Aangifte voor polis met nummer 4 1
Agentschapnummer Naam - (ev.) rechtsvorm
Adres - maatschappelijke zetel
Xxx.xx./BTW-nr. IBAN-nr.
FSMA-nr.
Afdeling : HOSPITALISATIE RETAIL
Schadeaangifte INDIVIDUELE HOSPITALISATIEVERZEKERING
Aangifte voor polis met nummer 4 1
DIT DOCUMENT MOET DOOR DE VERZEKERDE WORDEN INGEVULD
We vragen u drukletters te gebruiken en ons dit formulier zo vlug mogelijk terug te bezorgen.
Opgelet ! Het onvolledig invullen van dit formulier kan de vergoeding van uw kosten vertragen.
VERZEKERINGNEMER
B | E |
IBAN-nummer
van de verzekeringnemer
PSI-nr
VERZEKERDE
Geboortedatum
Adres Huisnummer Straatnaam Postcode Gemeente
Telefoonnummer Beroep
Is de verzekerde bij DVV of een andere maatschappij JA - NEEN verzekerd door een contract dat gelijkaardige waarborgen omvat ?
Zo ja, vermeld maatschappij en polisnummer
ENKEL IN TE VULLEN IN GEVAL VAN HOSPITALISATIE TEN GEVOLGE VAN EEN ONGEVAL
Datum van opname
043/0106 - 05/2018
Tijdstip en plaats van het ongeval Aansprakelijke derde Zijn verzekeringsmaatschappij Polisnummer Relaas van de feiten
DVV Verzekeringen - Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx - 02 286 61 11 - IBAN : XX00-0000-0000-0000 - BIC : XXXXXXXX - e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
DVV is een merk-en handelsnaam van Belins NV, Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 0037 - RPR Brussel BTW BE 0405.764.064
Werd proces-verbaal opgemaakt ? Door wie ?
Was de verzekerde op het ogenblik van het schadegeval in dienst van een werkgever of op weg van of naar het werk ?
nummer
JA - NEEN
Beschrijf de letsels in detail
(aard, lokalisatie, aanvang, enz.)
Xxxx u voor het ongeval aan een of andere gebrekkigheid of ziekte ? JA - NEEN Zo ja, welke ?
In welke mate wordt de evolutie van
de letsels erdoor beïnvloed ?
Datum van opname:
ENKEL IN TE VULLEN IN GEVAL VAN HOSPITALISATIE TEN GEVOLGE VAN
ZIEKTE, ZWANGERSCHAP OF BEVALLING
Hebt u een heelkundige ingreep ondergaan of zult u er een ondergaan? JA - NEEN
Xxxx xxx xx xxxxxxx: Aard van de aandoening:
Wanneer werden de eerste verschijnselen waargenomen-? Werd u reeds eerder voor deze aandoening behandeld ?
Zo ja, vermeld de vorige periodes van behandeling tot (al of niet gepaard gaande met een hospitalisatie).
JA -
NEEN
Vermeld door welke geneeshe(e)r(en) :
tot
tot
naam en adres :
Ik, ondergetekende, verklaar dat alle antwoorden op de vragen gesteld op deze schadeaangifte, volledig, oprecht en naar waarheid werden geformuleerd, zelfs indien een derde ze zou hebben geschreven.
Bescherming van uw persoonsgegevens
Informatie
Belins NV (gekend onder de merk- en handelsnaam “DVV”) en, desgevallend, uw verzekeringstussenpersoon verwerken uw persoonsgegevens voor verschillende doeleinden waaronder het sluiten en het uitvoeren van verzekeringscontracten, het naleven van wettelijke verplichtingen, de evaluatie van de klantrelatie, direct marketing en fraudebestrijding. Deze gegevens worden niet langer bewaard dan noodzakelijk voor de verwerking waarvoor ze werden ingezameld.
Uw persoonsgegevens kunnen eveneens in verband met voormelde doeleinden worden meegedeeld aan de met Belins NV verbonden ondernemingen en gespecialiseerde dienstverleners zoals experten, herstellers, herverzekeringsondernemingen en Datassur ESV.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens waarover wij beschikken in te zien en ze desgevallend te laten corrigeren of verwijderen. U kunt ook vragen om sommige van deze gegevens over te dragen naar een derde partij of rechtstreeks naar uzelf. Daarenboven kunt u vragen de verwerking te beperken.
Voor de verwerking van persoonsgegevens waarvoor u uw toestemming hebt gegeven, heeft u het recht uw toestemming te allen tijde in te trekken, zonder dat dit afbreuk doet aan de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de toestemming vóór de intrekking daarvan.
Recht van verzet
U heeft het recht zich te verzetten tegen de verwerking van bepaalde persoonsgegevens en kunt zich op elk moment verzetten tegen het gebruik van uw persoonsgegevens voor direct marketing.
TOESTEMMING
Indien u akkoord gaat met onderstaande bepaling, gelieve het daartoe voorziene vakje aan te vinken.
U geeft hierbij toestemming voor de verwerking van gegevens met betrekking tot uw gezondheid wanneer deze gegevens noodzakelijk zijn voor het sluiten en het uitvoeren van het verzekeringscontract. Deze gegevens kunnen enkel worden verwerkt door de raadgevend geneesheer, uw verzekeringstussenpersoon en de mede- werkers van DVV voor zover zij belast zijn met één of meer taken die verband houden met voormelde doeleinden en door eventuele derden waarvan de tussenkomst noodzakelijk is bij de uitvoering van voormelde taken. U geeft hierbij toestemming aan de behandelende arts om na uw eventuele overlijden een verklaring over de doodsoorzaak te geven aan de raadgevend geneesheer van DVV.
In op Naam en handtekening van de verzekerde