Regionale Transmurale Afspraken artfalen
Regionale Transmurale Afspraken artfalen
Oostelijke- en Westelijke Mijnstreek Zuid-Limburg
Een eenduidige regionale aanpak en samenwerking tussen de lijnen o.g.v. artfalen ( F)
Xxxxxx vroegherkenning; Integrale transmurale samenwerking, Juiste Zorg op de Juiste Plek in een duidelijk Zorgpad s
Follow-Up (FU) 1e lijn
Frequentie FU afhankelijk van HF zorgbehoefte13
• Licht: HA 1x pj; POH en lab 1-2x
• Matig: HA 1x pj, POH en lab 2-3x
• Zwaar: HA 1-2x pj, POH en lab 4x
ECG: elk jaar; op indicatie vaker.
TTE (1.5e lijn): na 2 jr, ervoor en erna op indicatie
Inhoud consultaties & FAQs s Addendum I
Escaleren14
• Meedenkconsult HF: onbekende ptn en vragen aan HF cardioloog
• HF hotline: POH HF-vpk ip voor ex-patienten HF poli; elke werkdag 8:30-10:30 via 088-4595419 optie 1 Heerlen/optie 2 Sittard-Geleen
• HF Consultatie 1.5e lijn incl. TTE (of los TTE)
• Spoed: insturen EHH via dienstdoende cardioloog
• Retour 2e lijn via ZD (voorkeur eerst
meedenkconsult)
Terminale / palliatieve fase
Inschatten levensverwachting lastig15;
Aandacht voor: dyspnoe, moeheid, angst, depressie, anorexie.
Tool: I-HARP16 | Laagdrempelig overleg
Afkortingen en voetnoten: z.o.z.
Vroegherkenning G Diagnostiek Symptomen en/of tekenen van HF 1 Laagdrempelig uitvragen bij DM, COPD en CVRM patiënten
ECG (<3 mnd) Hartfalen Cyberlab (<3 mnd)
X-thorax (op indicatie)
Triage in 1.5e lijn
• HF behouden LVEF ≥ 50% (HFpEF) s ip kort traject
1.5e lijn of 2e lijn of behandeladvies 1e lijn6
• HF verminderde LVEF <50% (HFrEF) s ip 2e lijn
• Geen HF s retour 1e lijn
Kwalitatief goede & doelmatige HF zorg + betere ervaring patiënten en zorgverleners in de gehele Mijnstreekregio
Complexiteit | andere reden follow-up 2e lijn
Verwijs4 voor echocardiogram + consult cardioloog
1.5e lijn, tenzij:
� AF >110/min s eerst behandelen (zn. iom 2e lijn)
� Acuut ziek/instabiel s EHH
� Reeds in behandeling 2e lijn | typische AP | ernstig symptomatisch en hoog verdacht, jonge pt s 2e lijn
In parallel; overweeg
� Bumetanide5 3 dagen 2dd1 mg dan 1dd1 mg
� Vocht en zoutbeperking
� Behandel triggers: o.a. AF, anemie, infectie, hypertensie
NT-proBNP2 en/of ECG3 afwijkend
NT-proBNP en
ECG normaal
F zeer
onwaarschijnlijk
Behandeling in 1.5e lijn of 2e lijn opgestart
• Behandel oorzaken/triggers/comorbiditeiten7
• Medicamenteus
� HFrEF = fantastic four = ARNI (of ACEi/ARB)
+ BB + MRA + SGLT2i
� HFpEF = SGLT2i8
� Zonodig lisdiuretica9
� Zonodig ijzer iv suppletie10
• Overig: educatie, leefstijl, revalidatie, ehealth11
HF stabiel ingesteld ≥ 3 mnd
Laag | Nee
Follow-up 1e lijn
Ontslagbrief vanuit 2e lijn12
oog | Ja
Follow-up 2e lijn
RTA artfalen Oostelijke- en Westelijke Mijnstreek Zuid-Limburg
Afkortingen en voetnoten bij Zorgpad
Voetnoten | Follow-up
12. Ontslagbrief 2e lijn inhoud: gewicht; wel/niet doorzetten vochtbeperking; medicatie (cardiaal); transfusietrigger; zorgbehoefte & adviezen follow-up; marges tensie en pols; nierfunctie; afspraken reanimatie en escalatie / AVCP.
13. Zorgbehoefte: licht is NYHA I-II, <2 comorb met goede zelfzorg/vangnet, stabiele en lage dosis diuretica. Matig is NYHA I-II, 2+ comorb, matige zelfzorg/vangnet, medium dosis diuretica. Ernstig is NYHA II+, 4+ comorbiditeiten, slechte zelfzorg/vangnet, hoge dosering diuretica of frequent decompenseren. Ijzerstatus toevoegen aan lab op indicatie.
14. Meedenkconsult o.a. bij nieuwe ECG afw, vraag over instellen behandeling of bijwerkingen, regelen ijzerinfuus, etc. Consultatie 1.5e lijn of losse TTE bij verdenking achteruitgang LVEF of kleplijden, laag-complex.
15. Levensverwachting bepaald door o.a. aantal (her) opnames, veel klachten ondanks behandeling, verlagen HF medicatie nodig, cachexie, comorbiditeit. Surprise question (zou het me verbazen als de pt <1 jr overlijdt?) positief s ACP.
16. I-HARP: inventarisatie palliatieve zorgbehoeften bij HF xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx/x-xxxx.
Afkortingen: ACEi = angiotensin converting enzyme inhibitor; ACP = Advanced Care Planning; AF = atriumfibrilleren; ARB = angiotensine receptor blocker; ARNI = angiotensine receptor neprylisine inhibitor (valsartan ‘plus’); BB = betablocker; BNP = brain natriuretisch peptide; GFR = glomerular filtration rate/ nierfunctie; HF = Hartfalen; HF-vpk = hartfalenverpleegkundige; HFrEF = hartfalen gereduceerde ejectiefractie; HFpEF = hartfalen behouden ejectiefractie; ICD = implanteerbare cardiale defibrillator; LBTB = linkerbundeltakblok; LVEF = linker ventrikel ejectiefractie; MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; SGLT2i = sodium glucose transporter 2 inhibitor; TTE = transthoracaal echocardiogram.
Voetnoten | Diagnostiek
1. Dyspnoe bij inspanning, plat liggen of voorover buigen, oedemen, moeheid, afname eetlust, nachtelijke dyspnoe/hoest, crepitaties onderste longvelden, hartgeruis, ictus cor buiten midclaviculairlijn, gestuwde vena jugularis.
2. NT-proBNP ≥ 125 pmol/L, hoe hoger hoe meer waarschijnlijk. CAVE vals-laag bij obesitas, HFpEF, CAVE vals-hoog bij AF, hoge leeftijd en verminderde GFR.
3. Let o.a. op: Atriumfibrilleren, bundeltakblok m.n. LBTB, doorgemaakt infarct, afwijkende as, tekenen van ischemie (neg T, ST depressies), tekenen van
LV-hypertrofie (hoge voltages).
4. Zorgdomein ‘HF’ s vermeld A+LO, VG, ECG,
NT-proBNP en actuele med. Vermeld fragiliteit/ voorkeur voor locatie behandeling. NB: LBTB geen exclusie voor analyse 1.5e lijn HF.
5. Preferent middel ivm betere orale resorptie; alternatief furosemide 80-40 mg. Beide middelen verdubbel dosis als niet effectief en nog overvuld.
6. Inschatting door cardioloog 1.5e lijn, afhankelijk van noodzaak verdere diagnostiek, fragiliteit, wens pat/HA.
Voetnoten | Behandeling
7. DD coronairlijden, kleplijden, hypertensie, tachy/ bradyarritmie, genetisch/familiair, stapelingsziekte, inflammatoir, toxisch, anemie. Hiervoor is ip diagnostiek in 2e lijn nodig. Check CVRM en comorbiditeiten m.n. DM, COPD/OSAS, nierinsuff (KDIGO).
8. Indien indicatie door cardioloog s deze schrijft voor
+ artsverklaring + brief aan HA/POH; indien HbA1c <64 en insuline/SU in gebruik dan mag pt. pas starten na contact HA/POH ivm eventueel noodzaak aanpassen andere DM-medicatie en opvolging glucoses.
9. Initieel vaak nodig, als ingesteld op andere medicatie dan kan ip afgebouwd/stop worden.
10. Ijzergebrek zeer prevalent bij HF, intraveneus suppletie verbetert klachten en verlaagt kans op
HF-heropname, bij ferritine <100 of ferritine <300 met TF-saturatie <20% + Hb <9.5 + LVEF <50%.
11. Educatie, zelfmanagement aanleren (dgl wegen, zn extra diuretica, alarmsignalen), zout +/- vochtbeperking, fysio/revalidatie, ip geen NSAIDs,
griep+covid vaccinaties, sick-day rules (onderbreek
diuretica en SGLT2).