Voorstel motorrijtuigen
Voorstel motorrijtuigen
Voorstel motorrijtuigen
Nieuwe zaak Producent
Vervangt polis met contractnummer Producentnummer
Wijziging van polisnummer CBFA-nummer
Telefoonnummer
Polis/contractnummer Referentie producent
Offertenummer Account manager
Maakt deel uit van Plan B nummer Maakt deel uit van Comfort Deal nummer
Premie-incasso en poststukken via producent
maatschappij (enkel invullen indien afwijkend van algemene regeling)
Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking.
Dienstaanwijzingen | Internationaal verzekeringsbewijs | af | geleverd door : | |||||
Producent Vanaf | tot | |||||||
Account manager Vanaf | tot | |||||||
Maatschappij Vanaf | tot |
Aanvraag om inschrijving gezonden aan de Dienst van het Wegverkeer
de maatschappij
Verzekeringsnemer
Natuurlijk persoon Naam en voornaam
Nationaliteit Indien vreemdeling, verblijf in België sedert
Nummer identiteitskaart Datum uitreiking rijbewijs Taal
Geslacht :
man
vrouw
Geboortedatum
Geboorteplaats
Burgelijke staat
Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduw(e)(naar)
Sociaal statuut: Beroep
Loontrekkend Student
Zelfstandig Gepensioneerd
Vrij beroep Werkzoekend
Rechtspersoon Bedrijfsnaam
Rechtsvorm: nv bvba
Vertegenwoordigd door
Taal RSZ-nummer HR-nummer
BTW-plichtig | ja | neen | BTW-nummer (of Nationaal nummer) | Aantal werknemers | ||||||||||||||||
Hoofdactiviteit |
|
|
| |||||||||||||||||
Adres | Straat |
|
| Nummer Bus | ||||||||||||||||
Postcode | Woonplaats |
|
| |||||||||||||||||
Telefoon | Fax | |||||||||||||||||||
Maatschappelijke zetel | Postadres - Zetel Antwerpen | ING 320-0002736-90 |
Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx | Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx | IBAN XX00 0000 0000 0000 |
TEL. x00(0)0 000 00 00 - FAX x00(0)0 000 00 00 | TEL. x00(0)0 000 00 00 - FAX x00(0)0 000 00 00 | BIC XXXXXXXX |
RPR Brussel - BTW BE 0404.500.094 |
VIVIUM N.V., verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer 0051.
3296 10/07
Gebruikelijke bestuurder
Naam en voornaam
Straat Nummer Bus
Postcode Woonplaats
Nationaliteit Indien vreemdeling, verblijf in België sedert
Datum rijbewijs Aantal jaren schadevrij Taal
Geslacht :
man
vrouw
Geboortedatum Geboorteplaats
Burgelijke staat
Gehuwd | Ongehuwd | Samenwonend | Gescheiden | Weduw(e)(naar) |
Sociaal statuut: | Loontrekkend | Zelfstandig | Vrij beroep | |
Beroep | Student | Gepensioneerd | Werkzoekend |
Andere gewone bestuurder(s)
1 Naam en voornaam
Straat Nummer Bus
Postcode Woonplaats
Nationaliteit Rijdt sinds Aantal jaren schadevrij
Geslacht : Burgelijke staat
man
vrouw
Geboortedatum
Gehuwd Beroep
Ongehuwd
Samenwonend
Gescheiden
Weduw(e)(naar)
Andere gewone bestuurder(s)
2 Naam en voornaam
Straat Nummer Bus
Postcode Woonplaats
Nationaliteit Rijdt sinds Aantal jaren schadevrij
Geslacht : Burgelijke staat
man
vrouw
Geboortedatum
Gehuwd Beroep
Ongehuwd
Samenwonend
Gescheiden
Weduw(e)(naar)
Andere gewone bestuurder(s)
3 Naam en voornaam
Straat Nummer Bus
Postcode Woonplaats
Nationaliteit Rijdt sinds Aantal jaren schadevrij
Geslacht : Burgelijke staat
man
vrouw
Geboortedatum
Gehuwd Beroep
Ongehuwd
Samenwonend
Gescheiden
Weduw(e)(naar)
Aantal voertuigen in het gezin
(inclusief het aangeboden voertuig)
Inwonende gezinsleden
Vragen met verwijzing naar de aanvrager
en de gebruikelijke bestuurder
A. Verzekeringsverleden
Bent u reeds verzekerd geweest, als verzekeringsnemer of gebruikelijke bestuurder voor een motorvoertuig?
– naam van de maatschappij(en)
– polisnummer
Werd deze verzekering opgezegd?
– op welke datum
– door wie
– om welke reden?
Werd deze verzekering geschorst?
– op welke datum
– door wie
– om welke reden?
Werden er speciale voorwaarden (premie, vrijstelling, ...) toegepast?
Specifieer aard voorwaarden en reden
Kandidaat verzekeringsnemer
JA NEEN
JA NEEN
JA NEEN
JA NEEN
Gebruikelijke bestuurder
JA NEEN
JA NEEN
JA NEEN
JA NEEN
B. Gezondheidstoestand | ||||||||||||||||||||||||
Heeft u een handicap of een ziekte, (zoals epilepsie, hartziekte of diabetes, enz.) die mogelijk uw bekwaamheid | JA | EEN | ||||||||||||||||||||||
om een motorvoertuig te besturen kan verminderen | ||||||||||||||||||||||||
Zo ja, specifieer en medisch attest bijvoegen | ||||||||||||||||||||||||
C. Schadegevallen | ||||||||||||||||||||||||
In hoeveel schadegevallen was u de laatste 4 jaar betrokken? | ||||||||||||||||||||||||
– BA : aansprakelijk (geheel of gedeeltelijk) | 0 | 3 | >3 | 0 | 3 | >3 | ||||||||||||||||||
Data | ||||||||||||||||||||||||
Benadering van de totale kosten van de schade(s) | ||||||||||||||||||||||||
– BA : niet aansprakelijk | 0 | 3 | >3 | 0 | 3 | >3 | ||||||||||||||||||
Data | ||||||||||||||||||||||||
Benadering van de totale kosten van de schade(s) | ||||||||||||||||||||||||
– Diefstal - Vandalisme - Poging tot Diefstal | 0 | 3 | >3 | 0 | 3 | >3 | ||||||||||||||||||
Data | ||||||||||||||||||||||||
Benadering van de totale kosten van de schade(s) | ||||||||||||||||||||||||
– Eigen Schade zonder BA | 0 | 3 | >3 | 0 | 3 | >3 | ||||||||||||||||||
Data | ||||||||||||||||||||||||
Benadering van de totale kosten van de schade(s) | ||||||||||||||||||||||||
– Glasbraak, natuurkrachten en contact met dieren | 0 | 3 | >3 | 0 | 3 | >3 | ||||||||||||||||||
Data | ||||||||||||||||||||||||
Benadering van de totale kosten van de schade(s) | ||||||||||||||||||||||||
Omstandigheden eventueel specifiëren in de rubriek | ||||||||||||||||||||||||
NEEN JA N
1 2 1 2
1 2 1 2
1 2
1 2
1 2 1 2
1 2
1 2
“Eventuele opmerkingen”
D. Rijbewijs
Type
Nummer Rijbewijs / Leervergunning
Datum van uitreiking van het originele rijbewijs
Werd U reeds vervallen verklaard van het recht om te besturen? Werd u reeds veroordeeld of wordt u actueel vervolgd wegens dronkenschap, alcoholische intoxicatie, weigering bloedproef, vluchtmisdrijf, het niet in staat zijn een
motorvoertuig te besturen?
Indien JA : specifieer en kopie rijbewijs bijvoegen
A | B | C | D | E | F |
Leervergunning JA NEEN
JA NEEN
A | B | C | D | E | F |
Leervergunning JA NEEN
JA NEEN
Vragen met verwijzing naar de andere gewone bestuurders
Schadegevallen (laatste 4 j.)
Aantal schades BA in fout Aantal schades BA in recht Som van de schades
Gewone bestuurder 1 Gewone bestuurder 2 Gewone bestuurder 3
Is één van onderstaande uitspraken van toepassing voor één van deze andere gewone bestuurders van het voertuig?
– heeft een handicap of een ziekte die de bekwaamheid om een motorvoertuig te besturen kan verminderen
– werd reeds vervallen verklaard van het recht tot sturen of werd reeds veroordeeld of vervolgd wegens dronkenschap, alcoholische intoxicatie, weigering bloedproef, vluchtmisdrijf of het niet in staat zijn een motorvoertuig te besturen
– werd reeds door een vorige autoverzekeraar geweigerd, geschorst of opgezegd
Gewone bestuurder 1 Gewone bestuurder 2 Gewone bestuurder 3
ja nee ja nee ja nee
Beschrijving van het te verzekeren voertuig
Xxxx voertuig
personenwagen | minibus | snorfiets (25 km/u) | lichte vrachtwagen | |
sportwagen | motorhome | bromfiets (40 km/u) | vrachtwagen | Eurovignet |
cabriolet | motorfiets | trekker | Eurovignet | |
oldtimer | handelaarsplaat | landbouwtractor | ||
leswagen | proefrittenplaat | werktuig |
Merk Type
Chassisnummer Nummerplaat
Bouwjaar
Datum 1e inschrijving
Vermogen KW Vermogen CC Aantal plaatsen
Max. toegelaten KG
gewicht
Brandstof
Benzine
Diesel
LPG (gas)
Elektriciteit
Aard aanhangwagen
aanhangwagen oplegger
bagage-aanhangwagen caravan
Merk en type Chassisnummer
Plaat Bouwjaar
Max. toegelaten KG
gewicht
Waarde (excl. BTW)
Voertuig
Opties en toebehoren Hifi-installatie
Totale waarde van het voertuig
Aankoopfactuur bijvoegen
Aanhangwagen of oplegger
Aan te geven waarde* Huidige waarde
* Aan te geven waarde = de cataloguswaarde van het voertuig, exclusief BTW en BIV en zonder eventuele kortingen + de cataloguswaarde van de niet standaard uitrusting (antidiefstalinstallatie is gratis verzekerd).
Gebruik
van het voertuig A. Voor alle personenwagens
Privé-gebruik (inclusief gebruik op de weg van en naar het werk) Beroepsgebruik
B. Voor personenwagens van rechtspersoon Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3
C. Voor personenwagens van rechtspersonen en alle lichte vrachtwagens
Aantal kilometers per jaar KM Huidige kilometerstand KM
D. Voor lichte vrachtwagens Risicoklasse 1 Risicoklasse 2
E Voor (lichte) vrachtwagens Vervoer van goederen voor Eigen Rekening
Vervoer van goederen voor Rekening van Derden Vervoer van gevaarlijke goederen JA NEEN
Indien JA : Categorie ADR :
Diefstalpreventie | Antidiefstalsysteem aanwezig | JA | NEEN | Stalling van het voertuig | |
Indien JA welk? (Attest bijvoegen) | Overdag | ‘s Nachts |
VV1 VV2 VV3
Antistartsysteem van het merk Alarm van het merk
CJ1
CJO (satelliet)
CJ2 (satelliet met immobilisatie)
op de openbare weg
in een gemeenschappelijke garage in een privé-garage
Staat van het voertuig Is een inspectie van het voertuig noodzakelijk? JA NEEN Indien JA:
Is dit al gebeurd? JA NEEN
Welk type? Expertise (Rapport toevoegen)
Controle inspectie (Xxxxxxxx formulier toevoegen)
Nummerplaat A Eigenaar
verzekeringsnemer Leasingmaatschappij | gebruikelijke bestuurder Financieringsmaatschappij | andere gewone bestuurder | |||
naam maatschappij |
| Ref. contract | |||
adres |
|
|
Andere
B Sinds wanneer is de eigenaar in het bezit van deze nummerplaat?
Gevraagde waarborgen trekkend voertuig
BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID
BM-graad bij aanvraag van het contract
Attest bijvoegen
RECHTSBIJSTAND
Uitgebreide formule Basisformule
BESTUURDER PLUS
Voertuigformule Bestuurdersformule
Aanvangsdatum
FORMULES BIJKOMENDE WAARBORGEN
Gedeeltelijke omnium (Special Auto) Deze formule omvat volgende dekkingen: Brand, Diefstal, Glasbraak, natuurkrachten en dieren
Volledige omnium Deze formule omvat volgende dekkingen: Brand, Diefstal, Eigen Schade (inclusief glasbraak, vandalisme, natuurkrachten en dieren)
Andere samenstelling bijkomende waarborgen
Brand Diefstal Glasbraak Eigen Schade
Waarde
reële waarde aangenomen waarde
Vrijstelling Eigen Schade
, EUR %
Gevraagde waarborgen aanhangwagen
BUGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID
RECHTSBIJSTAND (zelfde formule als trekkend voertuig)
OVERIGE WAARBORGEN
Voorwaarden van de verzekering
Ingangsdatum Einddatum/Vervaldag
Premiebetaling
Taalcode
jaarlijks
Nederlands
halfjaarlijks
Frans
driemaandelijks
Definitie van de
gebruiksbepalingen
Algemene Verklaringen
Personenwagens : rechtpersonen
Categorie 1 : Indien aan alle voorwaarden is voldaan :
– de aangeduide bestuurder is een sedentaire bediende of zaakvoerder en
– het aantal afgelegde kilometer is minder dan 25.000 km per jaar en
– de BM-graad is kleiner of gelijk aan 5.
Categorie 2 : In alle gevallen niet omschreven in categorie 1 en 3.
Categorie 3 : Indien aan één van de volgende voorwaarden is voldaan :
– er is geen bestuurder aangeduid of
– de bestuurder is jonger dan 26 jaar of
– de bestuurder is een vertegenwoordiger of oefent een gelijkaardig beroep uit of
– het aantal afgelegde kilometers is meer dan 50.000 km per jaar.
Lichte vrachtwagens
Risicoklasse 1 : Indien het voertuig wordt gebruikt voor :
– het vervoer van materiaal nodig voor de uitoefening van het beroep
– het vervoer van eigen personeel naar de werf
– privé-gebruik
Risicoklasse 2 : Indien het voertuig wordt gebruikt voor :
– het leveren en/of ophalen van goederen, zonder dat er ter plaatse werken uitgevoerd worden
– express-hersteldiensten
– express-leveringsdiensten
Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee.
Mededeling overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de
verwerking van persoonsgegevens:
De gegevens die op u betrekking hebben, worden opgenomen in bestanden die gehouden worden om de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen, te beheren en uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking is ING Insurance NV, Sint-Michielswarande, 70 te 0000 Xxxxxxx. U kan van deze gegevens kennis nemen en ze indien nodig doen verbe- teren. Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing, zullen uw gegevens op uw verzoek kosteloos uit de betrokken lijsten worden geschrapt.
Mededeling overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens:
De gegevens die op u betrekking hebben, worden opgenomen in bestanden die gehouden worden om de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen, te beheren en uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking is VIVIUM N.V., Desguinlei, 92 te 0000 Xxxxxxxxx. U kan van deze gegevens kennis nemen en ze indien nodig doen verbeteren. Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing, zullen uw gegevens op uw verzoek kosteloos uit de betrokken lijsten worden geschrapt.
De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft.
Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan ING Insurance NV om zijn/haar persoonsgegevens die de
gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.
Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens:
De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming ING Insurance NV het ESV Datassur persoonsgegevens
meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en des- betreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare, 29 te 0000 Xxxxxxx.
Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekerings- overeenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming VIVIUM N.V. het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare, 29 te 0000 Xxxxxxx.
Indien de verzekeringnemer klachten heeft in verband met dit contract, kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst van VIVIUM N.V., Desguinlei, 92 te 0000 Xxxxxxxxx, hetzij de VZW Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûssquare, 35 te 0000 Xxxxxxx. E-mail : xxxx@xxxxxxxxx.xx. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.
Indien de verzekeringnemer klachten heeft in verband met dit contract, kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst ING
Insurance NV, Desguinlei, 92 te 0000 Xxxxxxxxx, hetzij de CBFA (Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen), Xxxxxxxxxxxxx, 00-00 te 0000 Xxxxxxx, hetzij de Ombudsman van ASSURALIA, de Meeûssquare, 35 te 0000 Xxxxxxx. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.
Indien de verzekeringsnemer klachten heeft in verband met dit contract, kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst ING
Insurance NV, Desguinlei, 92 te 0000 Xxxxxxxxx, hetzij de Ombudsdienst der Verzekeringen, de Meeûssquare, 35 te 0000 Xxxxxxx. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.
Ondertekening Datum, handtekening verzekeringsnemer
Eventuele opmerkingen