Contract

Stichting Xxxx Xxx Xxx Xxxxxxxxxxxxxxx 0 0000 XX Xxxxxxxxxx KvK-nummer 27287165 XXX-xxxxxx 00-000 XXX-xxxxxx X0XX000 WAKO-nummer 0014 XX00XXXX0000000000 🖰 xxx.xxxxxx.xx 🖂 xxxx@xxxxxx.xx 🖂 xxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

LEERLING-OVEREENKOMST

Leerling(e)
Achternaam	:
Voornaam en voorletter(s)	:	□ M □ V
Geboortedatum/-plaats	:
Adres	:
Postcode en woonplaats	:
Telefoonnummer/GSM	:
E-mailadres	:
Ouder(s)/verzorger(s) bij minderjarigheid
Achternaam	:
Voornaam en voorletter(s)	:	□ M □ V
Telefoonnummer/GSM	:
E-mailadres	:
Doorlopende incasso machtiging (SEPA)
Bank	:
IBAN	:
Rekeninghouder/begunstigde	:
ZoetermeerPas	:	🞏 ja 🞏 nee pasnummer:
Gegevens incassant
Naam incassant: Stichting Xxxx Xxx Xxx Adres incassant: Xxxxxxxxxxxxxxx 0 Xxxxxxxx/Xxxxxx: 0000 XX Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx			Incassant ID: NL23ZZZ272871650000 Kenmerk machtiging: deelachternaam-1e letter voornaam Reden betaling: zie afschrijfmomenten

Voor uw en ons gemak en ter bevordering van een correcte afwikkeling worden alleen formulieren geaccepteerd waarbij onderstaande doorlopende incassomachtiging is ingevuld en ondertekend.

Regels van het machtigen:

• De machtiging stopt na ontvangst van een volledig ingevuld en getekend “BEËINDIGINGFORMULIER” en indien aan alle verplichtingen is voldaan;

• De terugboekingtermijn bedraagt zesenvijftig kalenderdagen;

• Afschrijfmomenten:

- Lesgeld: in principe in de eerste maand van elk nieuw kwartaal (januari, april, juli en oktober)

- Eenmalig inschrijfgeld: eerste incassomoment na inschrijving

Bovengenoemde schrijft zich hiermee in als leerling(e) bij Kai Sei voor:
🞏 karate jeugd	🞏 karate	🞏 kickboksen/savate	🞏 jodo
🞏 judo jeugd	🞏 judo	🞏 kickboksen dames	🞏 iaido
🞏 kickboksen jeugd	🞏 jiu-jitsu	🞏 anders……………………	🞏 zazen

Medische verklaring

🞏 De leerling(e) heeft geen medisch verleden.

🞏 De leerling(e) heeft wel een medisch verleden dat, al dan niet beperkt, van invloed is op de training, namelijk (denk aan fysieke beperkingen, gebruik medicijnen en overige relevante informatie):

AVG (doorhalen wat niet van toepassing is)

🞏 wel / niet akkoord foto publicatie (social) media

🞏 wel / niet akkoord gebruik e-mail voor informatie verstrekking vanuit Kai Sei

🞏 wel / niet akkoord gebruik e-mail voor commerciële informatie verstrekking vanuit Kai Sei

🞏 wel / niet akkoord gebruik GSM-nummer voor (snelle/acute) informatie verstrekking in Kai Sei les WhatsApp groepen

Verklaring:

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart kennis te hebben genomen van en akkoord te zijn met alle genoemde artikelen zoals omschreven in de onder “Lidmaatschap” gepubliceerde documenten op de website. Tevens gaat ondergetekende akkoord met het verstrekken van de medische gegevens aan lesgevend kader en medisch personeel, indien hiertoe een noodzaak bestaat en gaat akkoord met het geen is aangevinkt onder AVG. Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting Budo Xxx Xxx om van bovenvermeld rekeningnummer de aan Stichting Xxxx Xxx Xxx verschuldigde bedragen af te schrijven.

Handtekening (ouder/verzorger indien leerling(e) minderjarig): Aldus getekend te (plaats): Datum:

NIET INVULLEN
Ontvangen	Datum:			Paraaf: