Wilt u ook een Premium Autoverzekering sluiten? Gebruik dit formulier.
Wilt u ook een Premium Autoverzekering sluiten? Gebruik dit formulier.
Wilt u ook een Premium Klassieker verzekering sluiten? Gebruik dit formulier.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 202102
Bijzondere voorwaarden Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren model 052021
1. Gewenste ingangsdatum
Aansprakelijkheid: Inboedel:
Woning: Kostbaarheden:
Holiday Homes (gebouw): Holiday Homes (inboedel):
Ongevallen: CyberCare Polis:
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Bijzondere voorwaarden Premium Inboedelverzekering model PRM01-2021
5. Premium Inboedel Specificatie inboedel (nieuwwaarde) Huisraad: €
Lijfsieraden/horloges: € Audio- en computerapparatuur: € Kunst en antiek: €
Verzameling/collectie: € Omschrijving:
Eigenaars-/huurdersbelang: € Inventaris (kantoor/praktijk): €
Totaal te verzekeren bedrag €
Eigen risico per gebeurtenis: € 250* € 500 € 1.000 € 2.500
Fine Art dekking
Wilt u een Fine Art dekking afsluiten?
Nee
Ja, voor een verzekerd bedrag van: € 25.000 € 50.000 € 100.000 € 150.000
* dit eigen risico trekken wij niet van de uitkering af als de schade groter is dan € 5.000
2. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Gewenste ingangsdatum:
Cliëntnummer:
Polisnummer:
In voorlopige dekking genomen per: Collectiviteitsnummer/naam:
Offertenummer (indien van toepassing):
3. Gegevens verzekeringnemer
Naam:
Voorletters:
M V
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Beroep/bedrijf:
Telefoonnummer (privé):
Telefoonnummer (zakelijk):
E-mailadres:
4. Premium Aansprakelijkheid Verzekerde som: € 5.000.000 Gezinssamenstelling?
Alleenstaand
Alleenstaand met kinderen
Samenwonend zonder kinderen
Samenwonend met kinderen
Wilt u dekking voor het jagersrisico?
Xxxx u woningeigenaar?
Nee
Nee
Ja, in Nederland
Ja, in de Benelux/Duitsland
Ja
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Bijzondere voorwaarden Premium Woningverzekering model PRM01-2021
Let op: alleen in te vullen indien u een Premium Woning-, Inboedel- en/of Premium Kostbaarhedenverzekering af wilt sluiten.
6. Premium Woning
Onroerende zaak | Herbouwwaarde | Bestemming | Materiaal muren | Dakbedekking |
Hoofdgebouw | € | Zie onderdeel 8. | Zie onderdeel 8. | Zie onderdeel 8. |
Bijgebouw | € | |||
Bijgebouw | € | |||
Bijgebouw | € | |||
Bijgebouw | € | |||
Totaal te verzekeren bedrag | € | N.v.t. | N.v.t. | N.v.t. |
Fundamenten? | Nee | Ja | |||
Eigen risico per | gebeurtenis: | € 250* | € 500 | € 1.000 | € 2.500 |
* dit eigen risico trekken wij niet van de uitkering af als de schade groter is dan € 5.000
7. Beschrijving risicoadres
Is het risicoadres gelijk aan het adres van verzekeringnemer? Nee Ja Zo nee, wat is het risicoadres?
Adres: Postcode/plaats:
Wat is het bouwjaar van de woning?
Type woning: Vrijstaand Twee-onder-een-kap Bungalow/landhuis Maisonnette Hoekwoening Tussenwoning Appartement Grachtenpand Woonboerderij
Locatie: Stad Centrum Buitenwijk Villawijk Dorp Platteland Bosrijke omgeving
Monument: Rijk Provincie Gemeente In aanvraag Geen Materiaal muren:
Houtskeletbouw, buitenmuren steen Steen/beton Hout Houtskeletbouw, buitenmuren hout Anders, namelijk:
Dakbedekking:
Pannen Mastiek Hout Xxxx Xxxxxx, namelijk:
Soort rieten dak:
Traditioneel (open constructie) Riet onderschoten Kunstriet Schroefdak (gesloten constructie) Geïmpregneerd N.v.t.
Heeft u een open haard? Nee Ja, gaskachel Ja, houtkachel Aantal open haarden:
Vonkenvanger: Aanwezig Niet aanwezig
Gebruik van de woning: Particuliere bewoning
Recreatiewoning / tweede woning
Particuliere bewoning en bedrijf. Omschrijving bedrijfsactiviteiten:
Xxxxxx, namelijk:
Wordt de woning bewoond: Ja Nee
Wordt de woning bewoond door de aanvrager en zijn gezin: Xx Xxx Is er sprake van (kamer)verhuur: Ja Nee
Onderhoudstoestand van de woning: Goed Matig Slecht Is de woning langer dan 30 dagen aaneengesloten onbewoond? Nee Ja Toezicht bij afwezigheid: Inwoning Dagelijks Regelmatig Geen
Let op: alleen in te vullen indien u een Premium Woning-, Inboedel- en/of Premium Kostbaarhedenverzekering af wilt sluiten.
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 01.20
Voorwaarden Premium Kostbaarhedenverzekering model 09.18
8. Preventie risicoadres
Zijn alle toegangsdeuren van de woning voorzien van deugdelijk, afsluitbaar hang- en sluitwerk? Nee Ja Indien ja, welke SKG-klasse: * ** ***
Zijn alle ramen voorzien van deugdelijk hang- en sluitwerk? Nee Ja Is de woning voorzien van een alarminstallatie? Nee Ja, preventieklasse:
Met doormelding: Xxx Xx
Met onderhoudscontract: Nee Ja
Beschikt u over een kluis? Nee Ja, merk/model:
Is de kluis verankerd of ingebouwd? Nee Ja Voor een vrijstaande kluis, wat is het gewicht?
Is de woning voorzien van bliksemgeleiding? Nee Ja Is de woning voorzien van overspanningsbeveiliging? Nee Ja Staat er een hek om het perceel? Nee Ja Zijn er andere preventieve maatregelen genomen? Nee Ja
Welke maatregelen:
9. Premium kostbaarheden
Is verzekeringnemer eigenaar van de te verzekeren kostbaarheden? Nee Ja Indien nee, wat is de naam van de eigenaar?
Welke kostbaarheden wenst u te verzekeren? Kunst & antiek Sieraden/horloges Verzameling(en) Muziekinstrument(en) Xxxxxx, namelijk:
Specificatie van de te verzekeren kostbaarheden
Bij onvoldoende ruimte kunt u eventueel een specificatie als bijlage meesturen.
Van alle genoemde voorwerpen dient een recent taxatierapport of recente aankoopnota te worden overlegd.
Voorwerp (merk & type) | Specificatie/serienummer | Verzekerde waarde |
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ | ||
€ |
Eigen risico: € 0
10% van de verzekerde som van de beschadigde/verloren gegane objecten met een minimum van € 100 en een maximum van € 500 (premiekorting 10%).
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 09.18
Bijzondere voorwaarden CyberCare Polis model 11.18
10. CyberCare Polis
Dit is een verzekering voor bescherming van uw online bezittingen. De verzekering biedt ook dekking als uw identiteit wordt misbruikt (identiteitsfraude). Voor € 15,13 per maand (dit is incl. assurantiebelasting, maar exclusief eventuele pakketkorting) is het hele gezin verzekerd! Kijk voor meer informatie op xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.
€ 50.000 per gebeurtenis, gemaximeerd tot € 100.000 per verzekeringsjaar.
Eigen risico: € 125 per gebeurtenis.
U verklaart door ondertekening van dit aanvraagformulier dat:
• U een antivirusprogramma van een gerenommeerde leverancier (bijvoorbeeld Eset, AVG, McAfee, Norton) geïnstalleerd en geactiveerd heeft op uw computersystemen (incl. computers van Apple), en;
• Uw netwerkverbinding beveiligd is middels een wachtwoord.
Voorwaarden:
Holiday Homes by Hiscox HH2015.01B
11. Holiday Homes
Wat is het adres van uw vakantiewoning?
Straat: Plaats:
Nederland | België | Luxemburg | Frankrijk (excl. Corisca) |
Duitsland | Ierland | Italië (Italiaanse Xxxxxx Xxxxxxx xxxxxxxxx)* | Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx |
Xxxxxxxxxx | Xxxxxxxx | Xxxxxx | Monaco |
Type woning: Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag) Land:
Indien de herbouwwaarde van het gebouw is vastgesteld aan de hand van de gehele woonoppervlakte en daarbij minimaal het bedrag van € 1.750 per vierkante meter en voor de inboedel minimaal € 500 is aangehouden, dan vervalt in geval van een gedekte schade de onderverzekeringsregel.
Herbouwwaarde hoofdgebouw: €
Herbouwwaarde bijgebouwen: €
Herbouwwaarde zwembaden: €
Eigenarenbelang €
Nieuwwaarde inboedel (max. € 150.000) €
Eigen risico:
€ 150 (minimum) € 500 (5% korting) € 1.000 (10% korting)
€ 2.000 (20% korting)
Verklaringen van de verzekeringnemer/verzekerden
• U bent eigenaar van de te verzekeren woning;
• De woning wordt niet meer dan 26 weken per jaar verhuurd, uitsluitend in combinatie met eigen gebruik en zolang er geen sprake is van commerciële verhuur waarbij de woning wordt aangeboden op een online platform;
• Er vinden geen verbouwingswerkzaamheden plaats met een totale aanneemsom hoger dan € 25.000;
• Alle buitendeuren zijn voorzien van deugdelijk, afsluitbaar, hang- en sluitwerk;
• De laatste 5 jaar heeft u niet meer dan 2 schades gehad met een totaal schadebedrag van € 5.000;
• De woning heeft een harde dakbedekking (geen riet) en bestaat hoofdzakelijk uit harde materialen (indien houtbouw/chalet raadpleeg Turien & Co.);
• Het totale risico heeft een woonoppervlak van minimaal 50 m2 en maximaal 300 m2;
• De woning en de te verzekeren bijgebouwen verkeren in goede staat van onderhoud;
• Een verzekeraar heeft nooit één of meerdere verzekeringen aan u opgezegd, geweigerd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet;
• U of een ander die als verzekerde een belang bij deze verzekering heeft, bent/is in de periode voorafgaand aan de datum van aanvraag niet in aanraking geweest met politie, justitie of de strafrechter;
• U heeft een Nederlandse nationaliteit of bent Nederlands ingezetene.
Verklaart u dat bovenstaande op u van toepassing is? Nee Ja
* Italiaanse Codice Fiscale
Wie in Italië onroerend goed bezit, dient in het bezit te zijn van een Codice Fiscale. Dit is vergelijkbaar met het Nederlandse Burgerservicenummer en kan worden aangevraagd bij de Italiaanse belastingdienst. Als onderdeel van de verplichtingen behorend bij de Codice Fiscale wordt u bij het afsluiten van deze verzekering gevraagd om uw geboortedatum, geboorteplaats en geboorteprovincie op te geven. U vindt de Codice Fiscale op het Codice Fiscale pasje en op brieven van de belastingaanslagen van de Italiaanse overheid.
Italiaanse fiscale code (indien risicoadres Italië):
Achternamen (zoals in paspoort vermeld):
Voornamen (zoals in paspoort vermeld):
Geboorteplaats:
Geboorteprovincie:
Pre-contractuele informatie en clausule Spaanse risicoadressen
Indien deze aanvraag een Spaans risicoadres betreft, verklaart u hierbij akkoord te zijn met de inhoud van de clausule “Buitengewone gebeurtenissen Spanje”? Nee Ja
Voorwaarden:
Algemene Voorwaarden Varia model 10.14
Voorwaarden Ongevallenverzekering model 122009
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht
tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
12. Ongevallen
Hoeveel personen wenst u te verzekeren? Volwassenen: Kinderen: Gegevens van alle te verzekeren personen:
Naam en voorletter(s) | Geboorte- datum | Geslacht | Omschrijving beroep/ werkzaamheden (geldt niet voor meeverzekerde kinderen) | |
M | V | |||
M | V | |||
M | V | |||
M | V | |||
M | V | |||
M | V |
Werkt één van de te verzekeren personen (bijv. in vrije tijd) met machines die blijvend ongevallenletsel kunnen veroorzaken?
Nee Ja, toelichting:
13. Toelichting
Heeft u nog opmerkingen of wilt u nog iets toelichten ten aanzien van de aangevraagde verzekeringen?
14. Premiebetaling
Betaling via:
Acceptgiro Automatische incasso Betaling per:
Maand (automatische incasso verplicht) Kwartaal (4% toeslag, vervalt bij automatische incasso) Jaar Halfjaar (2% toeslag, vervalt bij automatische incasso)
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats: Datum: Handtekening: *
15. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer en verzekerden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
15a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
15. Algemene slotvragen (vervolg)
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
15b. Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Nee Ja
Schadedatum | Oorzaak | Schadebedrag |
€ | ||
€ | ||
€ |
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx
15c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest
met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 16) Ja (vul vraag 15d in)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
15d. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee (ga verder naar 16)
Ja (vul vraag 15e, 15f en 15g in)
15e. Om welk strafbaar feit ging het?
15f. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
15g. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
16. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de
verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de
verzekering.
17. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van Ansvar Verzekeringsmaatschappij en Hiscox S.A. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar(s) waarbij een verzekering wordt aangevraagd. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxx
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn.
Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten
(zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
18. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete. Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij moeten de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Gaat het om een verzekering waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd is afgelopen? Dan is de bedenktijd niet van toepassing.
19. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed. Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• wij de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
20. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van
deze verzekering en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
21. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nee Ja
2. Ondergetekende verklaart:
• deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
Naam:
Plaats: Datum: Handtekening: *
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN