Afsprakenformulier BEM

Neem dit formulier ofwel de afspraken over eigen beheer op in het zorgdossier

Cliëntgegevens
Naam Datum Geboortedatum Naam medewerker Adres/kamer Naam huisarts Naam apotheek Naam mantelzorger Cliënt maakt gebruik van medicijnrol/weekdoos* ❑ ja ❑ nee	❑ onbekend
Kruis de categorie aan die van toepassing is op de cliënt na het maken van afspraken tijdens het medicijngesprek met de BEM
❑ Categorie 1: cliënt bestelt en gebruikt de medicatie volledig zelfstandig (eventueel met hulpmiddel of hulp van de mantelzorger) ❑ Categorie 2: zorginstelling regelt bestellen medicatie voor cliënt, cliënt gebruikt de medicatie volledig zelfstandig (eventueel met hulpmiddel of hulp van de mantelzorger) ❑ Categorie 3: zorginstelling biedt alleen hulp bij gebruik van (een deel van) de medicatie, cliënt bestelt medicatie volledig zelfstandig (eventueel met hulp van de mantelzorger) ❑ Categorie 4: zorginstelling regelt bestellen medicatie en biedt hulp bij gebruik van (een deel van) de medicatie
Afspraken over hulpmiddelen en hulp door mantelzorger
Datum Benodigde hulpmiddel of zorg door mantelzorger		Wie




Afspraken over hulp door zorgverleners Datum Te leveren zorg door zorginstelling		Wie


Datum Te leveren zorg door arts, apotheker e.d.		Wie


Actie		Datum	Akkoord*
Arts is geïnformeerd			ja/nee/n.v.t.
Apotheker is geïnformeerd			ja/nee/n.v.t.
Afspraken zijn opgenomen in zorgleefplan			ja/nee
Overeenkomst (gedeeltelijke) overname van xxxx is opgesteld			ja/nee/n.v.t.

* doorhalen wat niet van toepassing is

Document Metadata