ALGEMENE VOORWAARDEN BEROEPSGEBONDEN ZIEKTEVERZEKERINGSOVEREENKOMST GEZONDHEIDSZORG
ALGEMENE VOORWAARDEN BEROEPSGEBONDEN ZIEKTEVERZEKERINGSOVEREENKOMST GEZONDHEIDSZORG
Inhoudstafel
Blz.
Definities 4
Artikel 1 : Doel van de verzekering 6
Artikel 2 : Schadegevallen 8
Artikel 3 : Bestaande aandoeningen 8
Artikel 4 : Uitsluitingen 9
Artikel 5 : Medische expertise 9
Artikel 6 : Territoriale grenzen en terrorisme 9
Artikel 7 : Inwerkingtreding en duur van de verzekering 10
Artikel 8 t.e.m. 10 : Premies 10
Artikel 11 : Tariefaanpassing 11
Artikel 12 : Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
Artikel 13 : Taksen, belastingen en kosten 11
Artikel 14 t.e.m. 15 : Rechtsmacht - Xxxxxxxxxx 00
Artikel 16 : Algemene bepalingen 12
Aanvullende informatie MiFID 13
Artikel 17 : Wijzen van communicatie en talen 13
Artikel 18 : Samenvatting van het beleid inzake belangenconflicten van Ethias nv 13
Definities
Voor de interpretatie van de algemene, bijzondere en speciale voorwaarden van deze verzekering wordt verstaan onder:
1. Ethias
Ethias nv, xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007,
BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX;
2. verzekeringsnemer
de natuurlijke of rechtspers(o)on(en) die de verzekering heeft gesloten voor rekening van de verzekerden, zoals bepaald in het punt hierna, en die gehouden is (zijn) tot betaling van de premie;
3. verzekerden
de personen aangeduid in de speciale voorwaarden, waarvoor Ethias een verzoek tot aansluiting mocht ontvangen en die in deze hoedanigheid van de in de verzekeringsovereenkomst vermelde waarborgen genieten;
4. ziekte
elke aantasting van de gezondheidstoestand die een andere oorzaak heeft dan een ongeval en die erkend is door een geneesheer die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het ogenblik dat de ziekte wordt vastgesteld;
5. ongeval
elke plotse gebeurtenis, die lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken vreemd is aan het organisme van het slachtoffer. De letsels moeten worden vastgesteld door een geneesheer die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet;
6. vrijstelling
het gedeelte van de kosten dat na tussenkomst van de verzekering in elk geval ten laste blijft van de verzekerde;
7. wachttermijn
§ 1. de wachttermijn is de periode die ingaat op de dag van de aansluiting en gedurende dewelke Ethias geen enkele uitkering verschuldigd is.
De algemene wachttermijn is drie maanden;
§ 2. deze wachttermijn vervalt evenwel:
a) bij ongeval;
b) bij volgende acute besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningitis-cerobrospinalis, dysenterie, buik-, en paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus;
c) in geval van huwelijk voor de echtgeno(o)t(e) en bij geboorte voor de pasgeborene van een persoon die reeds op deze polis verzekerd is, voor zover de aansluiting plaats heeft binnen de drie maanden volgend op de gebeurtenis;
§ 3. in afwijking van § 1 wordt de wachttermijn afgeschaft voor de personen die reeds van een verzekering genoten dewelke gelijke voordelen waarborgt als onderhavige verzekeringsovereenkomst, en voor zover er drie maanden verstreken zijn sedert de aansluiting bij de vorige verzekering en dat er geen onderbreking van dekking tussen de twee contracten is;
8. ziekenhuis
een openbare of privé-instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis, met uitsluiting van forensisch psychiatrische centra, medisch-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden, instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van herstellenden of kinderen, alsmede deze die een bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben;
9. ziekenhuisopname
elk medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis waarvoor een vergoeding voor verblijf wordt aangerekend. Dit houdt zowel het verblijf in van minstens één nacht als het concept « dagziekenhuis » (one-day-clinic) voor zover volgende voorwaarden voldaan zijn:
• er is effectief gebruik gemaakt van de operatiezaal of van de gipskamer, of er is effectief een ziekenhuisbed gebruikt, met uitsluiting van het verblijf in de wachtkamers, de onderzoekkamers en de ruimten voor externe consultatiediensten van het ziekenhuis;
• het moet gaan over prestaties in het kader van mini- en maxiforfaits alsook in het kader van A, B,C, D-forfaits opgenomen in de Nationale overeenkomst tussen de Verpleeginrichtingen en de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.
Wat het volgen van kuren betreft is er enkel een tussenkomst voorzien indien de behandeling van curatieve aard is, deze verstrekt wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias er vóór het begin van de behandeling schriftelijk heeft in toegestemd.
Voor tuberculose is de waarborg eveneens verworven voor behandelingen in sanatoria en verzorgingstehuizen voor tuberculosepatiënten;
10. palliatieve instelling
elke erkende verblijfsinstelling gericht op de huisvesting van personen waarvan de gezondheidstoestand een verblijf in de instelling vereist, evenals een palliatieve behandeling die een observatie, een toezicht en een opvolging veronderstelt die enkel in deze instelling kan worden ingericht;
11. wettelijke tegemoetkoming
• voor de in België gedane kosten: elke uitkering voorzien in het kader van de Belgische wetgevingen inzake de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (stelsel van de loontrekkenden), arbeidsongevallen en beroepsziekten;
• voor de in het buitenland gedane kosten: elke terugbetaling waarin een met het desbetreffende land afgesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkende voorziet of, bij gebreke hieraan, een tussenkomst van 50 % van de in het buitenland gedane kosten.
Artıkel 1 Doel van de verzekerıng
Deze verzekering waarborgt ten belope van de bedragen vermeld in het hoofdstuk « Waarborgen » van de speciale voorwaarden, de terugbetaling van de hierna vermelde kosten voor gezondheidszorg die na aftrek van de wettelijke en extra-wettelijke tegemoetkomingen en van de eventueel in de speciale voorwaarden bepaalde vrijstelling, nog ten laste blijven van de verzekerden.
A. In het geval van een zıekenhuısopname
Bij een ziekenhuisopname, wegens een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling, betaalt Ethias, binnen de grenzen bepaald in het hoofdstuk « Waarborgen » van de speciale voorwaarden, de verzorgingskosten terug, voor zover deze verstrekt werden tijdens het verblijf in een erkend ziekenhuis of een erkende palliatieve instelling.
1. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn ondermeer gewaarborgd:
a) de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer;
b) de kosten voor medische prestaties, de erelonen en ereloonsupplementen;
c) de kosten voor paramedische prestaties;
d) de kosten voor farmaceutische producten;
e) de chirurgie- en verdovingskosten;
f) de kosten voor het gebruik van de operatie- en de bevallingskamer;
g) de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, voor zover deze tijdens de ziekenhuisopname worden geplaatst en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren;
h) de medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van xxxxxxxxxx;
i) de wiegendoodtest;
2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de kosten voor medische prestaties, de erelonen en ereloonsupplementen;
b) de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal;
c) het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal;
d) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » van de RIZIV-nomenclatuur opgenomen geneesmiddelen;
e) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
f) de kosten voor verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen;
g) de kosten voor:
- aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis;
- aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische reden;
- het medische urgentieteam (MUG);
h) de verblijfskosten van de donor bij transplantatie van een orgaan of een weefsel ten gunste van de verzekerde;
i) de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan veertien jaar (rooming-in);
j) de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden.
B. Pre- en posthospıtalısatıe
Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 60 dagen vóór en 180 dagen na de opname, die rechtstreeks in verband staan met de ziekenhuisopname.
1. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn tijdens deze periode ondermeer gewaarborgd:
a) de kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer;
b) de kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer;
c) de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer;
d) de kosten van de medische protheses;
e) de kosten van de kunstledematen.
2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » van de RIZIV-nomenclatuur opgenomen geneesmiddelen;
b) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
c) de kosten voor verbanden en voor medisch materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.
C. In het geval van een « ernstıge zıekte »
Bij volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, malaria, de ziekte van Pompe, de ziekte van Creutzfeld-Xxxxx, progressieve spierdystrofie, brucellose, epilepsie en Treacher Xxxxxxx syndroom wordt de verzekering bovendien uitgebreid tot de medisch noodzakelijke ambulante verzorgingskosten in verband met de behandeling van de ziekte, zonder dat een verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk is.
De controle-onderzoeken van verzekerden die in het verleden reeds het slachtoffer waren van een ernstige ziekte zijn eveneens gewaarborgd.
1. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn ondermeer gewaarborgd:
a) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte;
b) de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen;
c) de kosten voor paramedische prestaties;
d) de kosten voor het huren van allerlei materiaal;
e) de geneesmiddelen.
2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » in de RIZIV-nomenclatuur opgenomen geneesmiddelen;
b) de vervoerskosten;
c) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
d) de farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.
e) alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd.
D. Thuısbevallıng, polıklınısche bevallıng en kosten na de bevallıng
Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten voor thuisbevalling en poliklinische bevalling. In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk « pre- en posthospitalisatie » onder artikel 1 B hiervoor, eveneens verworven.
Bovendien is de waarborg van deze verzekering, binnen de grenzen voorzien in de speciale voorwaarden, eveneens van toepassing op de kosten die aansluitend op de bevalling door een erkende kraamzorginstelling in rekening worden gebracht voor de zorg die thuis aan de moeder, de pasgeborene en het gezin door een bevoegde kraamverzorger wordt verstrekt.
E. Extramurale oogheelkunde
Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten van een cataractoperatie uitgevoerd in het kabinet van een oogarts.
In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk « pre- en posthospitalisatie » onder artikel 1 B hiervoor, eveneens verworven.
Artıkel 2 Schadegevallen
A) Aangıfte van een schadegeval
In voorkomend geval moet de verzekerde aan Ethias zo spoedig mogelijk aangifte doen:
• via internet op xxx.xxxxxxxxxxx.xx;
• in het ziekenhuis aan de terminal van AssurCard (elektronisch derdebetalersysteem);
• of, indien het ziekenhuis waar de verzekerde is opgenomen niet is uitgerust met het elektronisch derdebetalersysteem of het niet is toegestaan met het daartoe bestemde formulier.
Bij deze aangifte dient de verzekerde elk document, verklaring of rapport te voegen als bewijs van het bestaan en de ernst van het voorval. Ethias kan voor de uitvoering van haar tussenkomst elk aanvullend stuk eisen dat zij nodig acht.
B) Overmaken van de bewıjsstukken ınzake de kosten
De verzekerde stuurt Ethias alle originele bewijsstukken (ziekenhuisfactuur, terugbetalingsattesten van het ziekenfonds, ontvangstbewijzen van de apotheker ,…). Een kopie is niet voldoende.
Op voorlegging van de documenten, bedoeld onder punt A) en B) hiervoor, betaalt Ethias het bedrag van de kosten vermeld onder artikel 1 terug, na aftrek van:
• het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming of van een fictief gelijkwaardig bedrag wanneer de verzekerde, om welke reden dan ook, geen aanspraak kan maken op een dergelijke tegemoetkoming;
• het bedrag van andere reeds ontvangen terugbetalingen en de vergoedingen gewaarborgd door de eventuele vrije of aanvullende hospitalisatieverzekering van het ziekenfonds waar de verzekerde aangesloten is;
• het bedrag van de contractuele vrijstelling.
Wanneer het elektronische derdebetalersysteem AssurCard is toegekend zal de ziekenhuisfactuur via elektronische weg rechtstreeks aan Ethias worden overgemaakt.
Het elektronisch derdebetalersysteem AssurCard is een voorschotsysteem. Het betekent niet dat de factuur die door Ethias aan het ziekenhuis werd betaald daadwerkelijk ten laste is van Ethias.
Het kan dat bepaalde kosten door deze verzekering niet worden gewaarborgd (zoals bijvoorbeeld in volgende niet-limitatieve opsomming, de telefoonkosten, de huur van een TV, de vrijstelling, …). In voorkomend geval kan Ethias het bedrag van deze niet gewaarborgde kosten rechtstreeks bij de verzekerde verhalen. De verzekerde verbindt zich ertoe de kostennota die Ethias hem ter zake zal overmaken binnen de dertig dagen na ontvangst ervan terug te betalen.
Bij gebrek aan terugbetaling binnen voormelde termijn kan Ethias een invorderingsprocedure tegen de verzekerde opstarten. Dit gebrek aan terugbetaling kan eveneens leiden tot de schrapping van het derdebetalersysteem ten voordele van de verzekerde.
Ethias kan het bedrag van de niet gewaarborgde kosten die zij aan het ziekenhuis heeft betaald eveneens recupereren door het in mindering te brengen op elke latere gewaarborgde terugbetaling waarop de verzekerde om eender welke reden nog recht zou hebben.
C) Beëındıgıng van de uıtkerıngen
Bij beëindiging van de individuele aansluiting van een verzekerde houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van de individuele aansluiting.
Bij opzeg van het verzekeringscontract, houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van het contract.
Artıkel 3 Bestaande aandoenıngen
a) De in artikel 1 bedoelde tegemoetkomingen worden niet aan de verzekerden verleend indien het bestaan van de aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling waarvoor een tegemoetkoming wordt gevraagd, niet door de verzekerde of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger kon worden ontkend op de datum van aansluiting op deze verzekeringsovereenkomst, zelfs indien de eerste symptomen niet toelieten een duidelijke diagnose te stellen.
b) In afwijking van punt a) hiervoor is de bestaande aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling, die zonder onderbreking reeds is gewaarborgd door een verzekering dewelke gelijke voordelen waarborgt als onderhavige verzekeringsovereenkomst, gewaarborgd voor de personen die vanaf de datum dat zij in aanmerking komen voor een facultatieve aansluiting op deze verzekering, de overstap naar onderhavige polis bevestigen binnen de drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering.
Gebeurt de overstap later dan drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering, zijn de bepalingen van punt a) hiervoor onverkort van toepassing.
Artıkel 4 Uıtsluıtıngen
Zijn van de verzekering uitgesloten, de prestaties voortspruitend uit:
a) Esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen.
b) Ziekten of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld):
1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van drugs, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen;
2. ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overmatig gebruik van geneesmiddelen.
c) Sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen.
d) Medisch begeleide voortplanting en thermale kuren.
e) Oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond.
f) De beroepsmatige uitoefening van eender welke sport.
g) Een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddenschap of uitdaging.
h) De schade ingevolge het gebruik van nucleaire energie welke onder toepassing van de Conventie van Parijs (wet van 22 juli 1985) of alle andere wettelijke bepalingen welke deze wetgeving zouden vervangen, wijzigen of aanvullen.
i) Xxxxxxxxxxx verminking of poging tot zelfdoding.
Artıkel 5 Medısche expertıse
De uitkeringen bepaald in artikel 1 kunnen door Ethias slechts verleend worden, wanneer zij het recht heeft, op ieder ogenblik de gezondheidstoestand van de verzekerde door een door haar erkende arts te laten controleren. De door de verzekerde gekozen arts, geeft de verzekerde, die erom verzoekt de geneeskundige verklaringen af die voor het uitvoeren van deze overeenkomst nodig zijn.
Artıkel 6 Terrıtorıale grenzen en terrorısme
a) Territoriale grenzen: er zijn geen territoriale grenzen, deze verzekering is wereldwijd van toepassing.
b) Terrorisme: deze verzekeringsovereenkomst dekt de schade veroorzaakt door een daad van terrorisme, zoals gedefinieerd en geregeld door de wet van 1 april 2007 (BS 15 mei 2007). In dit kader is Ethias toegetreden tot de vzw TRIP (Terrorisme Reinsurance and Insurance Pool). Zowel het principe als de modaliteiten m.b.t. de
vergoeding van een schadegeval voortvloeiend uit een daad van terrorisme worden voortaan bepaald door een Comité dat losstaat van de verzekeringsondernemingen en dat is opgericht overeenkomstig artikel 5 van de wet van 1 april 2007.
Artıkel 7 Inwerkıngtredıng en duur van de verzekerıng
De verzekering treedt in werking op de in de verzekeringsovereenkomst vermelde dag, op uitdrukkelijke voorwaarde dat deze door de verzekeringsnemer ondertekend werd teruggestuurd naar Ethias.
De door Ethias opgemaakte polis- of bijvoegselontwerpen kunnen in geen geval worden beschouwd als bewijs van een verzekeringsovereenkomst.
De verzekering is gesloten voor een eerste periode die eindigt op de eerste jaarlijkse vervaldag.
De overeenkomst gaat op haar vervaldag voort door stilzwijgende verlenging, voor opeenvolgende periodes van één jaar, zonder enige formaliteit en tegen dezelfde bepalingen en voorwaarden, behoudens de opzeg door één van de partijen per aangetekend schrijven van minstens drie maanden vóór de vervaldag.
De verzekering voor minder dan één jaar wordt niet stilzwijgend hernieuwd.
• Premıes
Artıkel 8
De waarborgen van deze verzekering worden verleend tegen betaling van een jaarpremie, vastgesteld op grond van de individuele premies vermeld in de speciale voorwaarden.
De verzekeringsnemer zal bij de ondertekening van deze verzekeringsovereenkomst en nadien op elke jaarlijkse vervaldag, samen met de verzoeken tot aansluiting aan Ethias de naamlijst (naam, voornaam en geboortedatum) van de te verzekeren personen doen toekomen. De verzekeringsnemer zal eveneens meedelen:
• de nieuwe aansluitingen, alsmede de ontslagen die in de loop van het verzekeringsjaar plaatsvinden. De nieuwe aangeslotenen zullen van de waarborgen van deze verzekering genieten vanaf het ogenblik dat het bericht van hun aansluiting bij Ethias toekomt;
• de wijzigingen in de samenstelling van het gezin van de verzekerden welke de premie kunnen wijzigen (geboorte, overlijden, huwelijk, …). De premie- en waarborgwijzigingen gaan in deze gevallen in op de datum van de gebeurtenis, voor zover de aanvraag tot verzekering binnen de drie maanden bij Ethias werd ingediend.
Op elke vervaldag wordt er op basis van voormelde naamlijst een premie aangerekend. Deze premie zal worden verrekend op basis van de nieuwe aansluitingen en wijzigingen die zich in de loop van het verzekeringsjaar voordoen.
De premie is de prijs van de verzekering, zij is haalbaar en vooruitbetaalbaar bij ontvangst van de factuur of van het vervaldagbericht.
Artıkel 9
In geval van niet-betaling van de premie wordt de waarborg geschorst of de verzekeringsovereenkomst opgezegd per aangetekende brief houdende een aanmaning tot betaling binnen een termijn van vijftien dagen, te rekenen vanaf de dag volgend op de afgifte per post van de aangetekende brief.
De schorsing of opzegtermijn hebben slechts uitwerking na het verstrijken van een termijn van vijftien dagen vanaf de dag volgend op de verzending van de aangetekende brief.
Als de waarborg geschorst is:
a) wordt als gevolg van de betaling door de verzekeringsnemer van de achterstallige premies, in voorkomend geval vermeerderd met de interesten, een einde gemaakt aan de schorsing;
b) kan Ethias, in geval van niet-betaling, de overeenkomst opzeggen.
De onbetaalde premies en de premies die tijdens de schorsing vervallen komen toe aan Ethias als forfaitaire vergoeding. Het recht van Ethias op premies vervallen tijdens de schorsing, is evenwel beperkt tot twee opeenvolgende jaren.
Geen enkele gebeurtenis voorgevallen tijdens de periode van de schorsing kan bindend zijn voor Ethias en de betaling van de premie gedurende of na een eventueel schadegeval ontheft de verzekeringsnemer of de verzekerde niet van verval.
Artıkel 10
Bij ziekenhuisopname of ernstige ziekte:
a) vooraleer de eerste premie werd betaald,
b) of na de datum van schorsing aangehaald in het vorig artikel 9,
kan de verzekerde geen aanspraak maken op enige tussenkomst. De premie die betaald wordt na de aanvang van een ziekenhuisopname of een ernstige ziekte geeft evenmin recht op tussenkomst in de hierbij gemaakte kosten.
Bovendien brengt elke onderbreking van de dekking de toepassing van nieuwe wachttermijnen, gelijk aan deze vermeld in het hoofdstuk « definities » hiervoor, met zich mee.
Artıkel 11 Tarıefaanpassıng
Indien Ethias haar tarief verhoogt, is deze tariefaanpassing van toepassing vanaf de eerstvolgende jaarlijkse vervaldag die volgt op de betekening ervan aan de verzekeringsnemer.
De verzekeringsnemer kan nochtans de overeenkomst opzeggen binnen de dertig dagen na de betekening.
Indien de tariefaanpassing minder dan vier maanden voor de jaarlijkse vervaldag betekend wordt, heeft de verzekeringsnemer het recht de overeenkomst alsnog op te zeggen binnen een termijn van drie maanden vanaf de dag van de kennisgeving.
Indien Ethias haar tarief vermindert, zullen de verzekeringsnemer en de verzekerden ervan genieten vanaf de volgende jaarlijkse vervaldag.
Artıkel 12 Indeplaatsstellıng
De verzekeraar treedt in de plaats van de verzekerde voor al zijn rechten en rechtsvorderingen ten belope van de uitgaven die hij voor een verzekerd schadegeval doet:
• tegen elke rechts- of natuurlijke persoon aansprakelijk of objectief aansprakelijk voor het schadegeval en zijn verzekeraar;
• tegen de schuldenaar van vergoedingen voorzien in het kader van artikel 29bis van de
wet van 21 november 1989 betreffende de verplichte aansprakelijkheidsverzekering inzake motorrijtuigen;
• tegen elke schuldenaar van vergoedingen en zijn verzekeraar.
Artıkel 13 Taksen, belastıngen en kosten
Vervolgingskosten voor betaling der premies en aanvullende premies, kosten van verzekeringsovereenkomsten en bijvoegsels, zegel- en registratierechten, boeten en dergelijke zijn ten laste van de verzekeringsnemer en/of de verzekerde.
Zo ook de prijs der stukken en documenten die de verzekeringsnemer en/of de verzekerde moet overleggen ter gelegenheid van een schadegeval.
Alle onder gelijk welke benaming en door ongeacht welke autoriteit ten laste van Ethias uit hoofde van geïnde premies of verzekerde sommen geheven of te heffen taksen, belastingen en kosten zijn en blijven uitsluitend voor rekening van de verzekeringsnemer en/of de verzekerde en worden tegelijk met de premies geïnd.
• Rechtsmacht - Woonplaats
Artıkel 14
Alle betwistingen tussen de verzekerden en Ethias waartoe de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst aanleiding zou geven, hetzij als eiser of als verweerder, zullen worden voorgelegd aan de bevoegde rechtbanken.
Fiscale boeten en registratierechten die verschuldigd zouden zijn om reden van overlegging voor het gerecht van de verzekeringsovereenkomst, bijvoegsels en, gebeurlijk, van het verzekeringsvoorstel, zullen ten laste blijven van de verliezende partij.
