SAMENVATTING
SAMENVATTING
RTA RTA RTA RTA COPD COPD COP D COPD COPD CO COPD COPD COP
D COPD COPD CO COPD COPD COP D COPD COPD CO
COPD
Werkafspraken algemeen
Consultatie
Consultatie: Het adviseren van de huisarts over behandelopties en/of duiding geven van de diagnostiek. Bij consultatie blijft de huisarts ‘hoofdbehandelaar’. Bekijk de samenwerkingsovereenkomst voor vormen van consultatie, afspraken en definities.
Bij consultering wordt rekening gehouden met: de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van interventie op lange termijn en de co-morbiditeit.
Consultatie van kaderarts Astma/COPD door huisarts
Consultatie van de kaderhuisarts door de huisarts heeft de voorkeur boven consultatie van een longarts. De kaderarts Astma/COPD van de zorggroep is beschikbaar via (elektronische) communicatie voor consultatie.
Consultatie van longarts door huisarts
De longarts is beschikbaar via (elektronische) communicatie voor consultatie.
Besprekingen: casuïstiek bespreking door longarts
De longartsen zijn bereid tot casuïstiek besprekingen en bijeenkomsten die tot doel hebben dat specifieke patiënten de juiste zorg op de juiste plek krijgen. Deze bijeenkomsten worden door de eerste lijn, in samenspraak met de tweede lijn, georganiseerd.
COPD
Werkafspraken algemeen
Berichtgeving
Huisartsen en specialisten houden de HASP richtlijn aan voor berichtgeving bij verwijzen en terugverwijzen. Indien relevant bij verwijzing aangeven of patiënt na advies terugverwacht wordt in eerste lijn.
Verwijsbrief wordt verzonden via Zorgdomein. Ontslagbrief wordt verzonden via Edifact
Verwijzing door huisarts naar longarts
In de verwijzing staat:
- Dat het een patiënt in ketenzorg COPD betreft
- Onderwerpen zoals beschreven in de HASP richtlijn en samenwerkingsovereenkomst.
Terugverwijzing van longarts naar huisarts
De longarts geeft in het DBC Zorgproduct de datum van einde behandeling aan. De huisarts ontvangt een bericht van dit ontslag en wordt weer hoofdbehandelaar.
Patiënt met COPD met een lichte ziektelast:
Terugverwijzen binnen drie maanden.
Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Stabiel en de behandeldoelen zijn behaald: terug verwijzing na follow-up 3 tot 12 maanden.
Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Behandeling en follow-up in tweede lijn, gedeelde zorg bij exacerbaties. Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing worden gekozen.
Interne verwijzing binnen het ziekenhuis
Na overleg met de huisarts vindt interne poliklinische verwijzing tussen specialisten plaats in geval van multimorbiditeit, tenzij spoed. Bij klinische opname van een COPD patiënt door een ander specialisme, wordt de COPD-zorg tijdelijk door de longarts overgenomen. Na opname wordt deze zorg weer aan de huisarts overgedragen.
COPD
Diagnostiek en behandeling
Trapsgewijs assessment
Trap 1: Basale assessment door de eerste lijn.
Trap 2: Bij afwijkend profiel volgt gedetailleerd assessment door de longarts en de longverpleegkundige na doorverwijzing via de huisarts.
Trap 3: Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team.
Lichte ziektelast: streven naar behandeling eerste lijn. Iedere patiënt met:
- FEV1 >50% van voorspeld of >1,5 liter absoluut
- FEV1 stabiel
- MRC < 3
- CCQ < 2
- BMI > 21
- BMI stabiel: < 5% verlies in een maand, <10% verlies in 6 maanden
- Exacerbaties < 2 per jaar waarvoor orale steroïden
- ‘Geringe co-morbiditeit’
Matige ziektelast: streven gedeelde zorg eerste en tweede lijn. Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar waarbij wel uitgebreidere monitoring in de tweede lijn noodzakelijk is.
Ernstige ziektelast: streven behandeling tweede lijn. Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling en begeleiding in de tweede lijn thuis hoort, bijvoorbeeld longrevalidatie.
Exacerbatie
Patiënt krijgt twee weken na exacerbatie controle door POH of longverpleegkundige. De controles volgen de regels van de ketenzorg, de NHG-standaard COPD en de LAN zorgstandaard 2010.
COPD
Stroomdiagram assessment
Bepaling ziektelast en begeleiding eerste/tweede lijn
COPD
Contactpersonen en websites
Huisartsen
Xxxxxx xxx Xxxxxxxxxx
Kaderhuisarts Astma/COPD Huisartsen Utrecht Stad, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxx Xxxxxxxx
Kaderhuisarts Astma/COPD Ketenzorg NU, xxx.xxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxx Xxxxxxxxx
Kaderhuisarts Astma/COPD Julius Gezondheidscentra Leidsche Rijn, xxx.xxxx.xx
Contactpersoon eerste lijn
Xxxx Xxxxxxxx
Eerstelijnsverpleegkundige COPD, M. 06-506 41 058
Longartsen
UMC Utrecht
T. 0800-80 99, centrale verwijzerslijn Xxxx Xxxxx, longarts
Xxxxx Xxxxxxxxxx, COPD verpleegkundige xxx.xxxxxxxxxx.xx
Diakonessenhuis Utrecht
T. 000-000 00 00, huisartsenlijn Xxxxx Xxxxxxxxxxxx, longarts
Xxxxxxx Xxxxxx, COPD verpleegkundig specialist xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
St. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx Nieuwegein
T. 000-000 00 00, 24 uurs huisartsenlijn
Xxxx xxx xxx Xxxxxxx en Xxxx-Xxx Xxxxxx, longartsen Longverpleegkundigen
Colofon
Transmuraal platform
Deze samenvattingskaart is in opdracht van het Transmurale platform tot stand gekomen.
De deelnemers aan de samenwerkingsovereenkomst “Zorg op de juiste plek” zijn:
Zorggroepen
• Coöperatie Huisartsen Utrecht Stad
• Huisartsen Coöperatie Zeist
• Stichting Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra
• Stichting Gezondheidscentra Utrecht
• Ketenzorg NU
• PreventZorg
• Stichting Wijkgezondheidszorg Doorslag Stadscentrum (Gezondheidscentrum De Roerdomp)
• Stichting Ketenzorg Kanaleneiland Noord-Zuid
• Stichting Zorg in Houten
• Coöperatie Eerstelijns Medisch Centrum Nieuwegein
Ziekenhuizen
• Universitair Medisch Centrum Utrecht
• Diakonessenhuis Utrecht
• St. Xxxxxxxx ziekenhuis Versie: januari 2016
Redactie en vormgeving
ZO9 communicatie & organisatie xxx.xx0.xx
Contactadres
HUS
Xxxxxxx 0
0000 XX Xxxxxxx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx