Vervoer van goederen over de weg voor eigen rekening
Vervoer van goederen over de weg voor eigen rekening
Voorstelformulier
Makelaar (enkel door makelaar in te vullen) | |
(Firma)naam en voornaam: | Makelaarsnummer: |
FSMA-nr: | Referte: |
Telefoon: | E-mail: |
Inning: ☐ makelaar / ☐ BDM | |
☐ De heer / ☐ Mevrouw / ☐ Mejuffrouw | |
Naam en voornaam OF firmanaam: | |
Rechtsvorm: ☐ NV / ☐ BVBA / ☐ VZW / ☐ Andere: | |
Straat: | Nr/bus: |
Postcode: | Gemeente: |
E-mail: | |
BTW-plichtig: ☐ ja / ☐ nee | RPR/BTW-nummer: |
IBAN: | BIC: |
Contactpersoon: | |
Nummerplaat | Specifieer: | ||
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
☐ lichte vrachtwagen | ☐ vrachtwagen | ☐ open aanhangwagen ☐ gesloten aanhangwagen | |
(indien nodig aparte lijst toevoegen) | |||
Ik wens het volgend vervoergebied te verzekeren (zie bijzondere voorwaarden voor de precieze omschrijving van deze geografische zones): | ||
☐ Benelux | ☐ Benelux, Frankrijk, Duitsland | ☐ Alle lidstaten van de Europese Unie + Zwitserland en Noorwegen |
☐ andere landen: | ||
☐ werkmateriaal |
☐ machines |
☐ koopwaar |
☐ toevertrouwd goed |
(zie algemene voorwaarden voor de precieze omschrijving van de aangeboden waarborgen) ☐ clausule Ongevalsdekking + clausule Diefstal + clausule Buitengewone kosten | |
Gewenst maximum verzekerd bedrag per vervoermiddel in 1e risico | |
Werkmateriaal/koopwaar/machines/toevertrouwd goed | € |
Uitbreidingen | |
☐ clausule Alle Risico (uitsluitend van toepassing op nieuwe koopwaar) | |
Aanvang: | Vervaldag: | Duur: jaarlijks opzegbaar | |
Premiebetaling: | ☐ jaarlijks | ☐ halfjaarlijks (+ 3 % bijpremie*) | ☐ driemaandelijks (+ 5 % bijpremie*) |
* Vanaf minimum netto jaarpremie € 500,00 | |||
Was u reeds voor dezelfde risico’s verzekerd? | ☐ ja / ☐ nee |
Zo ja, maatschappij, polisnummer en einddatum van die polis: | |
Werd aan die polis een einde gesteld? | ☐ ja / ☐ nee |
Zo ja, op welke datum en om welke reden(en)? | |
Werd de premie van de polis verhoogd of werd er een sanering voorgesteld? | ☐ ja / ☐ nee |
Zo ja, op welke datum en om welke reden(en)? |
Werd u reeds aansprakelijk gesteld in verband met de voorgestelde risico’s? | ☐ ja / ☐ nee | ||
Zo ja, graag opgave van: | |||
Datum: | Bedrag: | Soort schade: | |
Datum: | Bedrag: | Soort schade: | |
Datum: | Bedrag: | Soort schade: | |
Precontractuele informatie van BDM
1. Indien u klachten hebt in verband met de (totstandkoming of uitvoering van) dit verzekeringscontract, kunt u een klacht bezorgen aan onze klachtendienst, Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx | tel x00 0 000 00 00 | email xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. Wanneer u hier geen voldoening bekomt of onmiddellijk de tus-senkomst wenst van de Ombudsdienst van de Verzekeringen, kan u op verschillende manieren klacht indienen: via een webformulier, via mail naar xxxx@xxxxxxxxx.xx , via fax naar x00 (0) 000 00 00 of via gewone brief naar de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
2. Op eenvoudig verzoek kunt u bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen van de algemene voorwaarden van dit verzekeringscontract. Daarnaast kunt u deze algemene voorwaarden online consul- teren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.
3. We verzoeken u kennis te nemen van ons belangenconflictenbeleid en ons beleid rond vergoedingen. Op eenvoudig verzoek kunt u hiervan bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen. Daarnaast kunt u deze documenten online consulteren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.
Verklaringen van de verzekeringsnemer
1. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, volledig, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef de BDM toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren.
2. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis schriftelijk aan BDM mede te delen.
3. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch mezelf, noch BDM verbindt tot het sluiten van het contract. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.
4. Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor BDM misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verze- keringsovereenkomst als gevolg heeft.
5. Ik besef tevens dat elke oplichting of poging tot oplichting van BDM of de via BDM op het verzekerings- contract betrokken medeverzekeraars niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst meebrengt, maar ook strafrechtelijk wordt vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
6. Ik geef aan BDM en de door BDM vertegenwoordigde medeverzekeraars de toelating om aan het ESV Datassur mijn persoonsgegevens mee te delen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoorde- ling van de risico’s en van het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Ik weet dat iedere persoon die zijn identiteit aantoont, het recht heeft zich tot Datassur te richten om de gege- vens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Xxxxx- xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
7. Ik bevestig een eensluidend verklaard afschrift van dit voorstelformulier te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de terzake geldende algemene verzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden.
8. De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ ge-
noemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, opgeheven en vervangen vanaf 1 november 2014 door de wet van 4 april 2014 betref- fende de verzekeringen zoals gewijzigd door de Wet van 22 februari 2006 en waaraan BDM als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toe- gang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brus- sel, Xxxxxxxxxxxxxx 00. Ik laat toe dat BDM, als houder van het bestand, de door mij meegedeelde persoons- en andere gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uit- gifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie.
Door het hierna volgend vakje aan te kruisen, verklaar ik dat ik de hierboven gegeven verklaringen gelezen heb en dat ik hiermee instem. Tevens geef ik BDM de toelating om het hiervoor door mij opgegeven e-mailadres te gebruiken voor verdere communicatie tussen BDM en mij rond dit ver- zekeringscontract: ☐
Gedaan te ……………………………………….., op …………………………………………...
De verzekeringsnemer | De makelaar |
(handtekening en firmastempel) | (handtekening) |