Artıkel 15
De voor Ethias bestemde mededelingen en kennisgevingen moeten, om geldig te zijn, aan haar zetel in België worden gedaan; die welke voor de verzekeringsnemer en/of voor de verzekerden bestemd zijn, worden geldig gedaan aan het adres dat door hen in de overeenkomst is opgegeven of aan het adres dat zij nadien aan Ethias zouden hebben bekendgemaakt.
Artıkel 16 Algemene bepalıngen
Er wordt uitdrukkelijk tussen de partijen overeengekomen dat de aangetekende brief waarvan sprake in verschillende artikels van de overeenkomst, in afwijking van artikel 1139 van het burgerlijk wetboek, een voldoende aanmaning vormt en dat de verzending ervan definitief bewezen is door het afgiftebewijs van de post, en de inhoud ervan door de briefafschriften of de dossiers van Ethias.
De verzekeringsnemer en/of de verzekerden verplichten zich tot het aanvaarden van alle aangetekende of andere brieven en correspondentie of dergelijke die hen zouden worden toegezonden door Ethias of haar gerechtigde afgevaardigden. Zij zullen verantwoordelijk zijn voor elke inbreuk op deze verplichting.
In geval van weigering van deze brieven en correspondentie, zullen zij worden beschouwd als zijnde aangekomen.
De geschreven zowel als de gedrukte clausules, voorwaarden en bepalingen van deze overeenkomst en haar bijvoegsels, zijn uitdrukkelijk overeengekomen en mogen in geen geval als dreigend worden beschouwd, daar de verzekering slechts aangegaan is in het vertrouwen op de stipte en volledige uitvoering ervan.
Aanvullende ınformatıe MıFID
Artıkel 17 Wıjzen van communıcatıe en talen
Wijzen van communicatie
Wij communiceren via diverse kanalen met onze cliënten:
• per brief of per e-mail op xxxx@xxxxxx.xx;
• per telefoon in het Nederlands op 011 28 21 11 en in het Frans op 04 220 31 11;
• via onze kantoren: voor het dichtstbijzijnde kantoor, kan u terecht op onze site xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxx (NL) of xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxx (FR).
Talen van communicatie
De communicatie met onze cliënten gebeurt in het Nederlands of in het Frans, naar keuze van de cliënt.
Al onze documenten (offertes, verzekeringsvoorstellen, algemene voorwaarden, bijzondere voorwaarden, ...) zijn beschikbaar in het Nederlands en in het Frans.
Artıkel 18 Samenvattıng van het beleıd ınzake belangenconflıcten van ethıas nv
Inleiding
Ethias nv is een verzekeringsonderneming die actief is op de Belgische financiële markt. Als verzekeringsagent verdeelt zij ook levensverzekeringsproducten van Integrale.
Ethias nv is mogelijkerwijs blootgesteld aan belangenconflicten die voortvloeien uit de beoefening van deze verschillende activiteiten. De bescherming van de belangen van haar cliënten is voor Ethias nv een essentiële prioriteit. Daarom werkte zij een algemeen beleid uit dat haar bestuurders, leidinggevende personen en personeelsleden toelaat zich in de mate van het mogelijke te wapenen tegen dit risico.
Definitie
Een belangenconflict is een conflict dat ontstaat wanneer twee of meerdere personen of entiteiten tegenstrijdige belangen hebben die zouden kunnen leiden tot een potentieel verlies voor de cliënt.
Het belangenconflict is een complex begrip. Er kan zich een belangenconflict voordoen tussen Ethias nv, haar bestuurders, effectieve leiders, haar medewerkers en verbonden agenten enerzijds en haar cliënten anderzijds alsook tussen haar cliënten onderling.
