U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
Eigen risico:
€ 500 per aanspraak ingeval van zuivere vermogensschade (Rubriek D)
Voorwaarden:
Algemene voorwaarden Zurich ProPlus-A V1.1
Beroepsaansprakelijkheid ICT bedrijven Zurich ProPlus-D V1.1
3. Verzekerd bedrag en premie beroepsaansprakelijkheid
Verzekerd bedrag sectie aansprakelijkheid per verzekeringsjaar | Jaarlijkse omzet | |||
Tot en met € 250.000 | Tussen de € 250.001 en € 500.000 | Tussen de € 500.001 en € 1.000.000 | Tussen de € 1.000.001 en € 1.500.000 | |
€ 500.000 | € 550 | € 850 | € 1.300 | € 1.800 |
€ 1.000.000 | € 800 | € 1.100 | € 1.800 | € 2.400 |
€ 2.500.000 | € 1.350 | € 1.900 | € 2.600 | € 3.300 |
Bovenstaande tarieven zijn jaarpremies exclusief assurantiebelasting en poliskosten.
4. Dubbele jaarlimiet
Tegen een premietoeslag van 15% kan het in onderdeel 3 gekozen verzekerde bedrag beroepsaansprakelijkheid per verzekeringsjaar worden vervangen door tweemaal het verzekerde bedrag per aanspraak.
Ja, ik wens wel gebruik te maken van deze dubbele jaarlimiet beroepsaansprakelijkheid. Nee, ik wens geen gebruik te maken van deze dubbele jaarlimiet beroepsaansprakelijkheid.
2. Gegevens verzekeringnemer
Naam verzekeringnemer:
Adres:
Postcode/plaats:
Website:
Rechtsvorm:
KvK-nummer:
Datum oprichting:
De verzekering gaat in, na acceptatie, op de gewenste datum, maar niet eerder dan op de dag van ontvangst van dit formulier door Turien & Co. Assuradeuren.
Verzekeringnemer verklaart hierbij dat:
• De beroepsactiviteiten van verzekeringnemer aansluiten bij de verzekerde hoedanigheid als hieronder omschreven*:
Het leveren van producten en diensten op het gebied van informatie- en communicatietechnologie.
• Er geen omzet wordt gegenereerd uit de navolgende activiteiten*:
- Procestechnische en/of industriële automatisering;
- Hard-/software voor medische doeleinden, zoals medisch-diagnostische software, software voor (aansturing van) medische apparatuur, etc.;
- Productie van hardware;
- Hard-/software voor militaire-, lucht- en/of ruimtevaart doeleinden;
- Payment processing;
- Traffic control systemen;
- Games en/of kansspelen;
- Veilingsites, digitale marktplaatsen en/of zoekmachines;
- Biometrische soft- en hardware;
- Ontwikkeling en installatie van alarmsystemen;
- Het leveren van producten en diensten binnen de adult entertainmentindustrie.
• Er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten en/of Canada*.
• Er geen vestigingen buiten Nederland verzekerd dienen te worden*.
* Indien u niet kunt voldoen aan één van de bovenstaande criteria kan er op basis van een ingevuld specifiek aanvraagformulier (beschikbaar bij uw verzekeringsadviseur) een offerte op maat worden aangevraagd.
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Offertenummer (indien van toepassing):
Gewenste ingangsdatum:
Eigen risico:
€ 250 per aanspraak ingeval van zaakschade (Rubriek B)
Voorwaarden:
Algemene voorwaarden Zurich ProPlus-A V1.1
Algemene aansprakelijkheid Zurich ProPlus-B
Werkgeversaansprakelijkheid Zurich ProPlus-C
*Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een
geschreven handtekening vervangt.
5. Verzekerd bedrag en premie bedrijfsaansprakelijkheid
De rubriek bedrijfsaansprakelijkheid is aanvullend af te sluiten in combinatie met de rubriek beroepsaansprakelijkheid.
Verzekerd bedrag | Jaarlijkse omzet | |||
per aanspraak en gemaximeerd tot tweemaal per verzekeringsjaar | Tot en met € 250.000 | Tussen de € 250.001 en € 500.000 | Tussen de € 500.001 en € 1.000.000 | Tussen de € 1.000.001 en € 1.500.000 |
€ 1.250.000 | € 50 | € 100 | € 200 | € 300 |
€ 2.500.000 | € 100 | € 150 | € 300 | € 400 |
Bovenstaande tarieven zijn jaarpremies exclusief assurantiebelasting en poliskosten.
Schade aan zaken onder opzicht, tot een bedrag van € 250.000 per aanspraak en per verzekeringsjaar is verzekerd binnen het verzekerde bedrag voor bedrijfsaansprakelijkheid.
7. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer en verzekerden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
7a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee
Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee
Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee
Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee
Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee
Ja, toelichting:
Ga naar de volgende pagina voor het vervolg van de slotvragen
6. Premiebetaling
Betaling via:
Acceptgiro Automatische incasso
Doorlopende machtiging
U dient de doorlopende machtiging te tekenen indien u automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
7. Algemene slotvragen (vervolg)
7b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 8)
Ja (vul vraag 7c in)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
7c. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting,
ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
Nee (ga verder naar 8)
Ja (vul vraag 7d, 7e en 7f in)
7d. Om welk strafbaar feit ging het?
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx.
7e. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
7f. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
8. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de
mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
9. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar Zurich Insurance pls. Netherlands Branch. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/xx-xx/xxxxxxxx/xxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de
verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
10. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 ka- lenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
11. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed.
Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
12. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
13. Slotverklaring
U verklaart tevens (na gedegen onderzoek; bijvoorbeeld navraag bij werknemers):
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• dat er geen aansprakelijkheidsverzekering is opgezegd of geweigerd in de afgelopen 5 jaar;
• niet aansprakelijk gesteld te zijn voor fouten begaan bij het uitoefenen van de te verzekeren activiteiten in de afgelopen 5 jaar;
• niet bekend te zijn met enige (lopende) aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leiden tot een vordering van een derde jegens verzekeringnemer/verzekerden tot vergoeding van schade;
• niet te beschikken over een lopende beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij Zurich en dat u ook geen verzoek voor een verzekeringsvoorstel aan Zurich heeft gedaan in de afgelopen 3 maanden;
• dat er geen feiten en/of omstandigheden te melden zijn ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de verzekeringnemer/verzekerden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn.
Indien u de rubriek Security & Privacy mee wenst te verzekeren verklaart u tevens:
• dat er een informatiebeveiligingsbeleid aanwezig is.
• dat er minstens eenmaal per week een back–up wordt gemaakt van de elektronische data en dat deze back-up wordt opgeslagen op een virtuele omgeving buiten het netwerk van verzekerde of een locatie buiten het bedrijf van verzekerde.
• dat er permanente antivirussoftware is geïnstalleerd en geactiveerd en dat updates minstens eenmaal per week worden uitgevoerd op het computersysteem van verzekerde.
• dat er de afgelopen 5 jaren geen gebeurtenis heeft plaatsgevonden, waarbij digitale informatie werd verloren, ontvreemd, beschadigd of gemanipuleerd als gevolg van een computervirus, hacker of andere oorzaak.
14. Ultimate Benificial Owner (UBO)
Heeft het bedrijf of de organisatie één of meer uiteindelijke belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer en/of zijn er UBO’s die de feitelijke zeggenschap hebben over de onderneming?
Nee Ja, vul dan dit formulier in.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van
deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord”
een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
15. Ondertekening
Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde ingevulde en ondertekende aanvraagformulier en de overige verstrekte inlichtingen en verklaringen, in welke vorm dan ook, zijn de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en vormen daarmee één geheel.
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nee Ja
2. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) bevoegd te zijn namens de rechtspersoon te tekenen en bevestigt (bevestigen), mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden en verklaringen juist en volledig zijn en dat mededeling is gedaan van de feiten en omstandigheden die voor Zurich en/of
Turien & Co. Assuradeuren van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden. De verklaringen vormen, tezamen met de overige aan Zurich en/of Turien & Co. Assuradeuren verstrekte informatie in dit formulier, de grondslag voor en vormen een integraal onderdeel van de verzekeringsovereenkomst.
Naam/namen aanvrager(s):
Plaats:
Datum:
Handtekening: *