Overeenkomst periodieke gift in geld
Overeenkomst periodieke gift in geld
Exemplaar voor de schenker
1
Verklaring gift
m v
De ondergetekende (naam schenker)
Stichting Siriz
verklaart een gift te doen aan
€
De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers) ,
Euro
(bedrag in letters)
per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij:
het overlijden van xx xxxxxxxx
het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx het verliezen van baan of arbeidsongeschiktheid het verliezen van de ANBI-status van Siriz
Eindigt de gift bij het overlijden van een ander dan de schenker? Vul dan de naam in van die persoon.
2
Looptijd gift
Wat is de looptijd van de gift? 5 jaar (minimaal 5 jaar) onbepaalde tijd
Wat is de datum van de eerste uitkering - -
(dd-mm-jjjj)
3
Gegevens schenker
m v
Naam Voornamen (voluit)
Burgerservicenummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) - - Geboorteplaats
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land
Telefoonnummer
Aankruisen wat van toepassing is.
4
Gegevens Stichting Siriz (Dit onderdeel wordt ingevuld door Siriz)
Stichting Siriz
Naam instelling of vereniging
2 8 9 5 8 6 9
8 2
Gegevens betaling
5
Transactienummer RSIN/fiscaal nummer
Ik betaal per automatische incasso. Ik machtig hierbij Stichting Siriz:
€
om (bedrag in cijfers) ,
Euro
(bedrag in letters)
met ingang van (dd-mm-jjjj) - -
af te schrijven van mijn IBAN rekeningnummer
in de volgende termijnen per maand per jaar
xxx xxxxxxxx xxxxxx, namelijk:
per halfjaar
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Siriz om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Siriz. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
6
Ondertekening schenker
Plaats
Datum (dd-mm-jjjj) - -
Handtekening schenker
7
Gegevens van ondertekening partner xxxxxxxx (indien aanwezig)
m v
Naam Voornamen (voluit)
Burgerservicenummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) - - Geboorteplaats
Land
Ondertekening
Plaats
Datum (dd-mm-jjjj) - -
Handtekening partner schenker
8 Ondertekening namens Stichting Siriz (Dit onderdeel wordt ingevuld door Siriz)
R.A. Zoutendijk
Naam
Bestuurder
Functie
Amersfoort
Plaats
Datum (dd-mm-jjjj) - -
Handtekening namens ontvanger