Opdrachtformulier Re-integratieDesk MKB Verzuim Ontzorg - 2023
Opdrachtformulier Re-integratieDesk MKB Verzuim Ontzorg - 2023
1. Uw contract
Ik wil in combinatie met mijn ziekengeldverzekering een overeen- komst aangaan met ArboNed BV voor de aanpak van verzuim en kies voor de Re-integratieDesk met het volgende abonnement:
🗸MKB Verzuim Ontzorg: ik heb een MKB Verzuim Ontzorg
Verzekering afgesloten en betaal voor de bijbehorende dienstverlening een vast bedrag van € 144,25 per werknemer per jaar
2. Uw contractgegevens
Gewenste ingangsdatum contract*:
Aantal werknemers per ingangsdatum**:
Aantal uitgevallen werknemers per ingangsdatum contract:
* ArboNed is niet aansprakelijk voor risico’s die voortvloeien uit een eerdere ingangsdatum dan de datum waarop dit formulier bij ArboNed wordt aangeleverd.
** ArboNed gaat bij de berekening van het aantal werknemers uit van het aantal mensen dat in uw organisatie werkzaam is. Hierbij maakt het niet uit of zij fulltime of parttime werken. Ook oproepkrachten en mensen in de WIA telt u mee.
3. Uw organisatie
Naam organisatie:
Vestigingsadres:
Postcode en plaats:
Postadres (indien afwijkend):
Postcode en plaats:
Telefoon:
E-mail:
4. Contactpersonen
4a. Contactpersoon verzuimbegeleiding
Naam: de heer mevrouw
Functie:
Telefoonnummer:
E-mail*:
* Wij versturen vertrouwelijke informatie, zoals de terugkoppeling van de bedrijfsarts. Vul hier bij voorkeur geen algemeen e-mailadres in.
4b. Contactpersoon facturatie (indien afwijkend van bovenstaande)
Naam: de heer mevrouw
Functie:
Telefoonnummer:
E-mail*:
* Wij factureren digitaal. Vul hier bij voorkeur een algemeen (facturatie)
e-mailadres in (bijvoorbeeld xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx). Let op! Er kunnen persoonlijke gegevens van werknemers staan op de factuurspecificatie.
5. Overige gegevens
Bedrijfsactiviteit:
Brancheorganisatie:
Lidnummer brancheorganisatie:
Kamer van Koophandel nummer:
Code Standaard Bedrijfsindeling (SBI): Loonheffingennummer*:
* Dit nummer is nodig voor melding aan UWV (in de 42e week).
6. Gegevens over uw verzekeraar(s)
Door ondertekening machtigt u ArboNed voor het automatisch uitwisselen van gegevens met uw (gevolmachtigd) verzekeraar, met inachtneming van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
6a. Verzuimverzekeraar
Naam assurantietussenpersoon:
Plaats assurantietussenpersoon:
Naam (gevolmachtigd) verzekeraar:
Polisnummer verzuimverzekering:
Risicodrager (op te vragen bij uw tussenpersoon):
6b. Verzekering eigenrisicodragerschap Ja, mijn verzekeraar is:
Nee, mijn organisatie heeft geen verzekering eigenrisicodragerschap
Eigenrisicodrager WGA*: Ja, mijn verzekeraar is:
Nee
Eigenrisicodrager Ziektewet*:
Ja, mijn verzekeraar is:
Ja, mijn organisatie heeft geen verzekering
Nee
* Als u eigenrisicodrager bent, heeft dat gevolgen voor onze dienstverlening en administratie. Bijvoorbeeld de begeleiding van uw (ex-)werknemers met een WGA- of Ziektewetuitkering.
Wilt u dat ArboNed u ondersteunt bij Eigenrisicodragerschap?
Ja Nee
Opdrachtformulier Re-integratiedesk
7. Kunnen wij u helpen bij uw verplichtingen vanuit de Arbowet? Als werkgever moet u voldoen aan alle wettelijke bepalingen die in de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) staan. Zo geeft u uw
werknemers de mogelijkheid om veilig en gezond te kunnen werken.
Onderstaande vragen geven inzicht wat u al heeft geregeld, zodat wij u zo goed mogelijk kunnen adviseren over hoe u aan deze Arboverplichtingen kunt voldoen.
Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E)
Ja Nee Niet bekend mee
Preventief medisch onderzoek (PMO)/PAGO
Ja Nee Niet bekend mee
Keuringen
Is voor uw bedrijf of branche een medische (aanstellings-) keuring verplicht? Een medische keuring is noodzakelijk om werkzaamheden in bepaalde branches te mogen verrichten. Meer informatie: xxxxxxx.xx/xxxxxxxxx.
Ja Nee Niet bekend mee
8. Betaalmethode
Betaling van het abonnement is per jaar vooraf en eventueel afgenomen verrichtingen per maand achteraf. Met de doorlopende machtiging machtigt u ArboNed tot automatische incasso van
de verschuldigde bedragen uit hoofde van deze opdracht. Wilt u gebruik maken van automatische incasso? Download het SEPA formulier. Mail het ingevulde exemplaar met handtekening mee als bijlage met het opdrachtformulier voor uw verzuimabonnement.
9. Alle ontwikkelingen op de voet volgen?
Schrijf u in voor de nieuwsbrief en blijf op de hoogte van alle ontwik- kelingen rondom (preventieve) arbozaken voor een gezond en vitaal bedrijf.
10. Heldere afspraken
Bij ArboNed maken we graag heldere afspraken om prettig te kunnen samenwerken. Wij adviseren u om onderstaande bijlagen te printen, rechtsgeldig te ondertekenen en zorgvuldig te bewaren zodat u alles bij de hand heeft als dat nodig is.
Personeelsvertegenwoordiging
Ik heb de personeelsvertegenwoordiging (PVT)/ ondernemingsraad (OR) geïnformeerd over deze overeenkomst met ArboNed en ze zijn akkoord.
Heeft u geen PVT of OR?
Ik heb de overeenkomst met ArboNed afgestemd met mijn personeel.
Voorwaarden
Ik heb de algemene voorwaarden en de samenwerkingsvoorwaarden gelezen en ga ermee akkoord. Ik heb de gebruiksrechtovereenkomst en de verwerkersovereenkomst gelezen en ga ermee akkoord.
Plaats:
Datum:
Naam:
Hoe ArboNed met uw gegevens omgaat, leest u in ons privacyreglement.