst of bij latere herwerkingen ervan; op de opmaak, bijwerking en beëindiging van de verzekeringsovereenkomst; op de – al dan niet geautomatiseerde – inning van de onbetaalde premies; op het beheer van de schadegevallen en de regeling van de verzekeringsprestaties.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst en voor de naleving van een wettelijke verplichting.

• de dienstverlening aan de klanten:

o Dit betreft verwerkingen die worden uitgevoerd in het kader van de digitale diensten die, bijkomend aan de verzekeringsovereenkomst, worden verleend aan de klanten (bijvoorbeeld de aanbieding van tools en diensten om het beheer van de verzekeringspolis te vereenvoudigen, om de documenten met betrekking tot de polis te raadplegen, of om de formaliteiten voor de betrokkene te vereenvoudigen in geval van een schadeclaim).

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst en/of van deze bijkomende digitale diensten.

• de opsporing, preventie en bestrijding van fraude:

o Dit betreft verwerkingen die worden uitgevoerd om – al dan niet op geautomatiseerde wijze – verzekeringsfraude op te sporen, te voorkomen en te bestrijden.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de behartiging van gerechtvaardigde belangen van de verzekeraars die bestaan uit de vrijwaring van het technische en financiële evenwicht van het product, de tak of de verzekeringsmaatschappij zelf.

• de bestrijding van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme:

o Dit betreft verwerkingen die worden uitgevoerd om – al dan niet op geautomatiseerde wijze – het witwassen van geld en de financiering van terrorisme op te sporen, te voorkomen en te bestrijden.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de uitvoering van een wettelijke verplichting die de verzekeraars moeten naleven.

• de uitvoering van tests

o Dit omvat verwerkingen om nieuwe en bijgewerkte toepassingen te ontwikkelen en de correcte werking ervan te verzekeren.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de rechtmatige belangen die de verzekeraars nastreven om toepassingen te ontwikkelen om zijn activiteiten uit te voeren of diensten te verlenen aan zijn klanten.

• de bewaking van de portefeuille:

o Dit betreft verwerkingen die uitgevoerd worden om – al dan niet op geautomatiseerde wijze – het technische en financiële evenwicht van de verzekeringsportefeuilles te controleren en in voorkomend geval te herstellen.

o Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de behartiging van gerechtvaardigde belangen van de verzekeraars die bestaan uit de vrijwaring of het herstel van het technische en financiële evenwicht van het product, de tak of de verzekeringsmaatschappij zelf.

• het risicobeheer en -toezicht:

o Dit omvat verwerkingen door de verzekeraars of een derde om het risicobeheer en - toezicht te verzekeren voor de organisatie van de verzekeraars, inclusief inspecties, klachtenbeheer en interne en externe audit.

o Deze verwerkingen zijn vereist om een wettelijke verplichting na te komen waaraan de verzekeraars onderworpen is, of zijn noodzakelijk voor de rechtmatige belangen van de verzekeraars om passende beveiligingsmaatregelen te verzekeren voor het beheer van zijn activiteiten.

In de mate dat de mededeling van persoonsgegevens noodzakelijk is voor de hiervoor opgesomde doeleinden, mogen de persoonsgegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen van de AXA Groep en aan ondernemingen en/of personen die ermee in verbinding staan (advocaten, experts, adviserende artsen, herverzekeraars, medeverzekeraars, verzekeringstussenpersonen, dienstverleners, andere verzekeringsmaatschappijen, externe auditors, vertegenwoordigers, follow-up bureaus voor tarifering, schaderegelingsbureaus, vzw TRIP, Datassur en andere sectororganisaties) om verwerkt te worden in overeenstemming met deze doelstellingen.

Deze gegevens mogen ook meegedeeld worden aan de controle-instanties, aan de bevoegde overheidsdiensten en aan elk ander overheids-of privéorganisme waarmee de verzekeraars persoonsgegevens kunnen uitwisselen in overeenstemming met de toepasselijke wetgeving.

Als de betrokkene ook klant is van andere entiteiten binnen de Groep AXA, mogen deze persoonsgegevens door de verzekeraars verwerkt worden in gezamenlijke bestanden met het oog op het beheer van het personenbestand, en meer bepaald het beheer en de update van de identificatiegegevens.

De betrokkene kan van de verzekeraars bijzondere clausules ontvangen tijdens de uitvoering van de polis, bijvoorbeeld een clausule die van toepassing is op de afhandeling van een schadeclaim. Dergelijke bijzondere clausules zullen geen invloed hebben op de geldigheid van deze clausule en de toepasbaarheid ervan voor de hiervoor vermelde doeleinden.

Gegevensbewaring

De verzekeraars bewaren de persoonsgegevens die verzameld worden met betrekking tot de verzekeringsovereenkomst tijdens de hele duur van de contractuele relatie of van het beheer van de schadedossiers, met bijwerking ervan telkens de omstandigheden dit vereisen, dit verlengd met de wettelijke bewaartermijn of met de verjaringstermijn om het hoofd te kunnen bieden aan een vordering of eventueel verhaal, ingesteld na het einde van de contractuele relatie of na de afsluiting van het schadedossier.

De verzekeraars bewaren de persoonsgegevens met betrekking tot geweigerde offertes of offertes waaraan zij geen gevolg hebben gegeven tot vijf jaar na de uitgifte van de offerte of de weigering om een contract af te sluiten.

Noodzaak om persoonsgegevens mee te delen

De verzekeraars vragen persoonsgegevens over de betrokkene om de verzekeringspolis af te sluiten en uit te voeren. De niet-mededeling van deze gegevens kan de afsluiting of de goede uitvoering van de verzekeringsovereenkomst onmogelijk maken.

Vertrouwelijkheid

De verzekeraars hebben alle vereiste maatregelen getroffen om de vertrouwelijkheid van de persoonsgegevens te vrijwaren en om zich te wapenen tegen niet-gemachtigde toegang, misbruik, wijziging of wissing van deze gegevens.

De verzekeraars volgen hiertoe de standaarden inzake veiligheid en continuïteit van de dienstverlening en evalueert regelmatig het veiligheidsniveau van zijn processen, systemen en toepassingen, alsook dat van hun partners.

Rechten van de betrokkene

De betrokkene heeft het recht:

• om van de verzekeraars de bevestiging te krijgen of de hem betreffende persoonsgegevens verwerkt of niet verwerkt worden, en om deze gegevens indien ze verwerkt worden -te raadplegen;

• om zijn persoonsgegevens die onjuist of onvolledig zijn, te laten rechtzetten en in voorkomend geval te laten aanvullen;

• om zijn persoonsgegevens in bepaalde omstandigheden te laten wissen;

• om de verwerking van zijn persoonsgegevens in bepaalde omstandigheden te laten beperken;

• om zich, om redenen die verband houden met zijn specifieke situatie, te verzetten tegen een verwerking van de persoonsgegevens op basis van de gerechtvaardigde belangen van de verzekeraars. De verantwoordelijken voor de verwerking verwerken dan de persoonsgegevens niet langer, tenzij zij aantonen dat er rechtmatige en dwingende redenen voor de verwerking zijn die zwaarder wegen dan de belangen, rechten en vrijheden van de betrokkene;

• om zich te verzetten tegen de verwerking van zijn persoonsgegevens met het oog op direct marketing, met inbegrip van de profilering die wordt verricht met het oog op direct marketing;

• om bezwaar te maken tegen een beslissing die uitsluitend gebaseerd is op een geautomatiseerde verwerking, met inbegrip van profilering, waaraan voor hem rechtsgevolgen zijn verbonden of die hem aanmerkelijk treft; als deze geautomatiseerde verwerking echter noodzakelijk is voor de afsluiting of de uitvoering van een contract, heeft de persoon het recht op een menselijke tussenkomst van de verzekeraars, om zijn standpunt te uiten en om de beslissing van de verzekeraars te betwisten;

• om zijn persoonsgegevens die hij aan de verzekeraars heeft meegedeeld, te ontvangen in een gestructureerd, gangbaar en machineleesbaar formaat; om deze gegevens door te zenden aan een andere verwerkingsverantwoordelijke, als (i) de verwerking van zijn persoonsgegevens gebaseerd is op zijn toestemming of noodzakelijk is voor de uitvoering van een contract en (ii) de verwerking gebeurt aan de hand van geautomatiseerde processen; en te verkrijgen dat zijn persoonsgegevens rechtstreeks van de ene naar de andere verwerkingsverantwoordelijke worden doorgezonden, als dat technisch haalbaar is;

• om zijn toestemming te allen tijde in te trekken, zonder afbreuk te doen aan de verwerkingen die rechtmatig gebeurden vóór de intrekking ervan, als de verwerking van zijn persoonsgegevens gebaseerd is op zijn toestemming;

Wijzigingen aan deze privacyclausule

De verwerking van persoonsgegevens kan evolueren als gevolg van verschillende factoren, bv. veranderingen in de regelgeving, technische ontwikkelingen en veranderingen op het vlak van de doeleinden van de verwerking. De verzekeraars zullen regelmatig herziene versies van de privacyclausule publiceren op hun websites. In geval van significante wijzigingen zullen de verzekeraars redelijke inspanningen leveren om te verzekeren dat de betrokkenen op deze wijzigingen worden gewezen.

Contact opnemen met AXA Belgium

Als de betrokkene klant is bij de maatschappij, kan hij zijn Klantenzone op XXX.xx raadplegen en daar zijn persoonsgegevens en zijn voorkeuren inzake Direct Marketing beheren, en ook zijn persoonsgegevens raadplegen.

De betrokkene kan de maatschappij contacteren om zijn rechten uit te oefenen, door invulling van het formulier, beschikbaar op de pagina “Ons contacteren” via de knop “Bescherming van uw gegevens”, toegankelijk via een hyperlink onderaan op de homepagina op de site XXX.xx.

De betrokkene die zijn rechten wil uitoefenen, kan de maatschappij ook contacteren door per post een gedateerde en ondertekende brief te sturen, vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart, naar het adres: AXA Belgium Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.

De maatschappij zal de aanvragen verwerken binnen de wettelijk voorziene termijnen.

Behoudens duidelijk ongegronde of overmatige aanvragen, zal geen enkele betaling gevorderd worden voor de verwerking van zijn aanvragen.

Klacht indienen betreffende de verwerking van persoonsgegevens

Als de betrokkene meent dat de verzekeraars de reglementering ter zake niet naleeft, wordt hij verzocht eerst contact op te nemen met de verzekeraars. De betrokkene kan een klacht indienen bij de maatschappij via het e-mailadres xxxxxxx@xxx.xx of door invulling van het formulier, beschikbaar op de pagina “Ons contacteren” via de knop “Niet tevreden over een product of service? Laat het ons hier weten”. U kunt deze pagina raadplegen via een hyperlink onderaan op de homepagina op de site XXX.xx.

De betrokkene kan ook een klacht over de verwerking van zijn persoonsgegevens indienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit op het volgende adres:

Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel. x00000000 00

Fax x0000000000

xxxxxxx@xxx-xxx.xx

De betrokkene kan ook klacht indienen bij de rechtbank van eerste aanleg van zijn woonplaats.

Opgemaakt te Brussel op in exemplaren, elke partij erkent één exemplaar te hebben ontvangen.

De verzekeringnemer,

(naam en hoedanigheid van de ondertekenaar)

AXA Belgium

(naam en hoedanigheid van de ondertekenaar)

INTER PARTNER ASSISTANCE

(naam en hoedanigheid van de ondertekenaar)