STORTINGSFORMULIER

STORTINGSFORMULIER

AE004C (01/2024)

1/3

LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE

AANSLUITINGSNUMMER

Xxxxxxx dit formulier in te vullen en alle vragen te beantwoorden voor elke storting Pagina 1/2

De onderstaande informatie wordt verzameld bij toepassing van de wet van 18 september 2017 tot voorkoming van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme en tot beperking van het gebruik van contanten.

1 AANGESLOTENE Ik ondergetekende De heer Mevrouw Naam: .............................................................................................................................................. Voornaam: .................................................................................. Geboortenaam: .............................................................................................................................. Geboren op: ............................................................................... Te (stad, land): ............................................................................................................................... Nationaliteit: ............................................................................... Fiscaal adres: ........................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ..................................... Stad: .......................................................................................................................... Land: ........................................................... Telefoon: .................................................. E-mai: ......................................................................................................................... Privéleven(2) Ja Neen Beroepssituatie (1 enkele keuze mogelijk): Werknemer/Ambtenaar Zelfstandige Gepensioneerde Zonder beroep Beroep (laatste in geval van gepensioneerde): ........................................................................................................................................................................... Code SPC(1): .................................. Activiteitensector(1): .................................. Politiek Prominent Persoon(2): Xx Xxxx Xxxxxx omgeving Zo ja, uitgeoefende functie: ............................................................... Einddatum (indien van toemassing) / relatie met PPP: ....................................... (1) Cf. Bijlage 1 “Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector” (2) Cf. Bijlage 2 “Politiek Prominent Persoon, Privéleven”

2 AANVULLENDE STORTING In geval van een lopend voorschot dienen de fondsen vooral om het voorschot terug te betalen. Bedrag van de storting in euro: € (minstens € 150). De storting gebeurt door overschrijving op bankrekening : XX00 0000 0000 0000 van Abeille Vie bij Société Générale.. Land van herkomst van de betaling (land van verblijf van de betaler) België Buitenland (uitgezonderd niet-coöperatieve landen en gebieden) Niet-coöperatief land of gebied Preciseer de oorsprong, het bedrag en de datum van de transactie van het belegde spaartegoed vanaf de eerste euro: (bijv.: spaarrekeningen, ontvangst schenking, erfenis, verkoop van roerende waarden, verkoop van een handelsfonds )

HERKOMST

BEDRAG

DATUM VAN DE TRANSACTIE (maand/jaar)

€

€

€

3 BELEGGINGSKEUZE De gekozen verdeling wordt toegepast na afname van de stortingskosten en de belasting op de storting. Zonder specifieke keuze van verdeling wordt uw storting volledig belegd in het Waarborgfonds. WAARBORGFONDS % Ik erken het informatiedossier te hebben ontvangen en kennis te hebben genomen AFER PATRIMOINE D % van de vereenvoudigde prospectussen/ EBI’s van de financiële toezichthouder van AFER DIVERSIFIÉ DURABLE D % de ICBE’s die ik heb geselecteerd en waar, indien het ICBE feeder funds betreft, de vereenvoudigde prospectussen/EBI’s van de belangrijkste overeenkomende ICBE’s AFER SFER D % waren bijgevoegd. AFER OBLIG MONDE ENTREPRISES D % Ik weet dat ik informatie over de laatste vereenvoudigde prospectussen/ EBI’s van AFER ACTIONS MONDE D % ICBE’s die in aanmerking komen voor het contract op aanvraag op het postadres van AFER ACTIONS AMÉRIQUE D % de verzekeraar of op de website xxx.xxxx-xxxxxx.xxx kan verkrijgen. AFER MARCHÉS ÉMERGENTS D % Paraaf van de aangeslotene of gevolmachtigde AFER ACTIONS EURO ISR D % +

STORTINGSFORMULIER

LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE Pagina 2/2

4 BETALER

De betaling wordt uitgevoerd vanaf de bankrekening van het lid (Indien het geval, aanvinken en ga verder naar stap 5).

De betaling wordt uitgevoerd door een derde betaler (enkel toegestaan voor ouders/grootouders van minderjarige kinderen).

Identiteit en adres van de houder van de bankrekening waarmee de storting wordt uitgevoerd (derde betaler): De heer Mevrouw

Naam: .................................................................................................................................... Voornaam: ..........................................................................................

Geboortenaam: ................................................................................................................... Geboren op: .......................................................................................

Te (stad, land): ...................................................................................................................... Nationaliteit: ......................................................................................

Beroepssituatie (1 enkele keuze mogelijk): Werknemer/Ambtenaar Zelfstandige Gepensioneerde Zonder beroep Beroep (laatste in geval van gepensioneerde): ...........................................................................................................................................................................

Activiteitensector(1): ......................................... NACE-code(1): ......................... Politiek Prominent Persoon(2) : Xx Xxxx Xxxxxx omgeving Zo ja, uitgeoefende functie: ............................................................. Einddatum (indien van toemassing) / relatie met PPP: ............................................

(1) Cf. Bijlage 1 “Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector”. (2) Cf. Bijlage 2 “Politiek Prominent Persoon, Privéleven”

5 TE BEZORGEN BEWIJSSTUKKEN*

• Een kopie van het geldige identiteitsbewijs

• Een kopie van het BIC/IBAN-rekeningafschrift of de bankkaart

• Een kopie van een bewijs van woonplaats dat minder dan drie maanden oud is

• Formulier Samenvatting Eisen en Behoeften

In geval van storting door een derde betaler (verplicht bij te voegen):

• Een kopie van het geldige identiteitsbewijs van de derde betaler

• Een bewijsstuk van de verwantschapsband met het lid

In het kader van de reglementering inzake de strijd tegen het witwassen van geld en de financiering van terrorisme kan Abeille Vie, op ieder ogenblik, bij het onderzoek van het dossier en buiten de bovenvermelde gevallen, vragen om bijkomende stukken voor te leggen, zoals:

• Een kopie van de bewijsstukken van de herkomst van de geldmiddelen (toelichtingen in bijlage 3)

*Opmerking: Indien de documenten waarom wordt gevraagd reeds zijn overhandigd aan Xxxxxxx Vie en nog steeds geldig zijn, hoeven ze niet bij dit document te worden gevoegd. De Samenvatting van uw eisen en uw behoeften is vijf jaar geldig.

6 « Ik verklaar op eer dat de geldmiddelen geen strafbare noch criminele oorsprong hebben in de zin van de reglementering inzake douane-aangelegenheden of belastingfraude of het voorkomen van het witwassen van geld en de financiering van

terrorisme.” »

«Ik ben op de hoogte gesteld dat de door mij aan Xxxxxxx Vie meegedeelde persoonlijke gegevens noodzakelijk zijn om mijn aanvraag te behandelen en ter naleving van de wettelijke voorschriften die elke financiële instelling worden opgelegd inzake de voorkoming van het witwassen van kapitaal en de financiering van terrorisme. Ik heb goed begrepen dat de verzamelde gegevens worden bijgehouden gedurende de tijd die nodig is voor de doeleinden waarvoor zij werden verzameld en verwerkt, en niet langer, en dat ik recht heb op toegang, wijziging en verwijdering van gegevens mij betreffende in naleving van de wettelijke bepalingen betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en meer bepaald (EU) Verordening 2016/679 van 27 april 2016 (Algemene Verordening Gegevensbescherming)».

Abeille Vie

Maatschappelijke zetel: 00, xxxxxx xx x’Xxxxxx xx 00000 Xxxx-Xxxxxxxx - 732 020 805 RCS Nanterre Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie

Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Abeille Vie), hoofdverzekeraar

Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 1.205.528.532,67 Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx - XXX Brussel - KBO 808.167.178.

Abeille Epargne Retraite

Maatschappelijke zetel: 00, xxxxxx xx x’Xxxxxx xx 00000 Xxxx Xxxxxxxx - 378 741 722 RCS Nanterre Naamloze vennootschap naar Frans recht (Abeille Epargne Retraite)

Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 553.879.451 Belgische filiaal: Xxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel KBO 808.197.268.

Ik richt mijn aanvraag tot :

Abeille Vie Belgisch filiaal Xxxxxxxxxx 000 - 0000 XXXXXXX

E-mail : xxxx-xxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx Tel : 00 000 00 00

Opgemaakt te: ............................................... Datum: ............./............/.........

AE004C (01/2024)

Handtekening van de aangeslotene of volmachthouder

+ 2/3

STORTINGSFORMULIER

+

AE004C (01/2024)

3/3

BIJLAGE 1 – Nomenclatuur SPC (socioprofessionele categorie) en activiteitensector

Code Socioprofessionele categorieën

10 Landbouwondernemers

21 Ambachtslui

22 Handelaars en aanverwante

23 Bedrijfsleiders van ondernemingen met 10 werknemers of meer

24 Bedrijfsleiders van ondernemingen met minder dan 10 werknemers

31 Vrije beroepen

33 Kaderleden in overheidsdienst, intellectuele en artistieke beroepen

37 Kaderleden van bedrijven

42 Tussenkader in het onderwijs, de gezondheidszorg, de overheid en aanverwante

46 Commerciële beroepen

47 Technici

48 Ploegbazen, opzichters

52 Ambtenaren

53 Politie en militairen

54 Administratieve medewerkers van bedrijven

55 Winkelbedienden

56 Dienstverlenend personeel aan particulieren

62 Arbeiders

85 Personen zonder beroepsactiviteit (behalve gepensioneerden), studenten

Code Activiteitensector

02 Kunst, amusement en recreatie (behalve loterijen en kansspelen) 03 Verhuur en handel in onroerende goederen

08 Financiële activiteiten en verzekeringen

09 Activiteiten in het onderwijs, de gezondheidszorg, het openbaar ambt, de landbouw, de visvangst en gelijkgestelde 09 Groot- en kleinhandel (uitgezonderd reparatie van auto’s en motorfietsen)

09 Vervaardiging van textiel en kleding

10 Groot- en kleinhandel, reparatie van auto’s en motorfietsen

10 Auto-industrie (vervaardiging van auto’s, aanhangwagens en opleggers)

13 Informatie en communicatie

14 Bouw van gebouwen, ontwikkeling van bouwprojecten

14 Winning van metaalertsen

14 Productie en distributie van elektriciteit, gas, stoom en gekoelde lucht

15 Distributie van water, afval- en afvalwaterbeheer en sanering

16 Onderwijs

17 Vrije beroepen en wetenschappelijke en technische activiteiten

18 Extraterritoriale activiteiten

18 Openbaar bestuur en defensie, verplichte sociale verzekeringen

19 Verschaffen van accommodatie en maaltijden

22 Dienstverlenende activiteiten: verenigingen, reparatie van consumentenartikelen

22 Overige industrie

26 Winning (uitgezonderd winning van metaalertsen)

29 Bouw, andere werken: weg- en waterbouw

30 Recreatie: loterijen en kansspelen

30 Informatica, elektronische en optische industrie

30 Informatie en communicatie: telecommunicatie

31 Menselijke gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening

36 Zonder beroepsactiviteit (met uitzondering van gepensioneerden) en studenten

37 Administratieve en ondersteunende diensten

37 Zelfstandige werknemers (zonder loontrekkenden)

40 Transport en logistiek

+

STORTINGSFORMULIER

BIJLAGE 1 – Politiek Prominent Persoon, Privéleven

POLITIEK PROMINENT PERSOON

Ik ben een politiek prominent persoon als:

ik in de afgelopen 12 maanden of nu nog steeds een politieke, gerechtelijke of administratieve functie vervul(de) voor rekening van een staat inclusief de Franse staat(1),

of ik een rechtstreeks familielid ben van een persoon die een dergelijke functie uitoefent of heeft uitgeoefend(2), of ik nauw verwant ben met een persoon die een dergelijke functie uitoefent of heeft uitgeoefend(3).

(1) Staatshoofd, regeringsleider, lid van een nationale regering of de Europese Commissie; lid van een nationale parlementaire vergadering of het Europees Parlement, lid van het bestuursorgaan van een politieke partij of groepering die valt onder de bepalingen van wet nr. 88-227 van 11 maart 1988 (wet betreffende de financiële transparantie van het politieke leven) of een buitenlandse politieke partij of groepering; lid van een hooggerechtshof, grondwettelijk hof of een ander hooggerechtshof waarvan de beslissingen, behalve in uitzonderlijke omstandigheden, niet in aanmerking komen voor beroep; lid van een rekenkamer; bedrijfsleider of lid van het directieorgaan van een centrale bank; ambassadeur of zaakgelastigde; opperofficier of hoge officier in het leger; lid van een bestuurs-, directie- of toezichthoudend orgaan van een overheidsbedrijf; directeur, adjunct-directeur, leden van de raad van een bij verdrag opgerichte internationale organisatie of een persoon die binnen die organisatie een gelijkwaardige functie bekleedt; de natuurlijke personen die de functie uitoefenen die worden beschouwd als belangrijke publieke functies en die zijn opgenomen in de lijst die de Europese Commissie op basis van artikel 20bis, paragraaf 3, van richtlijn 2015/849, heeft gepubliceerd.

(2) De echtgenoot of levenspartner; de partner die is verbonden door een solidariteitspact of door een partnerschapsovereenkomst volgens buitenlands recht; de kinderen en hun echtgenoot, hun partner die is verbonden door een solidariteitspact of door een partnerschapsovereenkomst volgens buitenlands recht; de bloedverwanten in de opgaande linie van de eerste graad.

(3) De natuurlijke personen die, samen met de PPP, uiteindelijke begunstigden[1] zijn van een rechtspersoon, een collectieve belegging, een trust of een vergelijkbare juridische constructie naar buitenlands recht; de natuurlijke personen die de enige uiteindelijke begunstigden zijn van een rechtspersoon, een collectieve belegging, een trust of een vergelijkbare juridische constructie naar buitenlands recht waarvan bekend is dat deze is opgezet ten gunste van de PPP’s; elke natuurlijke persoon waarvan bekend is dat hij nauwe zakelijke banden[2] heeft met de PPP’s.

Deze lijst is limitatief.

[1] Een uiteindelijk begunstigde is iedere natuurlijk persoon die, rechtstreeks of onrechtstreeks, in het bezit is van meer dan 25% van het kapitaal of de stemrechten van de vennootschap (bijvoorbeeld het kapitaal van SAS kan bijvoorbeeld verschillend zijn van de stemrechten als er preferente aandelen zijn) of, indien dat niet het geval is, een persoon die zeggenschap uitoefent over de bestuurs- of beheersorganen van de vennootschap of over de algemene vergadering van haar vennoten of aandeelhouders.

[2] De aanwezigheid van zakelijke banden: De band is in principe van commerciële aard, maar kan ook economische belangen van civiele aard bevatten. Het ‘nauwe’ karakter van een band kan ofwel verband houden met de regelmaat van de interventies van de natuurlijke persoon die dicht bij de PPP staat, ofwel met het belang van zijn actie op de zaken van de PPP.

PERSOONLIJKE LEVENSSFEER

Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens voor prospectiedoeleinden worden gebruikt door Abeille Vie [en haar commerciële partners]. In het kader van de wetgeving betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en meer bepaald van de algemene verordening betreffende gegevensbescherming ((EU) 2016/679) mogen de in de contractuele documenten vermelde persoonsgegevens worden verwerkt door Xxxxxxx Xxx in haar hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke.

De persoonsgegevens worden verwerkt voor de volgende doeleinden: evaluatie van de verzekerde risico’s, opsporing en preventie van misbruik en fraude, beheer van het contract en meer bepaald betaling van de premies en kapitalen, afkopen en vooruitbetalingen, beheer van eventuele geschillen, opmaken van statistieken en uitvoeren van de wettelijke en voorzichtigheidsverplichtingen die rusten op Abeille Vie en Abeille Epargne Retraite.

In haar hoedanigheid van verzekeraar moet Abeille Vie, met het oog op het beheer van het contract, de verwerkte gegevens in sommige gevallen ter kennis brengen van derden, bijvoorbeeld een advocaat, notaris of bestuurlijke of gerechtelijke overheid, om te voldoen aan de geldende wettelijke verplichtingen, meer bepaald inzake de strijd tegen het witwassen van kapitalen en de financiering van terrorisme.

Het kan ook gebeuren dat de gegevens ter kennis worden gebracht van uw verzekeringstussenpersoon die belast is met de opvolging van uw contract. U kunt het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen (bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) en heeft recht op inzage en correctie van de persoonsgegevens die u aanbelangen; daartoe moet u een gedateerde en ondertekende aanvraag indienen vergezeld van een fotokopie van de voor- en keerzijde van uw identiteitskaart en gericht aan ons departement xxxx-xxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx. Op dezelfde wijze en binnen de grenzen zoals vastgesteld door de verordening betreffende gegevensbescherming kunt u zich ook verzetten tegen de verwerking van de gegevens, vragen om die verwerking te beperken of vragen om de gegevens te wissen die op u betrekking hebben. U kunt hierover extra informatie verkrijgen en/of een klacht indienen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx.

AE004C (01/2024)

+

STORTINGSFORMULIER

+

AE004C (01/2024)

BIJLAGE 3 – Verantwoordingsstukken
N.B. : Een attest dat door het lid is opgesteld, kan in geen geval worden beschouwd als bewijsstuk.
	De herkomst van de geldmiddelen	Bij te voegen bewijsstukken
	Kapitalisatiebon of - overeenkomst	Kopie van de briefwisseling van de Maatschappij ter bevestiging van de betaling met vermelding van het bedrag de naam van de begunstigde en de aanvangsdatum van de overeenkomst. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Levensverzekerings- contract	Kopie van de briefwisseling van de Maatschappij ter bevestiging van de betaling met vermelding van het bedrag, de naam van de begunstigde en de aanvangsdatum van de overeenkomst. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat. Stand van de rekening op N-1.
	Effectenrekening Spaarrekening	Een kopie van de afrekening van de verrichting of een kopie van de situatie van de stand van de rekening voor afsluiting Een kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat. Stand van de rekening op N-1.
	Termijnrekening Spaarrekening	Kopie van de stand van de rekening voor afsluiting. Kopie van het rekeningafschrift met vermelding van de aard, het bedrag en de datum van storting van de geldmiddelen op de rekening. Stand van de rekening op N-1.
	Hergebruik Afer-overeen- komst: Overlijden of afkoop/overdracht	Geen bewijsstuk nodig (opmerking: Hergebruik moet gebeuren zonder uitstap uit het fonds).
	Successie	Notarieel attest dat het bedrag vermeldt dat de aangeslotene toekomt of Volledige kopie van de successieakte. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Begunstigde van een le- vensverzekeringsovereen- komst	Een kopie van de betalingsopdracht en van de afrekening van de verzekeraar. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Verkoop van een onroerend goed	Volledige kopie van de verkoopakte of notarieel attest of notariële afrekening met vermelding van de prijs (en het bedrag dat de aangeslotene toekomt indien er meer dan een verkoper is). Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Verkoop van bedrijfsaandelen	Volledige kopie van de verkoopakte of overnameprotocol gecertificeerd door een derde (fiscale administratie, griffie van de rechtbank van koophandel, advocaat, notaris) of Attest van een notaris of advocaat met bewijs van de verkoop, de prijs en het bedrag dat de aangeslotene toekomt. Kopie van de statuten. Uittreksel K bis van de vennootschap van minder dan drie maanden. Kopie van het register van de uiteindelijke begunstigden van de vennootschap. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Verkoop van handelszaak	Volledige kopie van de verkoopakte of overnameprotocol of Attest van een notaris of advocaat met bewijs van de verkoop, de prijs en het bedrag dat de aangeslotene toekomt. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Verdeling van de dividenden	Attest van de accountant of de CAC met vermelding van het door de klant ontvangen bedrag of notulen van de algemene vergadering waarin toestemming wordt gegeven om het door de klant ontvangen bedrag exact terug te betalen. Uittreksel K bis van de vennootschap van minder dan drie maanden. Kopie van de statuten. Kopie van het register van de uiteindelijke begunstigden van de vennootschap. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Ontslagvergoeding	Kopie van de loonfiche met vermelding van het bedrag of Attest ondertekend door de onderneming waarop het bedrag vermeld staat. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Uitzonderlijke premie	Kopie van de loonfiche met vermelding van het bedrag of Premie- of bonusattest ondertekend door de onderneming. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Overdrachtsvergoeding	Kopie van de loonfiche met vermelding van het bedrag of Attest ondertekend door de onderneming waarop het bedrag vermeld staat. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Verzekeringsvergoeding Schadevergoeding	Gerechtelijke beslissing of bewijsstuk van een vergoeding / van de storting van een ongeschiktheid of Kopie van de cheque van de verzekeringsmaatschappij vergezeld van een brief waarin de oorsprong werd gerechtvaardigd. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.
	Winst uit loterijen en kansspelen	Kopie van de brief-cheque van de kansspelorganisatie. Kopie van het rekeningafschrift waarop de storting van de geldmiddelen vermeld staat.