Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Versie: februari 2019

1. Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):

ouder/verzorger van (naam kind):

toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij Tjil! Kindercentrum:

het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind.

Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

2. Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:

3. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

❑ naam en telefoonnummer behandelend arts:

❑ naam en telefoonnummer apotheek:

❑ op aanwijzing van xxxxx/verzorger zelf

4. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum): tot(einddatum):

5. Dosering:

6. Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:

(Bijvoorbeeld … uur voor/ na de maaltijd; niet met melkproducten geven; zittend, op schoot, liggend,

staand.)

7. Wijze van toediening:

(Bijvoorbeeld via mond – neus – oog – oor – huid - anaal – anders )

8. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (naam leid(st)ers):

9. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats (koelkast of andere plaats):

10. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met (houdbaarheidsdatum):

11. Evaluatie van toediening is (datum):

12. Het kindercentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

13. Het kindercentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord, Plaats en datum:

Naam ouder/verzorger: Handtekening ouder/verzorger:

Namens het kindercentrum:

Plaats en datum:

Naam directeur/vestigingshoofd/leid(st)er: Handtekening directeur/vestigingshoofd/leid(st)er: