LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE

STORTINGSFORMULIER

LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE

AANSLUITING N° | | | | | | | | | | |

Gelieve het formulier volledig in te vullen voor iedere storting

Pagina 1/2

De volgende informatie wordt verzameld op grond van de wet van 18 september 2017 op de voorkoming van het witwassen van geld en terrorismefinanciering en de beperking van het gebruik van contanten.

1 AANGESLOTENE

Ik ondergetekende □ Meneer □ Mevrouw

Naam : ………………………………………………………………………………… Voornaam : ……………………………………………………….…………………………

Geboortenaam : …………………………………………….………………………………………………… Geboren op : ………….………………………………………

Te (stad, land) : ………………………………………………………….……………………………………. Nationaliteit : ………………………………………………….

Fiscaal adres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

Postcode : …………………………….. Stad : …………………………………….….………………………………. Land : …………………………………………………..

Telefoon : ………………………………… E-mail : ………………………………………………………….………….. Persoonlijke levenssfeer(2) □ Ja □ Nee Beroepssituatie (1 keuze mogelijk) : □ Loontrekkende/ambtenaar □ Zelfstandige □ Gepensioneerd □ Zonder beroep Beroep (laatste beroep indien gepensioneerd) : …………………………………………………………………………………………………………………………

Code SPC(1) : ………… Activiteitensector(1) : ………… Politiek Prominente Persoon(2) : □ Ja □ Nee □ Nauwe relatie

Indien ja, functie : …………………………………………………. Einddatum (indien van toepassing) / relatie met PPP : ………………………………

(1) Zie bijlage 1 « Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector » (2) Zie bijlage 2 «Politiek Prominente Persoon, Persoonlijke levenssfeer»

2 AANVULLENDE STORTING In geval van een lopend voorschot zal de storting met prioriteit als aanzuivering dienen.

Bedrag in euros : € (Minimaal € 150).

De storting gebeurt door overschrijving op bankrekeningnummer : XX00 0000 0000 0000 van AVIVA VIE bij de ING Bank.

Land van herkomst van de betaling (land van verblijf van het lid)

□ België □ Buitenland (buiten niet-coöperatieve landen en gebieden) □ Niet-coöperatief land of gebied

Specificatie van de herkomst, het bedrag en de datum van de transactie, ongeacht de hoogte van het bedrag : (Bv : spaargeld, verkoop vastgoed, erfenis, ontvangst donatie, uitbetaling dividend etc.)

HERKOMST	BEDRAG	Datum transactie (maan/jaar)
	€
	€
	€

3 BELEGGINGSKEUZE

De gekozen verdeling wordt toegepast na afname van de stortingskosten en de belasting op de storting. Indien u geen specifieke verdeling aanduidt, gaat uw storting volledig naar het Waarborgfonds.

WAARBORGFONDS	%
AFER PATRIMOINE	%
AFER DIVERSIFIÉ DURABLE	%
AFER SFER	%
AFER OBLIG MONDE ENTREPRISES	%
AFER ACTIONS MONDE	%
AFER ACTIONS AMÉRIQUE	%
AFER MARCHÉS ÉMERGENTS	%
AFER ACTIONS EURO	%

Ik erken het informatiedossier te hebben ontvangen en kennis te hebben genomen van de vereenvoudigde prospectussen/EBI’s van de financiële toezichthouder van de ICBE’s die ik heb geselecteerd en waar, indien het ICBE feeder funds betreft, de vereenvoudigde prospectussen / EBI’s van de belangrijkste overeenkomende ICBE’s waren bijgevoegd..

Ik weet dat ik informatie over de laatste vereenvoudigde prospectussen / EBI’s van ICBE’s die in aanmerking komen voor de overeenkomst op aanvraag naar het postadres van de verzekeraar of op de website xxx.xxxx-xxxxxx.xxx kan verkrijgen.

Paraaf

4 BETALER

STORTINGSFORMULIER

LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE

Pagina 2/2

□ De betaling wordt uitgevoerd vanaf de bankrekening van de aangeslotene.

□ De betaling wordt uitgevoerd door een derde (enkel geautoriseerd voor (groot)ouders van minderjarige kinderen). Identiteit en adres van de houder van de bankrekening waarmee de storting wordt uitgevoerd :

□ Meneer □ Mevrouw

Naam : …………………………………………………………………………… Voornaam : ……………………………………………………….…………………………..

Geboortenaam : …………………………………………….…………………………………………………… Geboren op : ………….…………………………………

Te (stad, land) : ………………………………………………………….……………………………………….. Nationaliteit : …………………………………………….

Beroepssituatie (1 keuze mogelijk) : □ Loontrekkende/ambtenaar □ Zelfstandige □ Gepensioneerd □ Zonder beroep

Beroep (laatste beroep indien gepensioneerd) : ………………………………………………………………………………………………………………………

Code SPC(1) : ………… Activiteitensector(1) : ………… Politiek Prominente Persoon(2) : □ Ja □ Nee □ Nauwe relatie

Indien ja, functie : ……………………………………………… Einddatum (indien van toepassing) / relatie met PPP : ………………………………

(1) Zie bijlage 1 « Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector » (2) Zie bijlage 2 «Politiek Prominente Persoon, Persoonlijke levenssfeer»

5 TE BEZORGEN BEWIJSSTUKKEN*

● Xxxxx geldig identiteitsbewijs

● Kopie bankkaart of bankrekeninguittreksel

● Kopie adresbewijs van minder dan drie maanden oud

● Formulier Eisen en Behoeften

In geval van een derde betaler (verplicht bij te voegen) :

● Kopie geldig identiteitsbewijs op naam van de derde betaler

● Bewijs van familierelatie met de aangeslotene

In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van terrorisme, kan de maatschappij om aanvullende documenten vragen (buiten de bovengenoemde verplichte bewijsstukken) tijdens de analyse van het dossier, bijvoorbeeld :

● Kopieën van bewijsstukken van de herkomst van de geldmiddelen (zie bijlage 3)

*Opmerking :

Indien de te bezorgen bewijsstukken reeds in bezit van AVIVA Vie zijn en nog steeds geldig zijn, hoeven deze niet worden bijgevoegd. Het formulier Eisen en Behoeften is twee jaar geldig.

6 Ik verklaar op mijn erewoord dat de fondsen geen onrechtmatige of criminele oorsprong hebben in de zin van douanevoorschriften, belastingontduiking of de voorkoming van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme.

« Ik ben op de hoogte gebracht dat de persoonlijke gegevens die ik aan Aviva Vie verstrek, noodzakelijk zijn om mijn storting te verwerken en de wettelijke beperkingen voor financiële instellingen respecteer bij de bestrijding van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme. Ik heb opgemerkt dat de verzamelde gegevens worden bewaard voor de duur die nodig is voor de doeleinden waarvoor ze worden verzameld en verwerkt, en niet verder en dat ik bovendien het recht heb om gegevens met betrekking tot mij te openen, te wijzigen en te verwijderen met inachtneming van privacybepalingen en meer in het bijzonder Verordening (EU) 2016/679 van 27 april 2016 (Algemene Verordening betreffende de gegevensbescherming) ».

Ik richt mijn aanvraag tot :

AVIVA VIE Belgisch filiaal Xxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx

E-mail : xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx Tél : 02/000 00 00

AVIVA VIE

Maatschappelijke zetel: 70 Avenue de l’Europe te 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 732 020 805 RCS Nanterre Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie

Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar

Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 1 205 528 532,67

Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.167.178. XXXXX XXXXXXX RETRAITE

Maatschappelijke zetel: 70 Avenue de l’Europe te 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 378 741 RCS Nanterre

Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van € 553 879 451

Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)

Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.197.268.

Plaats : …………………………………………. Datum : ……./……./……...…

Handtekening

Stortingsformulier

Code	SPC (Socioprofessionele categorie)
10	Landbouwondernemers
21	Xxxxxxxxxxx
00	Handelaars en aanverwante
23	Bedrijfsleiders van ondernemingen met 10 werknemers of meer
24	Bedrijfsleiders van ondernemingen met minder dan 10 medewerkers
31	Vrije beroepen
33	Kaderleden in overheidsdienst, intellectuele en artistieke beroepen
37	Kaderleden van bedrijven
42	Tussenkader in het onderwijs, de gezondheidszorg, de overheid en aanverwante
46	Commerciële beroepen
47	Technici
48	Ploegbazen, opzichters
52	Xxxxxxxxxx
00	Politie en militairen
54	Administratieve medewerkers van bedrijven
55	Winkelbedienden
56	Dienstverlenend personeel aan particulieren
62	Arbeiders
85	Personen zonder beroepsactiviteit (behalve gepensioneerden), studenten

Code	Activiteitensector
02	Kunst, amusement en recreatie (behalve loterijen en kansspelen)
03	Exploitatie van en handel in onroerend goed
08	Financiële activiteiten en verzekeringen
09	Activiteiten in het onderwijs, de gezondheidszorg, het openbaar ambt, de landbouw, de visserij en gelijkgestelde
09	Groot- en kleinhandel (uitgezonderd reparatie van auto’s en motorfietsen)
09	Vervaardiging van textiel en kleding
10	Groot- en kleinhandel; reparatie van auto’s en motorfietsen
10	Vervaardiging van auto’s, aanhangwagens en opleggers
13	Informatica en communicatie
14	Bouw, projectontwikkeling
14	Winning van metaalertsen
14	Productie en distributie van elektriciteit, gas, stoom en gekoelde lucht
15	Distributie van water; afval- en afvalwaterbeheer en sanering
16	Onderwijs
17	Vrije beroepen en wetenschappelijke en technische activiteiten
18	Extraterritoriale organisaties en lichamen
18	Openbaar bestuur en defensie; verplichte sociale verzekeringen
19	Hotel - en restaurantwezen
22	Dienstverlenende activiteiten: verenigingen, reparatie van consumentenartikelen
22	Overige industrie
26	Winning (uitgezonderd winning van xxxxxxxxxxxx)
29	Weg- en waterbouw
30	Recreatie: loterijen en kansspelen
30	Informatica, elektronische en optische industrie
30	Informatie en communicatie: telecommunicatie
31	Menselijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening
36	Zonder beroepsactiviteit (met uitzondering van gepensioneerden) en studenten
37	Administratieve en ondersteunende diensten
37	Zelfstandige werknemers (zonder loontrekkenden)
40	Transport en logistiek

Bijlage 1 – Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector

STORTINGSFORMULIER

Bijlage 2 – Politiek Prominente Persoon, Persoonlijke levenssfeer

Politiek Prominente Persoon

Ik ben een Politiek Prominente persoon indien :

• Ik minder dan 12 maanden geleden of nu nog steeds een politieke, gerechtelijke of administratieve functie vervul voor een rekening van een staat, inclusief de Belgische Staat(1),

• Ik een direct familielid ben van een politiek prominent persoon(2),

• Ik nauw verbonden ben met een politiek prominent persoon(3).

(1) Staatshoofd, regeringsleider, minister, staatssecretaris; parlementslid of lid van soortgelijke wetgevende organen; lid van een leidinggevende orgaan van een politieke partij; lid van een hooggerechtshof, een grondwettelijk hof of een andere rechtsmacht, met inbegrip van een bestuurlijke rechtsmacht, waarvan de beslissingen niet of slechts in uitzonderlijke omstandigheden herroepbaar zijn; lid van een rekenkamer of van de raad van bestuur van een centrale bank; ambassadeur, consul, zaakgelastigde en hogere officier van de strijdmachten; lid van het leidinggevend, toezichthoudend of bestuurslichaam van staatsbedrijven; bestuurder, plaatsvervangend bestuurder en lid of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie; natuurlijke personen die functies uitoefenen die als belangrijke publieke functies worden beschouwd die voorkomen op de lijst, gepubliceerd door de Europese Commissie op grond van artikel 20a, lid 3, van Richtlijn 2015/849 van 20 mei 2015.

