Pre-priced verzekeringsaanvraag CyberClear by Hiscox
Pre-priced verzekeringsaanvraag
CyberClear by Hiscox
Deze verzekeringsaanvraag geldt voor alle ondernemingen of instellingen met een jaarlijkse omzet tot € 2.500.000.
Dit formulier dient accuraat en naar waarheid te worden ingevuld en ons te voorzien van alle informatie, omstandigheden en feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico, als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden.
Verzekeringstussenpersoon/makelaar: | |
Verzekeringsnemer/rechtspersoon: | |
Naam contactpersoon: | |
Adres: | |
Postcode en vestigingsplaats: | |
Telefoonnummer: | |
Website: |
De verzekeringsaanvraag CyberClear by Hiscox is van toepassing op alle ondernemingen/sectoren/activiteiten met uitzondering van:
🢭 Financiële instellingen (bijvoorbeeld: banken, verzekeraars, vermogensbeheerders, pensioenfondsen)
🢭 Advisering van en bemiddeling in financiële producten (bijvoorbeeld: verzekerings-, krediet-, pensioen-, en hypotheekadviseur etc.)
🢭 Betalingsverwerking (bijvoorbeeld: Equens, iDeal, PayPal, Mastercard, ICS, AmericanExpress, etc.)
🢭 Sociale media en sociale netwerken (bijvoorbeeld: Youtube, Tumblr, Facebook, LinkedIn, Twitter, etc.)
🢭 Kredietbeoordelaar/ratingbureaus (bijvoorbeeld: D&B, Moody’s, Fitch Ratings, Standard & Poor’s, etc.)
🢭 Kansspel sector
🢭 Seksbranche
🢭 Ruimtevaart en defensie
🢭 Steden en gemeenten
🢭 Logistiek en warehousing (bijvoorbeeld: koeriersdiensten, transport- en/of opslagbedrijven)
🢭 Franchisenemers/-gevers of filialen van een onderneming waarvan de omzet hoger is dan € 100.000.000.
Geef hiernaast de namen van de mee te verzekeren verbonden entiteiten** op 1.
(meer dan 50% eigendom):
** Elke rechtspersoon die de verzekeringnemer op de datum van inwerkingtreding van de polis,
op voorwaarde dat deze rechtspersoon: 2.
🢭 gevestigd is binnen de Europese Economische Ruimte of in het Verenigd Koninkrijk; en
🢭 niet op de hoogte is van enige vordering die tegen haar werd ingesteld op de ingangsdatum van de
polis.
3.
4.
5.
PPP-CYBER-BENL-012023
Omzet (exclusief BTW, inclusief bovengenoemde verbonden entiteiten) over de laatste 12 maanden: €
VERZEKERINGEN OP MAAT DIE VOLDOEN AAN DE HOOGSTE EISEN
1/5
AVISE nv is een gevolmachtigd onderschijver ingeschreven bij de FSMA (n° 0861095328) en is deel van de groep FOYER (Foyer S.A. bezit meer dan 10% van het kapitaal) Xxxxxx Xxxxxxxxx 00X, 0000 Xxxxx - xxx.xxxxx.xx - x00 0 000 00 00 - xxxxxxx@xxxxx.xx - KBO 0000000000
De verzekeringsnemer verklaart dat
🢭 er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten en/of Canada;
🢭 hij nog niet verzekerd is in CyberClear bij Hiscox, of dat hij geen verzekeringsvoorstel heeft gevraagd bij Hiscox in de loop van de afgelopen drie maanden;
🢭 hij niet het voorwerp heeft uitgemaakt van een klacht die eventueel zijn aansprakelijkheid met zich kan meebrengen en dat hij geen kennis heeft van omstandigheden die tot klachten of schadegevallen zouden kunnen leiden;
🢭 er nooit een officiële klacht is ingediend, met betrekking tot de wijze waarmee verzekeringnemer met persoonsgegevens is omgegaan;
🢭 dat hij nooit onderwerp is geweest van een onderzoek in verband met persoonsgegevens, inclusief maar niet beperkt tot betaalkaartgegevens, noch van zijn activiteiten met betrekking tot privacy;
🢭 niet meer dan 100.000 betaalkaartengegevens heeft en/of heeft opgeslagen in zijn eigen netwerk en/of (computer)systemen of bij derden;
🢭 hij geen gebruik maakt van besturingssystemen die niet meer door de producent worden geüpdatet (bijvoorbeeld Windows XP en Windows 7) en updates voor de software en systemen die hij gebruikt (inclusief antivirus en firewalls) te installeren 30 dagen nadat ze door de ontwikkelaar worden uitgebracht;
🢭 wanneer hij een betaling van meer dan € 10.000 doet aan een nieuwe leverancier of op een nieuw bankrekeningnummer, hij telefonisch de juistheid van deze nieuwe bankgegevens verifieert;
🢭 hij een verificatie in twee stappen* (2FA/MFA) gebruikt voor externe toegang en toegang tot webapplicaties (bijvoorbeeld: Gsuite, Office365);
*Naast de gebruikersnaam en het wachtwoord is er ook de ontvangst van een beveiligingscode die alleen de authentieke gebruiker kan ontvangen op zijn telefoon, in een e-mail of op een specifieke authenticatietoepassing.
🢭 er wekelijks back-ups worden gemaakt van zijn kritieke data en systemen*. En dat er ten minste één back-up losgekoppeld van zijn systemen wordt bewaard of via één van volgende cloudgebaseerde oplossingen: Microsoft OneDrive, Google Drive, iCloud, Azure Recovery Services Vault, AWS Infrequent Access of AWS Glacier.
*Kritieke data en systemen worden gedefinieerd als die waarvan het niet-beschikbaar of het offline zijn gedurende meer dan 24 uur zou leiden tot inkomstenverlies voor hem.
🢭 dat hij geen toegang heeft op afstand tot het IT-systeem van zijn klanten.
🢭 dat hij geen computergestuurde machines of computergestuurde systemen voor vervaardiging, productie of logistiek gebruikt (Bijvoorbeeld: ICS/ SCADA).
Verzekerd bedrag en premie exclusief taksen
Jaarlijkse omzet/exploitatiesom (excl. btw) | |||||
Verzekerd bedrag per schadegeval en maximaal per jaar | Tot en met € 150.000 | Van € 150.001 t/m € 250.000 | Van € 250.001 t/m € 500.000 | Van € 500.001 t/m € 1.000.000 | Van € 1.000.001 t/m € 2.500.000 |
€ 250.000 | € 480 | € 520 | € 585 | € 695 | € 985 |
€ 500.000 | € 595 | € 670 | € 750 | € 910 | € 1.245 |
€ 1.000.000 | € 870 | € 985 | € 1.075 | € 1.210 | € 1.535 |
€ 2.000.000 | € 1.070 | € 1.285 | € 1.415 | € 1.710 | € 2.115 |
Vrijstelling | € 1.000 | € 1.000 | € 1.000 | € 1.000 | € 1.000 |
Er is geen vrijstelling van toepassing op de Bijstand-dekkingen.
PPP-CYBER-BENL-012023
Sublimieten
Overfacturering Wij verlenen dekking aan u in geval van het frauduleuze gebruik door een hacker van: — uw telefoniesysteem; of — uw verbinding met het internet of met een cloudservice; of — uw stroomaansluiting; wanneer dit gebruik wordt weerspiegeld in het bedrag dat aan u wordt gefactureerd door uw provider. | € 50.000,- met een vrijstelling van € 1.000,- |
Cyberfraude en/of -diefstal Wij verlenen dekking aan u in geval van fraude tegen u, zijnde elke illegale handeling die door een hacker wordt gepleegd en die het gevolg is van zijn infiltratie in uw IT-systeem of van social engineering. | € 50.000,- met een vrijstelling van € 1.000,- |
Eigen service (dienst) bij een cyberaanval: | € 15.000,- per verzekeringsjaar boven het verzekerd bedrag. |
Verbeteringen Bij een gedekt schadeval zullen wij, na onze voorafgaande schriftelijke toestemming, de eventuele kosten vergoeden die worden gemaakt om het beveiligingsniveau van uw IT-systeem te verbeteren. | Tot een maximum van 10% van de schade waarvoor wij u vergoeden en zonder dat dit bedrag hoger is dan € 10.000. |
VERZEKERINGEN OP MAAT DIE VOLDOEN AAN DE HOOGSTE EISEN
2/5
AVISE nv is een gevolmachtigd onderschijver ingeschreven bij de FSMA (n° 0861095328) en is deel van de groep FOYER (Foyer S.A. bezit meer dan 10% van het kapitaal) Xxxxxx Xxxxxxxxx 00X, 0000 Xxxxx - xxx.xxxxx.xx - x00 0 000 00 00 - xxxxxxx@xxxxx.xx - KBO 0000000000
Optionele dekking “Eigen schade door onderbreking van uw professionele activiteiten”:
ja ik kies de optionele dekking: “Eigen schade door onderbreking van uw professionele activiteiten” inclusief eigen schade door onderbreking van uw professionele activiteiten als gevolg van een menselijke fout.
Wij vergoeden u voor het verlies van de bruto exploitatiemarge ter hoogte van het forfaitair dagelijks bedrag vermeld in onderstaande tabel.
Onze waarborg zal verschuldigd zijn na het verstrijken van een retentietijd van 24 uur en een schadevergoedingstermijn van 30 dagen.
Jaarlijkse omzet | forfaitair dagelijks bedrag |
€ 0 t/m € 150.000 | € 150 |
€ 150.001 t/m € 250.000 | € 250 |
€ 250.001 t/m € 500.000 | € 500 |
€ 500.001 t/m € 1.000.000 | € 800 |
€ 1.000.001 t/m € 2.500.000 | € 1.000 |
ja ik kies de optionele “parachute” dekking: Als u van mening bent dat het hierboven voorgestelde forfaitair dagelijks bedrag ontoereikend blijkt te zijn in het licht van de door u werkelijk geleden schade, kan u kiezen voor de “parachute” optie. Na een periode van 6 maanden, kan onze vergoeding aangevuld worden met de werkelijk geleden schadevergoeding zonder dat de totale schadevergoeding het in de huidige Bijzondere voorwaarden vermelde verzekerde kapitaal kan overschrijden.
Onderstaande optionele dekking kan uitsluitend gekozen worden in combinatie met de optionele dekking “Eigen schade door onderbreking van uw professionele activiteiten”.
Optionele dekking ICT dependent business interruption:
ja ik kies de optionele dekking: “Eigen schade bij onderbreking van uw professionele activiteiten bij een IT-dienstverlener” waarvan verzekeringnemer/verzekerde afhankelijk van is.
Jaarlijkse omzet | forfaitair dagelijks bedrag |
€ 0 t/m € 150.000 | € 150 |
€ 150.001 t/m € 250.000 | € 250 |
€ 250.001 t/m € 500.000 | € 500 |
€ 500.001 t/m € 1.000.000 | € 800 |
€ 1.000.001 t/m € 2.500.000 | € 1.000 |
€ 0,00
€ 0,00
U betaalt voor uw verzekering: Basispremie :
Premie voor de optionele dekkingen :
€ 0,00
TOTAAL incl. taksen:
Inclusief € 18,75 geschatte acquisitiekosten, € 9,63 geschatte administratiekosten en € 8,47 geschatte belastingen per premiedeel van
€ 100 (incl. taksen)
Polisvoorwaarden
CyberClear by Hiscox 2023 (BCR202301)
PPP-CYBER-BENL-012023
Ingangsdatum (binnen 48 uur na datum van ondertekening): / / (dd/mm/jjjj)
VERZEKERINGEN OP MAAT DIE VOLDOEN AAN DE HOOGSTE EISEN
3/5
AVISE nv is een gevolmachtigd onderschijver ingeschreven bij de FSMA (n° 0861095328) en is deel van de groep FOYER (Foyer S.A. bezit meer dan 10% van het kapitaal) Xxxxxx Xxxxxxxxx 00X, 0000 Xxxxx - xxx.xxxxx.xx - x00 0 000 00 00 - xxxxxxx@xxxxx.xx - KBO 0000000000
Bescherming van persoonsgegevens
Hiscox is een handelsnaam van een aantal Hiscox-vennootschappen. De specifieke vennootschap die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonlijke informatie wordt vermeld in de documentatie die wij u bezorgen. Bij twijfel kunt u ons ook altijd contacteren op het telefoonnummer 0032 2 788 26 00 of per email op XxxxXxxxxxxxxxXxxxxxx@xxxxxx.xxx. Wij verzamelen en verwerken informatie over u om verzekeringspolissen aan te bieden en om schadegevallen te beheren. Uw informatie wordt ook gebruikt voor zakelijke doeleinden zoals fraudepreventie en -opsporing en finan- cieel beheer. Het kan gaan om het delen van uw informatie met, en het bekomen van informatie over u van, onze vennootschappen van de Groep en derden zoals makelaars, schaderegelaars, kredietinformatiebureaus, dienstverleners, professionele adviseurs, onze toezichthouders of instanties voor de preventie van fraude. Het is mogelijk dat we telefoongesprekken opnemen om ons in staat te stellen om toezicht te houden op de diensten die we verstrekken en om ze te verbeteren. Voor meer informatie over hoe uw informatie gebruikt wordt en over uw rechten in verband met uw informatie, gelieve onze privacyverklaring op xxx.xxxxxx.xx te raadplegen.
Duur van de overeenkomst
Het contract treedt in werking op de datum van ondertekening van deze verzekeringsaanvraag door de verzekeringnemer, onder voorbehoud van naleving van de onderschrijvingscriteria die in dit document worden gesteld. Behoudens andersluidende overeenkomst, begint de dekking te lopen op de dag volgend op de ontvangst van de aanvraag door de verzekeraar. De verzekeraar zal deze datum meedelen aan de verzekeringnemer. De verzekeringnemer beschikt, behalve voor de contracten met een looptijd van minder dan 30 dagen, over het recht om het contract op te zeggen met onmiddellijk gevolg op het ogenblik van de kennisgeving, binnen een termijn van veertien dagen na de inwerkingtreding van het contract. Anderzijds kan de verzekeraar, behalve voor de contracten meteen looptijd van minder dan 30 dagen, het contract opzeggen binnen een termijn van veertien dagen na ontvangst van de aanvraag, met inwerkingtreding van de opzegging acht dagen na de kennisgeving ervan.
Slotverklaring
Opgelet: door dit formulier te ondertekenen verklaart u te voldoen aan de hierin opgesomde voorwaarden zodat u in aanmerking komt voor onderschrijving van dit product. Indien dit niet het geval is, gelieve dan de aanvullende vragenlijst bij dit product te gebruiken.
In het kader van dit onderschrijvingsformulier dienen de vetgedrukte termen dezelfde betekenis te krijgen als in de verzekeringsvoorwaarden CyberClear By Hiscox BCR202301.
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen op uw emailadres. De onderge- tekende erkent dat hij de volgende documenten heeft ontvangen en deze vroegtijdig heeft kunnen analyseren, en in ieder geval voorafgaand aan de ondertekening van huidige verzekeringsaanvraag te hebben ontvangen: het informatiedocument (IPID), de verzekeringsvoorwaarden van de polis.
U wenst het volgende verzekeringsproduct te onderschrijven: CyberClear by Hiscox. U bevestigt dat ons kantoor geen marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen product over- eenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Door de ondertekening erkent de ondergetekende dat de verzekeringsonderneming en de vertegenwoordiger van de verzekeringsonderneming zijn/ haar informatie- en/of adviesplichten heeft vervuld.
Ondertekening
Ondergetekende verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen, zoals directeur, partner of bevoegd manager.
Titel en naam van de wettelijke vertegenwoordiger: Vennootschapsnaam:
Opgesteld op: Handtekening:
/ /
PPP-CYBER-BENL-012023
* Merk op dat als u verschillende verzekeringsovereenkomsten gaat vergelijken, u niet enkel de geraamde kosten en lasten van de overeenkomsten met elkaar mag vergelijken, maar ook andere elementen in aanmerking moet nemen, zoals de reikwijdte van de waarborgen, het bedrag van eventuele franchises of de uitsluitingsclausules. De hierboven opgegeven ramingen geven een beter zicht op het premiegedeelte dat wordt aangewend voor de dekking van het risico dat de verzekeringsovereenkomst afdekt. Het saldo van de premie, na aftrek van de taksen en bijdragen alsook van de acquisitie- en administratiekosten, bestaat immers uit het gedeelte van de premie dat wordt aangewend om de contractueel vastgelegde prestaties te verrichten en uit de andere kosten dan hierboven vermeld (waaronder de samengevoegde en onderling gedeelde kosten van de scha- degevallen en het beheer ervan). Deze ramingen zijn berekend op grond van de boekhoudkundige gegevens van het laatsteboekjaar van de verzekeringsonderneming, als goedgekeurd door haar algemene vergadering.
VERZEKERINGEN OP MAAT DIE VOLDOEN AAN DE HOOGSTE EISEN
4/5
AVISE nv is een gevolmachtigd onderschijver ingeschreven bij de FSMA (n° 0861095328) en is deel van de groep FOYER (Foyer S.A. bezit meer dan 10% van het kapitaal) Xxxxxx Xxxxxxxxx 00X, 0000 Xxxxx - xxx.xxxxx.xx - x00 0 000 00 00 - xxxxxxx@xxxxx.xx - KBO 0000000000
Wettelijke bepalingen
Over Hiscox SA
Hiscox SA is een Luxemburgse gereguleerde verzekeringsmaatschappij, die onder toezicht staat van het Commissariat aux Assurances (CAA). Hiscox SA is gemachtigd om verzekeringsactiviteiten uit te voeren in de lidstaten van de Europese Unie en de Europees Economisch Ruimte. Voor meer infor- matie verwijzen wij u naar: xxx.xxx.xx.
