Zorgverleningsovereenkomst
Zorgverleningsovereenkomst
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Breederzorg Thuiszorg
Straat: Verlengde Velmolen
Huisnummer: 11
Postcode en plaats: 0000 XX Xxxx
Telefoonnummer : 0413 - 25 94 41
Bij het aangaan van deze zorgverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: Xxx. X xxx Xxxx (bestuurder)
Hierna aangeduid als “Breederzorg”, "wij" of "ons".
2. Gegevens cliënt
Geslacht Man Vrouw
Voorletter(s) en achternaam: ……………………………………….............
Burgerservicenummer (BSN): ……………………………………………….
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] ………-…………-………………
Straat: ………………………………………………..
Huisnummer: …………Toevoeging:………………………
Postcode en woonplaats: …………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………………………
Email-adres: …………………………………………………
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
Aankruisen wat van toepassing is:
U heeft geen vertegenwoordiger
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst wettelijk vertegenwoordigd door ouder / voogd (doorhalen wat niet van toepassing is)
In de volgende gevallen ontvangt Breederzorg een kopie van de beschikking van de rechtbank of van de schriftelijk gemachtigde:
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als mentor / curator (doorhalen wat niet van toepassing is)
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een schriftelijk gemachtigde
Gegevens vertegenwoordiger
Geslacht Man Vrouw
Voorletter(s) en achternaam: ……………………………………….............
Burgerservicenummer (BSN): ……………………………………………….
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] ………-…………-………………
Straat: ………………………………………………..
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: …………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………………………
Email-adres: …………………………………………………
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u na ondertekening van deze zorgverlenings- overeenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met u vastgelegd in het zorgplan of het ondersteuningsplan1.
1 Afhankelijk van het type zorg, gebruiken we een andere term voor dit plan.
5. Ingangsdatum en looptijd zorgverleningsovereenkomst
De ingangsdatum van de zorgovereenkomst is: ……- [dag-maand-jaar]
De looptijd van de zorgovereenkomst is (aankruisen wat van toepassing is) Onbepaalde tijd
Bepaalde tijd, tot en met einddatum ……- [dag-maand-jaar]
6. Algemene voorwaarden en aanvullende voorwaarden
Zowel de algemene voorwaarden als de aanvullende voorwaarden zijn beschikbaar op onze website: xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx/ en kunnen op papier aan u worden uitgereikt.
Breederzorg hanteert de meest recente Algemene Voorwaarden van Actiz en BTN. Daarnaast worden deze aangevuld met de Aanvullende voorwaarden Breederzorg Thuiszorg (beschreven in punt 7 van deze overeenkomst)
Afhankelijk van het soort zorg dat u ontvangt kunnen extra modules op de algemene voorwaarden van toepassing zijn.
Wanneer uw zorgsoort verandert kunnen nieuwe bijzondere modules van kracht worden.
Deze extra modules bestaan uit:
- Bijzondere module MPT (Modulair Pakket Thuis);
- Bijzondere module Wijkverpleging;
- Bijzondere module PGB (Persoonsgebonden Budget);
- Bijzondere moduel Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning).
Ook deze extra modules zijn te vinden op bovengenoemde website en kunnen op papier aan u worden uitgereikt
Bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst bevestigt u dat aan u een exemplaar van deze algemene voorwaarden op papier of langs elektronische weg ter beschikking is gesteld en dat u instemt met deze wijze van verkrijging.
7. Aanvullende voorwaarden Breederzorg Thuiszorg
In aanvulling op de algemene voorwaarden van Actiz en BTN hanteert Breederzorg aanvullende en/of specifieke voorwaarden:
Deze aanvullende voorwaarden zijn niet strijdig met de algemene voorwaarden en komen ook niet in de plaats van de algemene voorwaarden. Met deze aanvullende voorwaarden legt Breederzorg meer nadruk op onderwerpen die zij voor haar cliënten of medewerkers belangrijk vindt. De aanvullende voorwaarden vormen een geheel met de algemene voorwaarden.
Zorgtijden
Breederzorg doet haar best om de zorgtijden zo goed mogelijk af te stemmen met uw wensen. Echter kan het voorkomen dat door uitval van cliënten in een route of door uitloop deze tijden veranderen. Breederzorg kan om die reden afwijken van de zorgtijd: 30 minuten eerder of 30 minuten later dan afgesproken tijd. Gelieve hier rekening mee te houden. Mocht de aankomsttijd meer dan 30 minuten voor of na de afgesproken tijd afwijken zal een medewerker contact met u opnemen.
Bejegening
Alle Breederzorg medewerkers conformeren zich aan de beroepscode waarin staat vermeld hoe de medewerkers zich tijdens (en deels buiten) de zorgverlening dienen te gedragen. Een link naar de beroepscode is te vinden op onze website.
Afwezigheid
De cliënt dient voor aanvang en gedurende de zorgverlening thuis te zijn, behoudens bijzondere omstandigheden. Een cliënt is verplicht eventuele afwezigheid 24 uur voor het geplande zorgmoment te melden.
Toegang tot de woning
Medewerkers van Breederzorg nemen geen sleutels van cliënten in beheer. Wanneer u niet in staat bent om de deur te openen kan bijvoorbeeld een sleutelkluisje worden gebruikt. Dit is echter uw verantwoordelijkheid. De kosten voor de aanschaf en/of de plaatsing vallen eveneens onder uw verantwoordelijkheid.
Risicovolle stoffen en/of besmettelijke ziektes
U bent verplicht onze zorgverleners te informeren over het feit of u of andere personen in uw huishouden worden behandeld met cytostatica/chemokuur. Ook dient u het te melden als er sprake is van besmettelijke ziektes. In deze gevallen moeten onze medewerkers mogelijk beschermende maatregelen treffen.
Huisdieren
Wanneer u een huisdier hebt, dan verzoeken wij u, als onze zorgverlener daar om vraagt, om deze tijdens de zorgverlening in een andere ruimte te laten verblijven.
Roken
Bij cliënten thuis wordt niet gerookt door werknemers van Breederzorg. Wanneer u zelf rookt, verzoekt Breederzorg u dringend om tenminste gedurende de aanwezigheid van onze medewerkers het roken achterwege te laten.
Beloning
De medewerkers van Breederzorg ontvangen een goed salaris. Zij mogen geen cadeaus, giften, goederen of andere attenties aannemen.
Schade en aansprakelijkheid
Breederzorg is aansprakelijk voor de schade die de medewerker van Breederzorg aan derden toebrengt tenzij de schade in belangrijke mate het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de medewerker van Breederzorg.
Breederzorg heeft haar aansprakelijkheid verzekerd en onder gebracht bij een verzekeringsmaatschappij.
Ontstane schades dienen zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen twee weken bij Breederzorg gemeld te worden. Schades tot € 75 vallen onder het eigen risico van de cliënt, ongeacht de schuldvraag. Hierbij wordt uitgegaan van de dagwaarde van het beschadigde object. Schademeldingen vanaf € 75 worden door de verzekeringsmaatschappij van Breederzorg beoordeeld op aansprakelijkheid. Ook dan geldt een eigen risico van € 75.
Uitsluiting aansprakelijkheid
Schade aan gebruikersvoorwerpen door normaal gebruik zijn uitgesloten van aansprakelijkheid. Breederzorg sluit elke aansprakelijkheid uit voor schade die is veroorzaakt door diefstal van pinpas, pincode alsmede vermissing van geld. De medewerkers van Breederzorg mogen geen gebruik maken van uw pinpas voor bijvoorbeeld het doen van boodschappen. Verdenking van diefstal door een medewerker van Breederzorg Thuiszorg wordt alleen in behandeling genomen indien door de cliënt aangifte is gedaan bij de politie.
Discriminatie
Breederzorg tolereert geen discriminatie op basis van leeftijd, levensovertuiging, seksuele geaardheid, huidskleur of geslacht.
Ontbindende voorwaarden
Indien u of uw huisgenoten of gasten zich schuldig maakt aan: intimidatie, bedreiging, (dreiging met) fysiek geweld, respectloze bejegening, discriminatie, alcohol of drugsgebruik, dwang, gevaarlijke huisdieren, (seksuele) intimidatie, het niet volgen van gedragsregels en of wanneer de veiligheid van cliënt of medewerkers niet meer kan worden gewaarborgd wordt deze zorgovereenkomst ontbonden conform protocol beëindiging zorg.
Wijzigingen
De directie van Breederzorg kan deze aanvullende voorwaarden wijzigen, waarna ze opnieuw worden vastgesteld en bekendgemaakt op een nader te bepalen tijdstip. De (gewijzigde) aanvullende voorwaarden treden in werking op de datum waarop ze ondertekend zijn door de directie van Breederzorg.
Door ondertekening van deze zorgovereenkomst verklaart u op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden van Actiz, en gaat u akkoord met de aanvullende voorwaarden van Breederzorg zoals hierboven beschreven.
8. Ondertekening
Aldus overeengekomen te [plaats]
op datum ……- [invullen dag-maand-jaar]
Ondertekening door Raad van bestuur Client / diens vertegenwoordiger
Naam:……………… Xxx. X. xxx Xxxx
lid raad van bestuur
<Handtekening klant>