Identificatie
Ethias nv identificeerde de mogelijke belangenconflicten in het geheel van haar activiteiten. Het kan met name de volgende conflicten betreffen:
• handelen als verzekeraar en verzekeringsagent;
• verzekeren van meerdere cliënten in eenzelfde schadegeval;
• verzekeren van een cliënt in meerdere hoedanigheden (in BA en in RB);
• aanvaarden van geschenken of voordelen die een reële of schijnbare invloed kunnen hebben op de objectiviteit en de onpartijdigheid van de medewerker;
• toekennen van voordelen of vergoedingen aan bemiddelaars die een reële of schijnbare invloed kunnen hebben op de objectiviteit van de analyse van de noden van de cliënt;
• voorstellen van niet-aangepaste producten aan de cliënten (vereisten en noden, cliëntenprofiel, ...);
• oneigenlijk gebruik van vertrouwelijke informatie die betrekking heeft op een cliënt in het kader van een andere cliëntrelatie.
Aangepaste preventiemaatregelen
Ethias nv heeft gepaste organisatorische en administratieve maatregelen getroffen om geïdentificeerde potentiële belangenconflicten te voorkomen en te beheren.
Controle van de informatie-uitwisseling
Binnen Ethias nv werden organisatorische maatregelen (aangeduid met de term Chinese wall) getroffen om elke niet-toegelaten informatie-uitwisseling tussen medewerkers te voorkomen, om de geprivilegieerde
informatiestroom tussen verschillende operationele departementen te controleren en om te vermijden dat bepaalde verantwoordelijkheden bij een en dezelfde persoon worden verenigd.
Gescheiden toezicht
Diensten die, in het geval van gemeenschappelijk beheer, belangenconflicten zouden kunnen genereren worden door verschillende verantwoordelijken beheerd.
Stimuli
De vergoedingen, commissies en niet-geldelijke voordelen gestort aan of ontvangen van derden met betrekking tot een geleverde dienst kunnen enkel worden aanvaard op voorwaarde dat u hiervan in kennis werd gesteld, zij de kwaliteit van de dienstverlening verbeteren en geen schade berokkenen aan ons engagement noch aan dat van de derde om uw belangen optimaal te behartigen.
Geschenken
Er werd een geschenkenbeleid bepaald. Dit beleid voorziet strikte voorwaarden waaronder de medewerkers geschenken kunnen aanvaarden of aanbieden. Elk geschenk moet overigens in een register worden vermeld.
Externe activiteiten van de medewerkers
Alle medewerkers kunnen activiteiten buiten de onderneming uitoefenen of hieraan deelnemen conform zijn/haar arbeidsovereenkomst, op voorwaarde dat deze functie of deze activiteiten geen belangenconflicten met zich mee kunnen brengen of de neutraliteit van zijn/haar functie binnen de onderneming op welke manier dan ook in het gedrang kan brengen. Zelfs schijnbare conflicten moeten voortdurend worden vermeden.
Voorkomen van ongepaste invloed
De Ethias-medewerkers moeten zich ervan verzekeren dat zij zich volledig onafhankelijk opstellen in hun relaties met de cliënten. Alle Ethias-medewerkers zijn ertoe gehouden een deontologische code na te leven die integraal deel uitmaakt van het arbeidsreglement. Deze verplichte code bevat een verplichting tot informatiebescherming alsook een discretieplicht, en verplicht de medewerker om te handelen met integriteit en transparantie en concrete maatregelen na te leven om de risico's op ongepaste invloed te voorkomen.
Kennisgeving van de belangenconflicten
Indien, ondanks de genomen maatregelen, er een risico op aantasting van de belangen van de cliënt blijft bestaan, zal u in kennis worden gesteld van het bestaan van dit mogelijke belangenconflict opdat u met kennis van zaken een beslissing zou kunnen nemen.
Voor meer informatie
Ethias
Zetel voor Vlaanderen
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx
Tel. 000 00 00 00
Fax 000 00 00 00
> Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:
Ethias « Dienst 2000 »
2152-523 • 01/19
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx - Fax 000 00 00 00 - xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
Ombudsdienst Xxxxxxxxxxxxx
xx Xxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx - Fax 00 000 00 00 - xxxx@xxxxxxxxx.xx
Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.