HANDLEIDING VOOR INCLUSIE EN EXCLUSIE VAN PATIËNTEN IN
HANDLEIDING VOOR INCLUSIE EN EXCLUSIE VAN PATIËNTEN IN
KETENZORGPROGRAMMA’S
Versie december 2022
Waarom in- en exclusiecriteria voor ketenzorgprogramma’s?
Het is belangrijk dat patiënten de noodzakelijke zorg ontvangen. Dat geldt ook voor chronische zorg geleverd door ketenzorgorganisaties. Soms is het echter niet direct duidelijk welke patiënten in aanmerking komen voor deelname aan een ketenzorgprogramma. De groeiende groep chronische patiënten en de praktijkvariatie maakt meer eenduidigheid van belang.
Richtlijnen en (zorg)standaarden helpen hierbij, zij beschrijven volgens de laatste stand van de wetenschap welke zorg is aangewezen. De in- en exclusiecriteria voor deelname
aan ketenzorgprogramma’s zijn afgeleid van de richtlijnen en (zorg)standaarden en geven aan welke patiënten thuis horen in een zorgprogramma .
Door deze criteria is ook betere registratie mogelijk, die inzicht kan geven in de inzet, effecten en doelmatigheid van ketenzorg. Daar waar duidelijke, wetenschappelijke maatstaven ontbreken, hebben vertegenwoordigers van InEen, expertgroepen van kaderhuisartsen voor diabetes, hart- en vaatziekten, astma/COPD en ouderengeneeskunde1 en zorgverzekeraars in samenspraak gezocht naar een passende beschrijving van in- en exclusiecriteria .
Wat is het doel van dit document?
In dit document staan de in- en exclusiecriteria die zorgaanbieders en zorgverzekeraars helpen om te bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor deelname aan een ketenzorgprogramma en welke niet. In het document staat om welke drie criteria het gaat, hoe u die kan registreren en wat er verandert voor de aanlevering van de gegevens voor de landelijke benchmark en voor de declaraties.
Hoe gebruiken zorgaanbieders en zorgverzekeraars in- en exclusiecriteria?
– De huisarts gebruikt de in- en exclusiecriteria om samen met de patiënt te besluiten om deelname aan een ketenprogramma te starten, dan wel voort te zetten.
– Beoordeling van deelname van patiënten aan zorgprogramma op basis van deze criteria is een continu proces en kan in de loop van de tijd veranderen.
– Zorgverzekeraars en zorggroepen gebruiken de in- en exclusiecriteria bij de inkoop van ketenzorg.
1 De expertgroepen zijn organisaties van kaderhuisartsen met een specifieke opleiding en deskundigheid op het gebied van diabetes, hart- en vaatziekten en astma/COPD, ouderengeneeskunde (respectievelijk DiHAG, HartVaatHAG, CaHAG en Laego)
– De zorgverzekeraar heeft daarbij de beleidsvrijheid om een ketenzorgprogramma wel of niet te contracteren en nadere kwaliteits- en doelmatigheidsafspraken2 te maken. De noodzaak voor multidisciplinaire programmatische zorg maakt of een patiënt ook daadwerkelijk moet worden geïncludeerd. Verzekerden die geen ketenzorg ontvangen, krijgen behandeling en/of begeleiding vanuit de basiszorg.
– Zorggroepen en zorgverzekeraars gebruiken de in- en exclusiecriteria in registratie, benchmark informatie en declaraties. Hierdoor kunnen we op basis van meer eenduidige data nieuwe inzichten krijgen over inzet, effecten en doelmatigheidvan ketenzorg.
Welke afspraken zijn er gemaakt voor het gebruiken van de in- en exclusiecriteria?
Uitgangspunt van de in- en exclusiecriteria zijn de inhoudelijke overwegingen van zorgverleners die bepalen of een patiënt in een zorgprogramma wordt opgenomen. Het is daarbij cruciaal dat de betrokken zorgverleners alle drie criteria uit de handleiding voor in- en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma’s volledig en zorgvuldig hanteren. Dit geldt ook voor de generieke inclusie- en exclusiecriteria zoals geformuleerd bij criterium 3.
InEen spant zich door het geven van voorlichting en instructie maximaal in om deze handleiding bij zorggroepen te implementeren en ziet voor zichzelf een rol weggelegd om zorggroepen te wijzen op hun verantwoordelijkheid bij het sturen op juiste in- en exclusie. Om te beoordelen of de juiste zorg voor de juiste patiënt en doelmatigheid hand in hand blijven gaan, zullen zorggroepen de inclusiepercentages bij de aangesloten huisartsenpraktijken en hun patiëntpopulaties blijven monitoren. Daarbij wordt ook gekeken naar de praktijkvariatie tussen zorggroepen. InEen en ZN evalueren minimaal eens in de twee jaar de in- en exclusiecriteria om te bepalen of deze nog steeds aansluiten bij de stand van wetenschap en praktijk en of ze voldoen aan de beoogde doelen. Aan de hand van de beoordeling van drie criteria kan worden bepaald of patiënten in een ketenzorgprogramma thuis horen. Bij de opzet van deze handleiding vormt de route van de patiënt door het zorgproces het uitgangspunt.
2 Als zorgverzekeraars bijvoorbeeld een hogere inclusie dan verwacht signaleren, kunnen zij hierover het gesprek met de zorggroepen aangaan.
Hoe past een zorgaanbieder de in- en exclusiecriteria toe?
Criterium 1. Check of patiënt voldoet aan de aandoeningsspecifieke in- en exclusiecriteria:
Aandoening | Aandoening specifieke in- en exclusiecriteria |
Diabetes type 2 | Inclusiecriteria – Diagnose T90.023 Diabetes Mellitus type2, gesteld volgens de NHG standaard EN ≥ 18 jaar |
Exclusiecriteria – Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswens hebben of zwanger zijn – Vrouwen met zwangerschapsdiabetes – Diabetes in remissie (> 5 jaar normale glucosewaarden (< 7.0) en HbA1c waarden (< 48) die niet bij meer diabetes passen) zonder glucose verlagende medicatie’) – Diabetes Mellitus type 1 – Deelname aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen | |
Astma | Inclusiecriteria – Diagnose R96 Astma en ≥ 16 jaar en: – gebruik inhalatiecorticosteroïden (of indicatie hiervoor volgens NHG standaard4) met als ATC-codes bij inhalatiecorticosteroïden monotherapie (R03BA) en/of bij inhalatiecorticosteroïden in combinatiepreparaten (R03AK06, X00XX00, X00XX00, X00XX00, X00XX00) xx/xx Xxxxxxxxxxx (XXX R03DC03) |
Exclusiecriteria Patiënten, die in keten COPD zijn opgenomen (cf. Nza beleidsregel) – Deelname aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen | |
COPD | Inclusiecriteria – De diagnose R95, COPD is juist gesteld o.b.v. anamnese en spirometrie5 |
Exclusiecriteria – Deelname aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen | |
HVZ | Inclusiecriteria6 – ≥ 18 jaar EN minimaal één (1) van de volgende criteria: • K74 Anginapectoris (incl. subcategorieen instabiele AP en stabiele AP) • K75 Acuutmyocardinfarct • K76 Andere/chronische ischemische hartziekte (IHZ) • K89 Passagère cerebrale ischemie/TIA • K90.02 Intracerebrale bloeding • K90.03 Cerebraal infarct • K91 Atherosclerose7 • K92.01 PAV/ claudicatio intermittens • K99.01 Aneurysma aortae |
Exclusiecriteria – patiënt die in ketenzorg DM2 is geïncludeerd (cf. beleidsregel Nza) of bij deelname aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen |
3 Wanneer een ICPC code is aangeduid op rubrieksniveau, zijn de onderliggende ICPC sub-codes geïncludeerd
4 Indicatie inhalatiecorticosteroïden: bij onvoldoende of matige controle volgens XXXX xxxxxxxxxxx en/of ACQ.
5 Rekening houdend met het criterium uit de NHG-standaard COPD 2015 (FEV1/FVC < 5e percentiel)
7 Een aangetoonde atherosclerotische stenose of aangetoonde ischemie (zie de herziene versie van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)).
VVR (hoog risico/zeer hoog risico) | Inclusiecriteria8 – ≥ 18 jaar en < 70 jaar EN risico geel of rood op basis van een van de volgende categorieën: • Ernstige chronische nierschade: GFR < 30 ml/min/1.73 m2, of GFR 30-45 ml/min/1.73 m2 met ACR > 3 mg/mmol, of GFR 45-60 ml/min/1.73 m2 met ACR > 30 mg/mmol. • Ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder cholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180/110 mmHG • Matige chronische nierschade: GFR 30-45 ml/min/1.73 m2 met ACR ≤ 3 mg/mmol, of GFR 45-60 ml/min/1.73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol of GFR> 60 ml/min/1.73 m2 met ACR > 30 mg/mmol. • Een berekende SCORE ≥ 5% – > 70 jaar EN Indicatie voor medicatie volgens het addendum voor ouderen9 |
Exclusiecriteria – patiënt die in ketenzorg DM2 is geïncludeerd (cf. beleidsregel Nza) of bij deelname aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen | |
Kwetsbare ouderen met complexe zorgvraag | Inclusiecriteria – kwetsbare oudere patienten gecodeerd met code A05 EN – complexiteit of complexe zorgvraag Nadrukkelijk wordt hier de leeftijdsgrens weggelaten. Deelname aan het zorgprogramma kwetsbare ouderen is alleen geïndiceerd wanneer er naast kwetsbaarheid (A05) ook sprake is van complexiteit of complexe zorgvraag. Mogelijke redenen voor complexiteit kunnen zijn: – multimorbiditeit; – meerdere betrokken hulpverleners; – grote ongeplande zorgvraag; – weerstand tegen behandeling. Op grond hiervan maakt de huisarts als hoofdbehandelaar de afweging of het voor de patiënt meerwaarde heeft om aan zorgprogramma deel te nemen en o.a. een zorgplan te maken en een MDO te organiseren. |
Criterium 2. Check de hoofdbehandelaar van de patiënt
Alleen patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, kunnen worden opgenomen in het zorgprogramma. Als een medisch specialist na verwijzing voor één van de ketenzorgaandoeningen de behandeling overneemt, wordt deelname aan het zorgprogramma beëindigd. Terugverwijzing naar en overdracht van het hoofdbehandelaarschap van de medisch specialist naar de huisarts is ook mogelijk, waarbij de patiënt weer kan gaan deelnemen aan het zorgprogramma.
Bij medisch specialistische consultatie als onderdeel van het zorgprogramma blijft de patiënt in het zorgprogramma met de huisarts als hoofdbehandelaar. Dit geldt ook voor kortdurende opnames in het ziekenhuis waarbij een medisch specialist in consult wordt geroepen. Als daarbij het hoofdbehandelaarschap niet wordt overgedragen aan de medisch specialist, blijft de patiënt ook na ontslag uit het ziekenhuis in het zorgprogramma. Als de huisarts van de specialist bericht ontvangt dat de specialist het hoofdbehandelaarschap overneemt dan zal de huisarts het ketenzorgprogramma voor
8 Gebaseerd op de herziene versie van de Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).
9 Bij personen > 70 jaar wordt de SCORE niet bepaald. Inclusie in ketenzorg programma is afhankelijk van kwetsbaarheid, aanwezige ziekte en/of risico factoren. Het addendum voor ouderen maakt deel uit van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement.
de betreffende patiënt beëindigen. Op deze manier wordt voorkomen dat er door meerdere zorgaanbieders declaraties worden verstuurd voor dezelfde zorg.
Criterium 3 Check de generieke inclusie- en exclusiecriteria voor geen programmatische zorg
In aanvulling op de aandoeningsspecifieke in- en exclusiecriteria en het hoofdbehandelaarschap zijn er generieke criteria voor deelname aan een ketenzorgprogramma, waar een gezamenlijk besluit van de patiënt en de betrokken huisarts aan ten grondslag ligt. Voor inclusie in een ketenzorgprogramma wordt de patiënt over de zorgverlening binnen het zorgprogramma geïnformeerd en de bereidheid en motivatie voor deelname van de patiënt aan het ketenzorgprogramma getoetst. Er zijn verschillende redenen denkbaar op grond waarvan huisarts en patiënt samen kunnen besluiten om geen gebruik (meer) te maken van een zorgprogramma. Deze generieke inclusie- en exclusiecriteria die leiden tot wel of geen programmatische zorg staan beschreven in de onderstaande tabel.
Generieke in- en exclusiecriteria | Toelichting |
Bereidheid en motivatie patiënt | Voor inclusie in een ketenzorgprogramma wordt de patiënt over de zorgverlening binnen het zorgprogramma geïnformeerd en de bereidheid en motivatie voor deelname van de patiënt aan het ketenzorgprogramma getoetst. Pas als de patiënt voldoende bereid én gemotiveerd is wordt hij/zij in het programma geïncludeerd. |
Op verzoek van de patiënt | Persooonlijke omstandigheden Persoonlijke omstandigheden kunnen er toe leiden dat deelname aan het ketenzorgprogramma niet langer opportuun is; bijv in geval van een beperkte levensverwachting of ernstige vormen van comorbiditeit waarbij de verwachting bestaat dat deelname aan het zorgprogramma geen toegevoegde waarde heeft en palliatieve zorg, respectievelijk casemanagement meer is aangewezen). De zorgverlener en de patiënt kunnen beiden het initiatief nemen om de persoonlijke omstandigheden te bespreken. Onvoldoende meerwaarde Als patiënten van te voren aangeven onvoldoende meerwaarde te zien in het programma worden zij niet geïncludeerd.Als zij na verloop van tijd onvoldoende meerwaarde ervaren kan de programmatische zorg worden beëindigd. Bij het vermoeden van onvoldoende meerwaarde zal ook de zorgverlener het initiatief nemen dit met de patiënt te bespreken. |
Op initiatief van de huisarts | Xxxxxxx met lage ziektelast/ afname medische noodzaak Langdurige stabilisering van de gezondheidssituatie van de patiënt met een afgenomen ziektelast kan reden zijn het zorgprogramma te beëindigen (bijv. een al vele jaren niet meer rokende COPD patiënt met een stabiele longfunctie en lage ziektelast, of een patiënt op hoge leeftijd met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de programmatische diabeteszorg geen bijdrage levert aan diens kwaliteit van leven). De zorgverlener en de patiënt kunnen beiden het initiatief nemen om het ontbreken van meerwaarde van de programmatische zorg als gevolg van de langdurige stabilisatie van de gezondheidssituatie tebespreken. |
No show | Patiënten die herhaald niet verschijnen op de afgesproken controles (no show) worden benaderd om te bespreken of zij nog gebruik willen blijven maken van het zorgprogramma. De zorgverlener neemt hiertoe het initiatief.Het advies en stroomschema No-Show vindt u in de bijlage. |
Ander zorgprogramma | Instroom in een ander zorgprogramma kan aanleiding zijn om deelname aan het initiële zorgprogramma10 te beëindigen (bijvoorbeeld een CVRM patiënt die diabetes krijgt en over gaat naar het zorgprogramma DM of een patiënt die instroomt in een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen). De zorgverlener neemt hiertoe het initiatief. |
10 Bij de combinatie van een aantal ketenzorgprogramma’s (diabetes en CVRM of astma en COPD) geeft de beleidsregel aan dat het niet is toegestaan om deze combinaties van ketenzorgprogramma’s tegelijkertijd voor de dezelfde patiënt te declareren. Bron: Toelichting op de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2019 - BR/REG-19133 XXx, 0000.
Wanneer wordt deelname aan een ketenzorgprogramma beëindigd? Het beëindigen van deelname aan het ketenzorgprogramma dient in gezamenlijke overleg tussen huisarts en patiënt te worden besloten. In voorkomende situaties kan een huisarts eenzijdig besluiten deelname van patiënten aan ketenzorgprogramma’s te beëindigen. Dat gebeurt in het geval van ‘no show’ als het gedurende een periode van 6 maanden na de laatste afgesproken datum voor een controleafspraak ondanks herhaalde pogingen niet lukt om hierover met de patiënt in gesprek te komen. De huisarts kan dan eenzijdig de deelname van de patiënt aan het ketenzorgprogramma beëindigen, mits daarbij de zorgvuldigheidseisen en inspanningsverplichtingen door de huisarts in acht zijn genomen (Zie hiervoor het InEen advies over het no-showbeleid in de bijlage). Aanvraag voor herhaalreceptuur kan een goede gelegenheid zijn om in gesprek te geraken over nut en noodzaak voor deelname aan programmatische zorg.
Als wordt besloten tot beëindiging van het zorgprogramma kan de patiënt terugvallen op reguliere basiszorg.
Hoe registreren zorgaanbieders de in- en exclusiecriteria?
Patiënten die voldoen aan de in- en exclusiecriteria en bij wie de huisarts
hoofdbehandelaar is krijgen het label ‘hoofdbehandelaar huisarts’. Als een medisch
specialist de behandeling overneemt krijgen de patiënten het label
‘hoofdbehandelaar specialist’.
Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en bij wie de huisarts hoofdbehandelaar is, maar die om redenen zoals hierboven genoemd niet (meer) deelnemen in het zorgprogramma krijgen de NHG labcode ‘deelname ketenzorg: nee’ (of het label ‘geen
programmatische zorg’).De status kan worden gewijzigd op het moment waarop de patiënt opnieuw start met het ketenzorgprogramma.
Hoe levert een zorgaanbieder gegevens aan voor de
landelijke benchmark ‘Transparante Ketenzorg’?
De handleiding voor in- en exclusiecriteria van patiënten in een ketenzorgprogramma biedt ook de basis voor het aanleveren van gegevens voor de landelijke benchmark ‘Transparante Ketenzorg’. Dat betekent dat alle drie criteria uit de handleiding hierop van toepassing zijn. De landelijke benchmark rapporteert daarnaast alleen over patiënten die het volledige betreffende kalenderjaar in het zorgprogramma waren opgenomen. Samenvattend rapporteert de landelijke benchmark over de volgende patiënten:
– voldoen aan de aandoeningsspecifieke inclusiecriteria en geen aandoeningsspecifieke exclusiecriteria;
– huisarts is hoofdbehandelaar;
– NHG labcode ‘deelname ketenzorg: ja’;
– het afgelopen jaar gedurende het gehele jaar opgenomen in het ketenzorgprogramma.
Xxx declareert een zorgaanbieder de zorg voor deelname van patiënten aan het zorgprogramma?
De handleiding voor in- en exclusie van patiënten in een ketenzorgprogramma vormt ook het vertrekpunt voor het declareren van de zorg voor patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma. Alleen wanneer de ‘patiënten in zorg zijn’ kan de prestatie (Chronische Multidisciplinaire Zorg, CMZ) worden gedeclareerd11. Om te bepalen of patiënten ‘in zorg zijn’ dienen alle drie criteria uit de handreiking van toepassing te zijn. Dit betekent:
– voldoen aan de aandoeningsspecifieke inclusiecriteria;
– de huisarts is hoofdbehandelaar;
– NHG labcode ‘deelname ketenzorg: ja’.
Het declareren van de zorg voor deelname van patiënten aan het zorgprogramma gebeurt per kwartaal. Dit betekent dat uitsluitend voor patiënten, waarvan de huisarts in de periode waarvoor wordt gedeclareerd hoofdbehandelaar is, het overeengekomen kwartaaltarief in rekening kan worden gebracht. Als peildatum geldt hierbij de eerste dag van het kwartaal12. Het contract tussen zorgverzekeraar en Zorggroep, dat moet voldoen aan de vigerende wet-en regelgeving, is leidend bij de vraag wat onder welke voorwaarden gedeclareerd mag worden.
11 Artikel 4.4. Moment van declareren Regeling multidisciplinaire zorg (NR/REG-1821), NZa januari 2018
12 Artikel 4.4. Moment van declareren Regeling multidisciplinaire zorg (NR/REG-1821), NZa januari 2018
Bijlage Advies over no-showbeleid
De handleiding van XxXxx voor inclusie en exclusie van patiënten in een ketenzorgprogramma (d.d. december 2014) beschrijft wanneer patiënten wel en niet in een ketenzorgprogramma worden opgenomen. Een van de situaties in de handleiding heeft betrekking op patiënten die (herhaaldelijk) niet verschijnen op achtereenvolgende controleafspraken binnen de ketenzorg; aangeduid als no- show. Als een patiënt herhaaldelijk niet verschijnt bij controleafspraken en niet reageert op uitnodigingen voor controleafspraken kan een huisarts de afweging maken om deelname aan het ketenzorgprogramma eenzijdig te beëindigen. Het is belangrijk een zuivere scheiding in patiënten te maken die wel en niet deelnemen aan de ketenzorg aangezien er anders voor niet geleverde zorg (door afwezigheid patiënt) wel betaald wordt.
De benodigde stappen om tot een zorgvuldige afweging te komen kunnen per situatie verschillen. De inschatting van de huisarts speelt hierbij een cruciale rol. Een dergelijke afweging is niet alleen afhankelijk van het missen van controleafspraken, maar ook gebaseerd op de kennis van een huisarts over de persoonlijke omstandigheden van de patiënt en zijn/haar omgeving. Een besluit over het beëindigen van deelname aan een ketenzorgprogramma is omgeven met zorgvuldigheidseisen gericht op het nakomen van de zorgplicht van een huisarts. Vanwege deze zorgplicht mag van een huisarts worden verwacht dat hij/zij patiënten blijft aanspreken en motiveren om aan het ketenzorgprogramma deel te nemen. Dit advies beschrijft de acties die een huisarts hiertoe kan ondernemen. Het proces verloopt volgens een aantal stappen:
Patiënt eerste keer niet op controle
De huisarts of praktijkondersteuner neemt telefonisch contact op. Bij contact volgt uitleg van het belang van de controleafspraak en wordt een nieuwe afspraak gepland. Als een patiënt geen afspraak wenst en bewust afziet van deelname aan een ketenzorgprogramma ontvangt deze hiervan een schriftelijk bevestiging (zie voorbeeldbrief 1).