(2) De echtgeno(o)t(e) of de persoon die als gelijkwaardig met een echtgeno(o)t(e) wordt beschouwd; de kinderen en de echtgenoten van die kinderen, of de personen die als gelijkwaardig met een echtgeno(o)t(e) worden beschouwd, de ouders;

(3) De natuurlijke persoon die, samen met een andere politiek prominente persoon, de uiteindelijke gerechtigde[1] is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust of erom bekend staat eender welke andere nauwe zakelijke relatie[2] te onderhouden met een politiek prominent persoon; de natuurlijke persoon die als enige de uiteindelijke gerechtigde is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust die erom bekend staat te zijn opgericht, in de feiten, in het belang van een politiek prominent persoon.

Deze lijst is volledig.

[1] Een uiteindelijke gerechtigde wordt gedefinieerd als elke natuurlijke persoon die direct of indirect meer dan 25% van het kapitaal of de stemrechten van de onderneming bezit (het kapitaal van de vereenvoudigde naamloze vennootschap kan bijvoorbeeld worden onderscheiden van de stemrechten als er preferente aandelen zijn) of, bij gebrek, een persoon die zeggenschap uitoefent over het bestuur of de bestuursorganen van de vennootschap of de algemene vergadering van de vennoten of aandeelhouders.

[2] De aanwezigheid van een zakelijke band: de band is in principe van commerciële aard, maar kan ook economische belangen van civiele aard bevatten. Het "nauwe" karakter van een band kan ofwel te wijten zijn aan de regelmatigheid van de tussenkomsten van de natuurlijke persoon die dicht bij de PPP staat, ofwel aan het belang van zijn activiteit in de zaken van de PPP.

PERSOONIJKE LEVENSSFEER

Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens voor prospectiedoeleinden worden gebruikt door Aviva Vie [en haar commerciële partners]. In het kader van de wetgeving betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en meer bepaald van de algemene verordening betreffende gegevensbescherming ((EU) 2016/679) mogen de in de contractuele documenten vermelde persoonsgegevens worden verwerkt door Xxxxx Xxx in haar hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke.

De persoonsgegevens worden verwerkt voor de volgende doeleinden: evaluatie van de verzekerde risico’s, opsporing en preventie van misbruik en fraude, beheer van het contract en meer bepaald betaling van de premies en kapitalen, afkopen en vooruitbetalingen, beheer van eventuele geschillen, opmaken van statistieken en uitvoeren van de wettelijke en voorzichtigheidsverplichtingen die rusten op Aviva Vie en Aviva Epargne Retraite.

In haar hoedanigheid van verzekeraar moet Aviva Vie, met het oog op het beheer van het contract, de verwerkte gegevens in sommige gevallen ter kennis brengen van derden, bijvoorbeeld een advocaat, notaris of bestuurlijke of gerechtelijke overheid, om te voldoen aan de geldende wettelijke verplichtingen, meer bepaald inzake de strijd tegen het witwassen van kapitalen en de financiering van terrorisme.

Het kan ook gebeuren dat de gegevens ter kennis worden gebracht van uw verzekeringstussenpersoon die belast is met de opvolging van uw contract. U kunt het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen (bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) en heeft recht op inzage en correctie van de persoonsgegevens die u aanbelangen; daartoe moet u een gedateerde en ondertekende aanvraag indienen vergezeld van een fotokopie van de voor- en keerzijde van uw identiteitskaart en gericht aan ons departement xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx. Op dezelfde wijze en binnen de grenzen zoals vastgesteld door de verordening betreffende gegevensbescherming kunt u zich ook verzetten tegen de verwerking van de gegevens, vragen om die verwerking te beperken of vragen om de gegevens te wissen die op u betrekking hebben. U kunt hierover extra informatie verkrijgen en/of een klacht indienen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx.

