OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN DE FEDERALE REPUBLIEK BRAZILIË EN HET KONINKRIJK BELGIË ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O REINO DA BÉLGICA OVERZICHT VAN DE EFFECTIEVE UITGAVEN EXTRATO DAS...

BEL/BRA 8

OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN DE FEDERALE REPUBLIEK BRAZILIË EN HET KONINKRIJK BELGIË

ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O REINO DA BÉLGICA

OVERZICHT VAN DE EFFECTIEVE UITGAVEN

EXTRATO DAS DESPESAS EFETIVAS

Artikel 20, paragraaf b van de Overeenkomst en Artikel 8, paragraaf 3 van de administratieve schikking /

Artigo 20 alínea b do Acordo e Artigo 8º parágrafo 3º do Ajuste Administrativo

1	INSTELLING WAARVOOR HET FORMULIER BESTEMD IS / INSTITUIÇÃO DESTINATÁRIA
1.1	Naam / Denominação:
1.2	Adres / Endereço:
1.3	Telefoon / Telefone:
1.4	E-mail:

GEGEVENS VAN DE ONDERZOCHTE PERSOON / DADOS RELATIVOS À PESSOA EXAMINADA

2.1. Voornaam en familienaam van de onderzochte persoon / Nome e Sobrenome atual da pessoa examinada

Voornaam / Nome:

Naam / Sobrenome:

2.2. Voornaam en naam van de moeder / Nome e Sobrenome da mãe

Voornaam / Nome:

Naam / Sobrenome:

2.3. Geboortedatum (dd/mm/jjjj) / Data de nascimento (dd/mm/aaaa): _____/_____/____

2.4. Geslacht / Sexo: M V

2.5. Identiteitsbewijs / Documento de Identificação

Nummer van het Braziliaanse identiteitsbewijs / Número do Documento de Identificação Brasileiro: ________________________________________

Nummer van het Belgische identiteitsbewijs / Número do Documento de Identificação Belga: ____________________________________________________

Andere landen / Outro País: __________________________________________

Afgeleverd op (dd/mm/jjjj)

Data de Expedição (dd/mm/aaaa)

_____/_____/____

2.6. Kadaster van de natuuurlijke personen / Cadastro de Pessoa Física - CPF:

2.7. Identificatienummer van de werknemer in Brazilië / Número de Identificação do Trabalhador - NIT no Brasil:

2.8. Belgisch identificatienummer van de sociale zekerheid / Número de Identificação da Seguridade Social Belga:

2.9. Huidig adres / Endereço atual:

Land / País:

Provincie / Estado*:

Gemeente / Cidade:

Arrondissement / Bairro*:

Straat / Rua:

Nummer / Número:

Toevoegsel / Complemento:

Postcode / CEP:

Telefoon / Telefone:

E-mail:

2.10. De verzekerde is / O segurado é:

werknemer / trabalhador assalariado

zelfstandige / trabalhador não assalariado

gerechtigde van een invaliditeitspensioen / titular de aposentadoria por invalidez

3 GEGEVENS BETREFFENDE DE AANGEGANE UITGAVEN / DADOS RELATIVOS AS DESPESAS EFETUADAS

3.1. Factuur nr./ Fatura nº _______________________________________________________________________________

3.2. de hierboven vermelde persoon heeft (een) medisch(e) onderzoek(en) ondergaan op: / A pessoa acima mencionada foi submetida ao(s) exame(s) médico(s) em: _____/____/______ (dd/mm/aaaa)/ (dd/mm/jjjj):

3.3. Naar aanleiding van de aanvraag van / Solicitado em _____/____/______ (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/jjjj),

voor de onder punt 1 vermelde instelling / pela instituição referida no quadro 1.

3.4. Details van de medische onderzoeken / Detalhar os exames médicos realizados:

______________________________________________________________________________________________________

3.5. Vermelding van de bedragen met betrekking tot / Informar os valores referente:

Bedragen / Montantes

real / reais euros

3.5.1. Raadplegingen en/of medische onderzoeken / Consultas e/ou exames médicos efetuados

____________________________

3.5.2. Andere lasten (specificeren) / Outras despesas (especificar): _________________________________________________________

_________________________________________________________

____________________________

3.5.3. Totaalbedrag aan uitgaven / Total das despesas:

____________________________

4	**INSTELLING DIE HET ONDERZOEK AANVRAAGT / INSTITUIÇÃO SOLICITANTE**
		Naam / Denominação:
		Adres / Endereço:
		Telefoon / Telefone:
		E-mail:
		Bankgegevens / Dados Bancários
		Naam van de gerechtigde / Nome do titular
		Ondernemingsnummer in België / N° da empresa na Bélgica (CNPJ)
		Adres van de gerechtigde / Endereço do titular
		Naam van de bank / Nome do Banco
		Nummer en naam van de Bankinstelling / Número e nome da Xxxxxxx Xxxxxxxx
		Xxxxxxxx (XXX/XXXXX) / Xxxxxx xxxxxxxx (XXX/XXXXX)
		Bankrekeningnummer - IBAN / Número da Conta Bancária - IBAN
		Contactpersoon bij de bank / Correspondente Bancário /


Plaats / Local:_________________________ _______________________________________ Stempel / Carimbo			_____/____/_______ Datum (dd/mm/jjjj) / Data (dd/mm/aaaa) ___________________________________ Handtekening / Assinatura

Noot / Nota

(*):Voor de personen die in België geboren zijn, hoeven de velden Provincie en Arrondissement niet te worden ingevuld / Quando residente na Bélgica os campos Estado e Bairro não serão preenchidos

4/3

Document Metadata

Table of Contents

OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN DE FEDERALE REPUBLIEK BRAZILIË EN HET KONINKRIJK BELGIË ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O REINO DA BÉLGICA OVERZICHT VAN DE EFFECTIEVE UITGAVEN EXTRATO DAS...

Document Metadata