Bij eerste poging geen telefonisch contact (na de gemiste eerste controle-afspraak) Als het bij een eerste poging niet lukt om telefonisch contact te krijgen, ontvangt de patiënt een door de huisarts getekende brief met een geplande controleafspraak en/of de mogelijkheid op een ander moment hiervoor een afspraak te maken (zie voorbeeldbrief 2).
Patiënt tweede keer niet op controle
Als een patiënt ook niet op de controleafspraak verschijnt, neemt de huisarts of praktijkondersteuner opnieuw telefonisch contact op. Bij contact volgt uitleg van het belang van de controleafspraak en wordt een nieuwe afspraak gepland. Als een patiënt geen afspraak wenst en bewust afziet van deelname aan een ketenzorgprogramma ontvangt deze hiervan een schriftelijk bevestiging (zie voorbeeldbrief 1).
Bij tweede poging geen telefonisch contact (na twee gemiste controle-afspraken)
Als het bij de herhaalde pogingen voor het maken van een controleafspraak niet lukt om telefonisch contact te krijgen ontvangt de patiënt een door de huisarts getekende brief met het verzoek contact op te nemen (zie voorbeeld brief 3).
Na tweede brief ook geen reactie
Als de patiënt na de tweede brief niet heeft gereageerd, wordt de patiënt uit het ketenzorgprogramma verwijderd. De patiënt ontvangt hiervan een schriftelijke bevestiging (zie voorbeeld brief 4).
In aanvulling op de hierboven genoemde stappen bieden tussentijdse consulten voor andere zorgvragen een uitgelezen kans om de controleafspraak onder de aandacht te brengen (vooral bij het voorschrijven van herhaalmedicatie). Ook het afleggen van een huisbezoek of visite door de huisarts of POH kan helpen patiënten te motiveren tot deelname aan het ketenzorgprogramma en de bijbehorende controleafspraken. Het is raadzaam de pogingen om in contact te komen met de patiënt vast te leggen in het huisartseninformatiesysteem (HIS) of keteninformatiesysteem (KIS).
Als het ondanks herhaalde pogingen niet lukt om in geval van ‘no-show’ met de patiënt in contact te komen, kan de huisarts na zes maanden eenzijdig besluiten deelname aan het ketenzorgprogramma te beëindigen. Het besluit tot het beëindigen van deelname aan het ketenzorgprogramma ontslaat de huisarts niet van de verplichting om reguliere huisartsenzorg aan te bieden. Het ketenzorgprogramma is immers een aanvulling op de reguliere huisartsenzorg. Daarbij is het belangrijk om aan te geven dat de patiënt met gezondheidsvragen en –klachten altijd welkom blijft voor reguliere zorg in de huisartsenpraktijk en opnieuw contact kan opnemen bij behoefte om aan het ketenzorgprogramma deel te nemen. Het advies is om de patiënt jaarlijks actief te benaderen voor deelname aan het ketenzorgprogramma. Door de patiënt jaarlijks opnieuw te benaderen voor deelname aan het ketenzorgprogramma krijgt de patiënt de mogelijkheid om alsnog op een laagdrempelige manier in te stromen in het ketenzorgprogramma.
Bijlagen:
Stroomschema no-show advies
Voorbeeldbrieven 1-4 inclusief voorbeeldtekst chronische aandoeningen
Patiënt verschijnt op afspraak
Toesturen schriftelijke bevestiging (brf 1)
Maak notitie in HIS bij patiënt voor reguliere
afspraak
Na een jaar opnieuw contact opnemen (indien aangegeven)
Afmelding en reden noteren in HIS/KIS
Patiënt verschijnt op afspraak
Afspraak-voorstel
sturen (brief 2)
Patiënt verschijnt op afspraak
Geen contact
Patiënt ziet af van zorgprogramma
Telefonisch contact
Patiënt maakt afspraak
Patiënt verschijnt niet op afspraak
Na een jaar opnieuw contact opnemen (indien aangegeven)
Maak notitie in HIS bij patiënt voor reguliere afspraak
Afmelding en reden noteren in HIS/KIS
Patiënt verwijderen uit zorgprogramma (brief 4)
Eenzijdige beëindiging van ketenzorg
Na een jaar opnieuw contact opnemen (indien aangegeven)
Maak notitie in HIS bij patiënt voor reguliere afspraak
Afmelding en reden noteren in HIS/KIS
Toesturen schriftelijke bevestiging (brf 1)
Xxxxxxx contact opnemen (brief 3) |
Geen contact? |
Stroomschema no-show advies
Geen contact
Patiënt ziet af van zorgprogramma
Telefonisch contact
Patiënt maakt afspraak
Patiënt verschijnt niet op afspraak
Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma
Datum
Onderwerp: bevestiging afzien van ketenzorg voor diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders
Geachte heer/ mevrouw,
Inleiding
Voor patiënten met diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Astma / anders is het belangrijk om regelmatig bij de huisarts en praktijkondersteuner op controle te komen. Als diabetes / COPD/ hart en vaat / Xxxxx / anders patiënt wordt u daarom door uw huisarts uitgenodigd voor in ieder geval een aantal controles per jaar.
Het belang van controle
In te vullen naar ziektebeeld, zie voorbeeldtekstjes over chronische aandoeningen:
Diabetes mellitus / COPD / Primaire preventie van hart en vaatziekten / Secundaire preventie van hart en vaatziekten/ Behandelingvan hartfalen / Astma
Dit is de reden dat uw huisarts en praktijkondersteuner u dringend adviseren om regelmatig op controle te komen in de praktijk zodat u op al deze punten gecontroleerd kunt worden en er tijdig ingegrepen kan worden als dat nodig is. Het ketenzorgprogramma is een extra aanbod voor mensen met diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Astma anders in aanvulling op de gewone huisartsenzorg.
Afzien van controle
In eerdere contacten heeft u aangegeven dat u er bewust voor kiest geen gebruik te maken van de controles als onderdeel van het zorgprogramma voor diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Astma
/ anders.
U heeft aangegeven geen medicatie te willen gebruiken. optioneel
Wij hebben u geïnformeerd over de mogelijke gevolgen daarvan. U bent hiervan op de hoogte en u heeft aangegeven van verdere controle af te zien. Voor ons betekent dit dat wij geen optimale zorg kunnen bieden. Xxx respecteren uw keuze en verzoeken u om in de bijgevoegde verklaring aan te geven wat daarvan de reden is en deze ondertekend aan ons terug te sturen. Optioneel Mocht u de komende tijd van gedachten veranderen en toch overwegen om deel te nemen aan het ketenzorgprogramma dan kunt u hierover contact opnemen met de huisarts of de praktijkondersteuner. Over een jaar nemen wij in elk geval weer contact met u op om te vernemen of uw keuze is veranderd.
Altijd welkom
Wij vinden het belangrijk om te benadrukken dat u in de tussentijd altijd van harte welkom blijft om bij al uw gezondheidsvragen – en klachten contact op te nemen met onze huisartsenpraktijk. Uw keuze om af te zien van deelname aan het ketenzorgprogramma heeft hierop geen invloed.
Als u over deze brief of de controles nog vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met uw huisarts of praktijkondersteuner voor nadere toelichting of uitleg.
met vriendelijke groet,
...... ....... , praktijkondersteuner , huisarts
Telefoonnummer en andere contactgegevens
Voorbeeldbrief 2: uitnodiging controleafspraak
Datum
Onderwerp: Uitnodiging controle afspraak diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Xxxxx / xxxxxx xxxx
Geachte heer/ mevrouw,
Inleiding
Voor patiënten met diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Astma / anders is het belangrijk om regelmatig bij de huisarts en praktijkondersteuner op controle te komen. Als diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Xxxxx / anders patiënt wordt u daarom door uw huisarts uitgenodigd voor in ieder geval een aantal controles per jaar.
Uitnodigingen
Uit onze gegevens blijkt dat u ongeveer een week geleden niet bent verschenen op de controleafspraak. Ook is het niet gelukt om telefonisch contact met u te krijgen. Om die reden heb ik voor u een nieuwe controleafspraak in mijn agenda ingepland op ................. 201., om uur.
Indien u een andere datum voor uw controle wilt afspreken, omdat u bijvoorbeeld verhinderd bent op de voorgestelde datum en tijd, kan dit via bovenstaand telefoonnummer rechtstreeks met de doktersassistent op maandag tot en met vrijdag tussen … en … uur. Graag hoor ik dat zo spoedig mogelijk.
Wanneer u om welke reden dan ook geen afspraak wilt maken voor de controle van uw diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Xxxxx / anders dan zouden we graag persoonlijk met u contact willen hebben. Ook in dat geval kunt u bovenstaand telefoonnummer gebruiken van maandag tot en met vrijdag tussen ..... en uur.
In het geval dat u onder behandeling bent bij de internist voor uw diabetes in een ziekenhuis of kliniek, willen wij u vragen dit ook door te geven aan uw huisarts. Op het moment dat de behandeling bij de internist is beëindigd is het belangrijk dat u dit ook weer meldt bij uw huisarts.
Praktische problemen?
U kunt voor praktische problemen bij de controleafspraak contact opnemen met de praktijkondersteuner of de praktijkassistente van de huisartsenpraktijk. Praktische problemen zijn bijvoorbeeld dat u niet kunt komen op het tijdstip van de controleafspraak of dat u geen vervoer heeft om naar de afspraak te komen.
Het belang van controle
In te vullen naar ziektebeeld, zie voorbeeldtekstjes over chronische aandoeningen:
Diabetes mellitus / COPD / Primaire preventie van hart en vaatziekten / Secundaire preventie van hart en vaatziekten / Behandeling van hartfalen / Astma
Dit is de reden dat uw huisarts en praktijkondersteuner u dringend adviseren om regelmatig op controle te komen in de praktijk zodat u op al deze punten gecontroleerd kunt worden en er tijdig
ingegrepen kan worden als dat nodig is. Het ketenzorgprogramma is een extra aanbod voor mensen met diabetes/ COPD / hart- en vaatziekten / Astma / anders in aanvulling op de gewone huisartsenzorg.
Afzien van controle
Als u toch besluit om af te zien van de controle, verzoeken wij u om in de bijgevoegde verklaring aan te geven wat daarvan de reden is. De praktijk zal u dan verder niet meer uitnodigen. Op het moment dat u daarna besluit u toch weer aan te melden kan dat altijd bij uw huisarts of praktijkondersteuner. Over een jaar nemen wij in elk geval weer contact met u op om te vernemen of uw keuze is veranderd.
Altijd welkom
Wij vinden het belangrijk om te benadrukken dat u in de tussentijd altijd van harte welkom blijft om bij al uw gezondheidsvragen – en klachten contact op te nemen met onze huisartsenpraktijk. Uw keuze om wel of niet deel te nemen aan het ketenzorgprogramma heeft hierop geen invloed.
Als u over deze brief of de controles nog vragen heeft kunt u altijd een afspraak maken bij uw huisarts of praktijkondersteuner voor nadere toelichting of uitleg.
met vriendelijke groet,
...... ....... , praktijkondersteuner , huisarts
Telefoonnummer en andere contactgegevens
Brief 3. Afsluitende brief uitnodiging controle afspraak … zorg
Datum,
Onderwerp: Afsluitende brief uitnodiging controle afspraak diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / xxxxxx xxxx
Geachte heer/ mevrouw,
Inleiding
Voor patiënten met diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders is het belangrijk om regelmatig bij uw huisarts en praktijkondersteuner op controle te komen. Als diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders patiënt wordt u daarom door uw huisarts uitgenodigd voor in ieder geval een aantal controles per jaar.
Uitnodigingen
Uit onze gegevens blijkt dat u de afgelopen weken niet bent verschenen of heeft gereageerd op deze controle afspraken. Wij hebben opnieuw telefonisch contact met u gezocht, omdat wij u graag zo goed mogelijke zorg willen bieden.
Het belang van controle
In te vullen naar ziektebeeld, zie voorbeeldtekstjes over chronische aandoeningen:
Diabetes mellitus / COPD / Primaire preventie van hart en vaatziekten / Secundaire preventie van hart en vaatziekten / Behandeling van hartfalen / Astma
Dit is de reden dat uw huisarts en praktijkondersteuner u dringend adviseren om regelmatig op controle te komen in de praktijk zodat u op al deze punten gecontroleerd kunt worden en er tijdig ingegrepen kan worden als dat nodig is. Het ketenzorgprogramma is een extra aanbod voor mensen met diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders in aanvulling op de gewone huisartsenzorg.
Afspraak maken
Omdat wij graag weten om welke reden u niet op controle komt, vragen wij u om binnen 2 weken telefonisch contact met ons op te nemen. Dit kan tijdens het telefonisch spreekuur op <<dag en tijd
>>. Als u geen contact opneemt met de praktijk zijn wij niet in staat om u de zorg te bieden waar voor u in aanmerking komt.
Afzien van controle
Als u besluit om af te zien van de controle, verzoeken wij u om in de bijgevoegde verklaring aan te geven wat daarvan de reden is. De praktijk zal u dan verder niet meer uitnodigen. Op het moment dat u daarna besluit u toch weer aan te melden kan dat altijd bij uw huisarts of praktijkondersteuner.
Als u de bijgevoegde verklaring niet invult en geen contact met ons opneemt, gaan we er vanuit dat u er bewust voor kiest om geen gebruik te maken van de controles als onderdeel van het zorgprogramma. Xxx respecteren uiteraard uw keuze en zien verder af van actieve oproepen voor
een periode van 1 jaar. Daarna nemen wij weer opnieuw contact met u op om te vernemen of uw keuze is veranderd.
Altijd welkom
Wij vinden het belangrijk om te benadrukken dat u in de tussentijd altijd van harte welkom blijft om bij al uw gezondheidsvragen – en klachten contact op te nemen met onze huisartsenpraktijk. Uw keuze om wel of niet deel te nemen aan het ketenzorgprogramma heeft hierop geen invloed.
Als u over deze brief of de controles nog vragen heeft kunt u altijd een afspraak maken bij uw huisarts of praktijkondersteuner voor nadere toelichting of uitleg.
met vriendelijke groet,
...... ....... , praktijkondersteuner , huisarts
Telefoonnummer en andere contactgegevens
ALLEEN INVULLEN BIJ NIET MEER WILLEN DEELNEMEN AAN HET OPROEPSYSTEEM VOOR DE
diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders CONTROLE
Naam:
geboortedatum:
Ik wil NIET MEER uitgenodigd worden voor de diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders controles
reden:
Datum Handtekening
Gaarne dit formulier retourneren aan uw huisarts. (denk aan eventueel bijvoegen geadresseerde en gefrankeerde envelop aan de praktijk)
Voorbeeldbrief 4 beëindigen deelname zorgprogramma
Datum
Onderwerp: Beëindiging deelname zorgprogramma diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / xxxxxx xxxx
Geachte heer/ mevrouw,
Inleiding
Voor patiënten met diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders is het belangrijk om regelmatig bij de huisarts en praktijkondersteuner op controle te komen. Als diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders patiënt wordt u daarom door uw huisarts uitgenodigd voor in ieder geval een aantal controles per jaar.
Het belang van controle
In te vullen naar ziektebeeld, zie voorbeeldtekstjes over chronische aandoeningen:
Diabetes mellitus / COPD / Primaire preventie van hart en vaatziekten / Secundaire preventie van hart en vaatziekten / Behandeling van hartfalen / Astma
Dit is de reden dat uw huisarts en praktijkondersteuner u dringend adviseren om regelmatig op controle te komen in de praktijk zodat u op al deze punten gecontroleerd kunt worden en er tijdig ingegrepen kan worden als dat nodig is. Het ketenzorgprogramma is een extra aanbod voor mensen met diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders in aanvulling op de gewone huisartsenzorg.
Contact met u gezocht
Uit onze gegevens blijkt dat u de afgelopen weken niet bent verschenen of heeft gereageerd op de uitnodigingen voor deze controleafspraken. Wij hebben meerdere malen telefonisch contact met u gezocht en u schriftelijk benaderd voor het maken van een afspraak, omdat wij u graag zo goed mogelijke zorg willen bieden. Tot onze spijt slagen we er niet in hierover met u in contact te komen.
Afzien van controle
Als u besluit om af te zien van de controles, verzoeken wij u om in de bijgevoegde verklaring aan te geven wat daarvan de reden is. De praktijk zal u dan verder niet meer uitnodigen. Op het moment dat u besluit u toch weer aan te melden kan dat altijd bij uw huisarts of praktijkondersteuner.
Als u de bijgevoegde verklaring niet invult en geen contact met ons opneemt, gaan we er vanuit dat u er bewust voor kiest om geen gebruik te maken van de controles als onderdeel van het zorgprogramma. Xxx respecteren uiteraard uw keuze en zien dan verder af van actieve oproepen voor een periode van 1 jaar. Daarna nemen wij weer opnieuw contact met u op om te vernemen of uw keuze is veranderd.
Altijd welkom
Wij vinden het belangrijk om te benadrukken dat u in de tussentijd altijd van harte welkom blijft om bij al uw gezondheidsvragen – en klachten contact op te nemen met onze huisartsenpraktijk. Uw keuze om af te zien van deelname aan het ketenzorgprogramma heeft hierop geen invloed.
Als u over deze brief of de controles nog vragen heeft kunt u altijd een afspraak maken bij uw huisarts of praktijkondersteuner voor nadere toelichting of uitleg.
met vriendelijke groet,
...... ....... , praktijkondersteuner , huisarts
Telefoonnummer en andere contactgegevens
ALLEEN INVULLEN BIJ NIET MEER WILLEN DEELNEMEN AAN HET OPROEPSYSTEEM VOOR DE
diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders CONTROLE
Naam:
geboortedatum:
Ik wil NIET MEER uitgenodigd worden voor de diabetes / COPD / hart en vaat ziekten / Astma / anders controles
reden:
Datum Handtekening
Gaarne dit formulier retourneren aan uw huisarts. (denk aan eventueel bijvoegen geadresseerde en gefrankeerde envelop aan de praktijk)
Tekst chronische aandoeningen – om in te voegen per patiëntenbrief
Onderstaande tekstjes zijn, behalve Diabetes Mellitus (andere bron), afgeleid van de website xxx.xxxxxxxxx.xx. In verband met eventuele veranderende inzichten in de behandeling van de chronische aandoeningen, adviseren we u de content van de onderstaande tekstjes jaarlijks te controleren of te bespreken met uw eigen inhoudsdeskundige.
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte die consequenties heeft voor het gehele lichaam. Diabetes is niet te genezen, maar wel goed te behandelen. De behandeling van diabetes moet ervoor zorgen dat uw bloed glucose waarden niet te hoog worden. Uw bloed mag niet teveel glucose bevatten. Als deze waarde goed is, dan zult u geen last hebben van problemen als dorst, wazig zien, vermoeidheid en veel plassen. Wel kunt u op den duur last krijgen van andere klachten, vooral als u al langer diabetes heeft. Deze problemen kunnen voorkomen op verschillende plaatsen in het lichaam en worden complicaties genoemd. Complicaties van diabetes zijn: hart- en vaatziekten, problemen met de ogen, de zenuwen, de voeten en de nieren. Voor alle complicaties geldt: als ze op tijd worden ontdekt, kunnen ze beter worden behandeld. Daarom is het belangrijk dat er op tijd wordt gecontroleerd of u complicaties heeft.
COPD
Primaire preventie van hart- en vaatziekten
Om na te gaan of u een verhoogd risico heeft op hart- en vaatziekten, kijkt uw huisarts welke risicofactoren bij u een rol spelen. Het overzicht van uw risicofactoren noemen we uw eigen risicoprofiel. Uw huisarts kan daarmee in een tabel opzoeken hoe groot de kans is dat u binnen tien jaar een hart- vaatziekte krijgt of aan een hart- en vaatziekte overlijdt.
Secundaire preventie van hart- en vaatziekten
U heeft een hart of vaatziekte (gehad) en u wordt behandeld om de verhoogde kans op hart en vaataandoeningen zo sterk mogelijk te verlagen. Bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen medicijnen die uw bloeddruk of cholesterolgehalte verlagen zinvol zijn. Hoe hoger uw geschatte risico op hart- en vaatziekten, en hoe hoger uw bloeddruk of cholesterolgehalte, des te groter is de kans dat u baat heeft bij deze medicijnen.
Behandeling van hartfalen
Bij hartfalen is de pompkracht van het hart verminderd. Daardoor wordt u bij inspanning snel moe en kortademig. Bij hartfalen krijgt u medicijnen die uw klachten verminderen en die voorkomen dat het hartfalen verergert. De medicijnen zorgen er onder meer voor dat uw lichaam meer vocht afvoert.
Astma
Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen (in de longen). Normaal zijn de luchtwegen wijd genoeg om gemakkelijk in- en uit te ademen. Bij astma zijn de luchtwegen overgevoelig voor bepaalde prikkels. Als reactie op deze prikkels trekken de spiertjes rond de luchtwegen samen. Het slijmvlies langs de binnenkant van de luchtwegen raakt ontstoken: het zwelt op en produceert meer slijm. Daardoor worden de luchtwegen nauwer.