STORTINGSFORMULIER

Bijlage 3 – Bewijsstukken

N.B. : Een door het lid opgemaakt document kan in geen geval als bewijs worden aanvaard.

Herkomst van de geldmiddelen	Bij te voegen bewijsstukken
● Kapitalisatiebon of -contract	● Een kopie van de briefwisseling van de Maatschappij ter bevestiging van de betaling met vermelding van het bedrag, de naam van de begunstigde en de aanvangsdatum van de overeenkomst. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Levensverzekerings- overeenkomst	● Een kopie van de briefwisseling van de Maatschappij ter bevestiging van de betaling met vermelding van het bedrag, de naam van de begunstigde en de aanvangsdatum van de overeenkomst. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat. ● Jaaroverzicht van het voorgaande jaar.
● Effectenrekening ● Spaarrekening	● Een kopie van de afrekening van de verrichting of een kopie van de stand van de rekening voor afsluiting. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat. ● Jaaroverzicht van het voorgaande jaar.
● Termijnrekening	● Een kopie van de stand van de rekening voor afsluiting. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop de aard, het bedrag en de datum van storting van de geldmiddelen op de rekening staan. ● Jaaroverzicht van het voorgaande jaar.
● Hergebruik Afer-overeenkomst : overlijden of afkoop/overdracht	● Geen bewijsstukken nodig.
● Successie	● Een notarieel attest met vermelding van het bedrag dat het lid toekomt of een volledige kopie van de successieacte. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Begunstigde van een levensverzekeringsovereenkomst	● Een kopie van de betalingsopdracht en van de afrekening van de verzekeraar. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Verkoop van een onroerend goed	● Een volledige kopie van de verkoopakte of een notarieel attest of notariële afrekening met vermelding van de prijs (en het bedrag dat het lid toekomt indien er meer dan een verkoper is). ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Verkoop van bedrijfsaandelen	● Een volledige kopie van de verkoopakte of overnameprotocol door een derde gecertifieerd (belastingdienst, griffie van de rechtbank, notaris of advocaat) of een attest (advocaat of notaris) met vermelding van de prijs en het bedrag dat het lid toekomt. ● Een kopie van de statuten. ● Het K bis uittreksel (of een equivalent) van het bedrijf van minder dan drie maanden oud. ● Een kopie van het register van de uiteindelijke gerechtigden van het bedrijf. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Verkoop van handelszaak	● Een volledige kopie van de verkoopakte of overnameprotocol of een attest van een notaris of advocaat met bewijs van de verkoop, de prijs en het bedrag dat het lid toekomt. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Verdeling van de dividenden	● Een attest van de boekhouder met bewijs van de verrichting. ● Het K bis uittreksel (of een equivalent) van het bedrijf van minder dan drie maanden oud. ● Een kopie van de statuten. ● Een kopie van het register van de uiteindelijke gerechtigden van het bedrijf. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Ontslagvergoeding	● Een kopie van de loonstrook met vermelding van het bedrag of een verklaring ondertekend door het bedrijf met vermelding van het bedrag. ● Een kopie van de loonstrook met vermelding van het bedrag.
● Uitzonderlijke premie	● Een kopie van de loonstrook met vermelding van het bedrag of een bonusverklaring ondertekend door het bedrijf. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Overdrachtsvergoeding	● Een kopie van de loonstrook met vermelding van het bedrag of een verklaring ondertekend door het bedrijf met vermelding van het bedrag. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Verzekeringsvergoeding ● Schadevergoeding	● Een kopie van de CARPA-cheque of een kopie van de cheque van de verzekeringsmaatschappij met bijgevoegde brief met verklaring van de herkomst. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.
● Winst uit loterijen en kansspelen	● Een kopie van de brief-cheque. ● Een kopie van het rekeningafschrift waarop het gestorte bedrag vermeld staat.