AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ACCOUNTANTS EN BLASTINGADVISEURS
CNA Insurance Company (Europe) S.A., Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx XXXXXXXXX
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ACCOUNTANTS EN BLASTINGADVISEURS
: | |
1.b. Adres | : |
: | |
1 d. Rechtsvorm | : |
1.e. Website | : |
1.f. Oprichtingsdatum van het bedrijf | : |
2. Gegevens over eigenaar(s), firmanten, maatschapsleden en bestuurders van de verzekeringnemer:
Naam | Geboortedatum | Vakopleiding | Datum gehaald | Huidige functie |
(Indien meer dan twee, gaarne afzonderlijke opgave)
3.
Opgave van aantal accountants / personeel | Aantal |
Registeraccountants | |
Accountant-administratieconsulenten met certificerende bevoegdheid | |
Accountant-administratieconsulenten zonder certificerende bevoegdheid | |
Juristen | |
Administratief personeel | |
Overig personeel |
4.
Opgave van de beroepsmatige werkzaamheden naar percentage | % |
Accountants werkzaamheden ten behoeve van Beursgenoteerde bedrijven - Niet beursgenoteerde bedrijven - Midden en kleinbedrijf - Financiële instellingen | % % % % |
Administratie | % |
Belastingaangiften | % |
Fiscale adviezen | % |
Faillissementen | % |
Fusies en overnames | % |
Trust activiteiten | % |
Investeringsadvies | % |
Management advies | % |
Overig | % |
5. Opgave van de jaaromzet
(Onder jaaromzet wordt verstaan honorarium plus aan opdrachtgever doorberekende kosten)
Xxxxxxxxx | Vorig boekjaar | Huidig boekjaar | Schatting voor volgend boekjaar |
(i) EER incluis Nederland | € | € | € |
(ii) USA/ Canada (inclusief de werkzaamheden voor ondernemingen met een vestigingsadres in USA/ Canada) | € | € | € |
(iii) Overig (graag specificeren) | € | € | € |
(iv) Hoogste honorarium voor een opdracht | € | € | € |
(v) Gemiddelde honorarium voor een opdracht | € | € | € |
6. Worden door uw kantoor leveringsvoorwaarden gehanteerd? ☐ ja ☐ nee
(graag exemplaar bijsluiten)
7. Xxxx u aangesloten bij een branchevereniging en/of overkoepelende ☐ ja ☐ nee
organisatie? Zo ja, welke?
8. Heeft u dochterondernemingen, vestigingen, economische of juridische belangen, samenwerkingsverbanden of joint-ventures in één van de volgende landen:
Centraal-Afrikaanse Republiek, Congo-Brazzaville, Congo-Kinshasa, Cuba, Eritrea, Haïti, Iran, Iran, Libanon, Libië, Myanmar, Noord-Korea, Oekraïne, Rusland, Somalië, Syrië, Venezuela, Wit-Rusland, Zimbabwe, Zuid-Soedan ☐ ja ☐ nee
9. Welke bedrag per schadegeval wenst u te verzekeren?
Beroepsaansprakelijkheid
☐ EUR 300.000 ☐ EUR 3.000.000 | ☐ EUR 500.000 ☐ anders, namelijk EUR | ☐ EUR 1.250.000 |
Bedrijfsaansprakelijkheid ☐ EUR 1.250.000,00 | ☐ EUR 2.500.000,00 | ☐ anders, namelijk EUR |
10. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie)
11. Is voor de onderneming elders nog een verzekering van kracht ☐ ja ☐ nee
(geweest) tegen het risico van beroepsaansprakelijkheid?
Zo ja, graag volledige informatie over deze (vorige) beroepsaansprakelijkheidsverzekering als bijlage meesturen
12. Xxxx u of een kandidaat-meeverzekerde ooit geconfronteerd met een ☐ ja ☐ nee
weigering polisdekking te verlenen voor op een beroepsaansprakelijkheidsverzekering? Zo ja, wat was hiervan de reden?
13. Is de onderneming, of één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten binnen de te verzekeren
hoedanigheid en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid? ☐ ja ☐ nee
14. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één ☐ ja ☐ nee
van de directeuren, firmanten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van xxxxxxxx?
15. Zijn er lopende aanspraken bekend uit hoofde van de huidige hoedanigheid ☐ ja ☐ nee
of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
16. Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van zowel ☐ ja ☐ nee
het te verzekeren risico als ten aanzien van de persoon van aanvrager en/of
verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Indien een van de vragen 11. t/m 16. met ja is beantwoord dient u op voorhand volledig informatie te verschaffen voordat een offerte kan worden verstrekt.
17.Beknopt privacystatement Turien & Co.
Hieronder treft u ons verkorte privacystatement aan met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx. Ook kunt u bij ons een exemplaar van het volledige privacystatement opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, het verlenen van service en schadelastbeheersing, om u te informeren over onze diensten en producten, voor activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand, voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. De verkregen persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door derden, teneinde ons te ondersteunen voor de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen naar een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten, raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzondere persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt:
slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Ondergetekende(n), is/zijn bekend met de rechtsgevolgen die art. 7:928 e.v. BW verbinden aan het doen van onjuiste mededelingen voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, namelijk een geheel of gedeeltelijk verval van aanspraken onder deze verzekeringsovereenkomst. Hij verklaart (zij verklaren) dat de op dit formulier gestelde vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat geen voor de acceptatie van deze verzekering van belang zijnde feiten werden verzwegen of verkeerd voorgesteld.
De aanvrager(s) gaa(t)(n) ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, de jaarverslagen en eventuele andere door de aanvrager(s) verstrekte informatie.
Dit aanvraagformulier vormt in ieder geval de basis van de overeenkomst en wordt geacht met de polis een geheel uit te maken.
Plaats :
Datum : Handtekening(en) van de daartoe bevoegde functionaris(sen) van de aanvrager(s) :