Hiscox SA is geregistreerd te Luxemburg in het handels- en bedrijvenregister Luxemburg (RCS Luxemburg) met referentienummer B217018. Het hoofd- kantoor van Xxxxxx SA bevindt zich aan de Xxxxxx Xxxx X. Xxxxxxx 00X, 0000 Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx. Voor meer informatie verwijzen wij u naar xxx.xxx.xx.
Hiscox SA België is gemachtigd om verzekeringsactiviteiten in België uit te voeren onder het Europese regime van vrijheid van vestiging. Voor meer informatie inzake de inschrijving van het Belgische bijkantoor onder het nummer 3099 verwijzen wij u naar de Nationale Bank van België xxx.xxx.xx.
Het Belgische bijkantoor van Hiscox SA in België is geregistreerd bij de Kruispuntbank van Ondernemingen (KBO) met referentienummer 0683.642.934. Het bijkantoor van Hiscox SA bevindt zich in België aan Bourgetlaan 42 B8, 0000 Xxxxxxx.
Distributieketen & advies
Hiscox SA distribueert haar verzekeringsproducten exclusief via verzekeringsmakelaars en/of verzekeringsadviseurs. Xxxxxx SA verstrekt geen advies met betrekking tot deze verzekering. Uiteraard kunt u met uw verzekeringsmakelaar en/of verzekeringsadviseur overeenkomen dat deze u advies verstrekt.
Klachtenprocedure
Uw eventuele verzoeken of klachten kan u richten aan:
🢭 Uw verzekeringsmakelaar en/of verzekeringsadviseur
🢭 Hiscox SA: Xxxxxxxxxxx 00 X0
0000 Xxxxxxx, Xxxxxx
Tel.: x00 (0)0 000 00 00
Fax: x00 (0)0 000 00 00
E-mail: xxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
🢭 De Ombudsman van Verzekeringen: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00
0000 Xxxxxxx, Xxxxxx
Tel.: x00 (0)0 000 00 00
Fax: x00 (0)0 000 00 00
🢭 FSMA (Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten) Xxxxxxxxxxxxx 00-00
0000 Xxxxxxx, Xxxxxx
Tel.:x00 (0)0 000 00 00
Fax: x00 (0)0 000 00 00
🢭 Commissariat aux Assurances 0, xxxxxxxxx Xxxxxx XX
X-0000 Xxxxxxxxxx e-mail: xxx@xxx.xx
If you are a consumer, you may also address your complaint in English, French or German to the Insurance Ombudsman in Luxembourg, located at:
🢭 Insurance Xxxxxxxxx XXX, 00, xxx Xxxxxx,
X - 0000 Xxxxxxxxxx Phone: x000 00 00 00 0
Fax: x000 00-00-00
Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen.
Gegevensverwerking
Hiscox SA treedt op als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonlijke informatie. Wij verzamelen en verwerken informatie over u om verzekerings- polissen aan te bieden en om claims te verwerken. Uw informatie wordt ook gebruikt voor zakelijke doeleinden zoals fraudepreventie en -opsporing en financieel beheer. Het kan gaan om het delen van uw informatie met, en het bekomen van informatie over u van, onze vennootschappen van de Groep en derden zoals makelaars, schaderegelaars, kredietinformatiebureaus, dienstverleners, professionele adviseurs, onze toezichthouders of instanties voor de preventie van fraude. Het is mogelijk dat we telefoongesprekken opnemen om ons in staat te stellen om toezicht te houden op de diensten die we
PPP-CYBER-BENL-012023
verstrekken en om ze te verbeteren. Voor meer informatie over hoe uw informatie gebruikt wordt en over uw rechten in verband met uw informatie, gelieve onze privacyverklaring op xxx.xxxxxx.xx te raadplegen of ons te contacteren op 0032 2 788 26 00 of per email via XxxxXxxxxxxxxxXxxxxxx@xxxxxx.xxx.
VERZEKERINGEN OP MAAT DIE VOLDOEN AAN DE HOOGSTE EISEN
5/5
AVISE nv is een gevolmachtigd onderschijver ingeschreven bij de FSMA (n° 0861095328) en is deel van de groep FOYER (Foyer S.A. bezit meer dan 10% van het kapitaal) Xxxxxx Xxxxxxxxx 00X, 0000 Xxxxx - xxx.xxxxx.xx - x00 0 000 00 00 - xxxxxxx@xxxxx.xx - KBO 0000000000