BELEIDSREGEL TH/BR-013
BELEIDSREGEL TH/BR-013
Beleidsregel bestuurlijk rechtsoordeel modelovereenkomsten
Op grond van artikel 25 Zorgverzekeringswet (Zvw) moet een verzekeraar die zorgverzekeringen wil aanbieden en uitvoeren, dit schriftelijk melden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Bij de melding voegt de verzekeraar alle modelovereenkomsten die hij aan wil bieden, met vermelding van de dag van ingang.
Een zorgverzekeraar moet ook wijzigingen in een modelovereenkomst (voordat deze ingaan) voorleggen aan de NZa.
Een verzekering die niet voldoet aan hetgeen bij of krachtens de Zvw is bepaald, is geen zorgverzekering.
De NZa houdt op grond van artikel 16 sub b Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars. De NZa heeft een aantal handhavingsbevoegdheden als een verzekering ten onrechte als zorgverzekering wordt aangeboden of uitgevoerd.
Als in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘de Zvw’ dan wordt daarmee ook de lagere regelgeving ( ‘bij of krachtens de Zvw’) bedoeld.
1. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing als:
• Een zorgverzekeraar de NZa om een bestuurlijk rechtsoordeel vraagt over de conformiteit van een onderdeel of onderdelen, van de modelovereenkomst met de Zvw.
• Een verzekeraar, die zorgverzekeringen wil gaan aanbieden en uitvoeren, de NZa om een bestuurlijk rechtsoordeel vraagt over de conformiteit van de modelovereenkomst met de Zvw.
2. Doel van de beleidsregel
Een zorgverzekeraar moet wijzigingen in zijn modelovereenkomsten en nieuwe modelovereenkomsten (voordat deze ingaan) voorleggen aan de NZa. De zorgverzekeraar kan de NZa verzoeken om een bestuurlijk rechtsoordeel over de conformiteit met de Zvw van één of meer wijzigingen, of van de nieuwe modelovereenkomst.
In deze beleidsregel geeft de NZa aan op basis van welke criteria zij een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel in behandeling neemt.
Deze criteria hanteert de NZa ook als een verzekeraar die zorgverzekeringen op de markt wil brengen en uitvoeren, de NZa vraagt om een bestuurlijk rechtsoordeel over de conformiteit met de Zvw van (onderdelen van) de modelovereenkomst.
3. Begripsbepalingen
3.1 Bestuurlijk rechtsoordeel
Een in antwoord op een aanvraag gegeven oordeel van een bestuursorgaan over de toepasselijkheid van publiekrechtelijke voorschriften, over de toepassing waarvan het bestuursorgaan bevoegdheden heeft.
Kenmerk
TH/BR-013
3.2 Modelovereenkomst
Model van een zorgverzekering, waarin een overzicht wordt gegeven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer, de verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben indien een overeenkomst volgens het dit model wordt gesloten (zie artikel 1 sub j Zvw).
3.3 Zorgverzekeraar
Een verzekeraar, voor zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert (zie artikel 1 sub b Zvw).
3.4 Zorgverzekering
Een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zvw is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens de Zvw geregelde niet te boven gaan (zie artikel 1 sub d Zvw).
4. Criteria voor het geven van bestuurlijke rechtsoordelen:
4.1 Voor het in behandeling nemen en geven van een bestuurlijk rechtsoordeel over een modelovereenkomst hanteert de NZa de volgende cumulatieve criteria:
1. Het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel heeft betrekking op een modelovereenkomst;
2. Het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel betreft:
• een nieuw op de markt te brengen modelovereenkomst;
• een wijziging (of wijzigingen) in een bestaande modelovereenkomst.
3. Een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel wordt alleen in behandeling genomen als de te toetsen modelovereenkomst ook de versie is die de zorgverzekeraar op de markt wil brengen. Dit geldt ook voor wijzigingen in een bestaande modelovereenkomst.1
4. Er moet sprake zijn van een nieuwe rechtsvraag. Dat is een vraag waarover de NZa of het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut) zich nog niet eerder hebben uitgesproken. De vraag volgt ook niet uit bestaande wetteksten of uit informatie die bij een zorgverzekeraar bekend moet zijn.2
4.2 De NZa geeft geen bestuurlijk rechtsoordeel over wijzigingen die niet tot doel hebben om de strekking van de voorwaarden te wijzigen. Zoals het ‘leesbaarder’ maken van de modelovereenkomst. De zorgverzekeraar kan zelf beoordelen (of moet zelf kunnen beoordelen) of de bepaling in overeenstemming is met de Zvw.
4.3 Een verzoek tot het geven van een bestuurlijk rechtsoordeel moet voldoen aan de volgende vereisten:
Kenmerk
TH/BR-
Pagina
2 van 8
1 Dit betekent dat de NZa een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel over ‘concept- wijzigingen’ in een bestaande modelovereenkomst, of ‘een concept-nieuwe modelovereenkomst’ niet in behandeling neemt. Het moet gaan om een definitieve versie van de modelovereenkomst die de zorgverzekeraar op de markt wil brengen.
2 De NZa gaat er van uit dat een zorgverzekeraar kennis heeft van zowel de relevante wet- en regelgeving als de verschillende NZa en Zorginstituut documenten over de (inhoud van de) zorgverzekering. Bij de toepassing van dit criterium is ook het criterium van artikel 4.2 van belang.
1. Een aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als alle door de NZa op dat moment beschikbaar gestelde checklists en toetsingskaders volledig ingevuld zijn meegestuurd.3
2. Uit het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel moet duidelijk blijken welke onderdelen van de modelovereenkomst getoetst moeten worden.
3. Uit de naamgeving van de documenten komt duidelijk naar voren om wat voor documenten het gaat:
- de modelovereenkomst;
- het reglement hulpmiddelen;
- het reglement farmacie;
- eventueel andere reglementen;
- het toetsingskader van de NZa;
Ook vermeldt de aanvrager:
- de soort modelovereenkomst(en) (natura, restitutie, combinatie);
- de statutaire naam van de zorgverzekeraar;
- de handelsnaam van de modelovereenkomst op de markt;
- de contactpersoon bij de zorgverzekeraar.
4. Als een aanvraag niet volledig is dan krijgt de aanvrager de gelegenheid om de aanvraag aan te vullen.
4.4 Het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel wordt (inclusief bijbehorende documenten) digitaal of schriftelijk ingediend:
Digitaal:
Schriftelijk:
Nederlandse Zorgautoriteit
t.a.v. Coördinatieteam beoordeling modelovereenkomsten xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
4.5 Voor de procedure gelden de volgende bepalingen:
1. Zorgverzekeraars kunnen op elk gewenst moment hun modelovereenkomst – met of zonder een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel – bij de NZa indienen.
2. De NZa geeft binnen een termijn van acht weken een bestuurlijk rechtsoordeel. Deze termijn gaat in vanaf de dag dat de aanvraag is ontvangen. De termijn wordt opgeschort met ingang van de dag waarop de NZa de aanvrager uitnodigt de aanvraag aan te vullen, tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld of de daarvoor gestelde termijn ongebruikt is verstreken.
3. Het bestuurlijk rechtsoordeel heeft betrekking op de vraag of de voorgelegde onderdelen of het voorgelegde onderdeel van de modelovereenkomst in overeenstemming is of zijn met de Zvw. Is dit niet het geval, dan geeft de NZa aan welk onderdeel of welke onderdelen tot die conclusie hebben geleid.
Kenmerk
TH/BR-
Pagina
3 van 8
3 Deze documenten staan op xxx.xxx.xx en worden regelmatig bijgewerkt: update jaarlijks aan het einde van een polisjaar of zonodig gedurende het jaar.
4. De NZa ziet niet toe op de verbetering door de zorgverzekeraar van die onderdelen van de modelovereenkomst waarvan de NZa in haar bestuurlijk rechtsoordeel heeft gesteld dat deze in strijd zijn met de Zvw. Een oordeel van de NZa over een verbetering valt buiten de reikwijdte van het bestuurlijk rechtsoordeel.
5. Alle modelovereenkomsten die op de markt worden gebracht moeten bij de NZa worden ingediend. Dit volgt uit artikel 25 Zvw.
5. Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 juni 2014 en vervangt daarmee beleidsregel TH/BR-002 ‘Beleidsregel bestuurlijk rechtsoordeel modelovereenkomsten’.
Als de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20 lid 2 sub a Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 mei 2014 dan treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 juni 2014.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel Bestuurlijk rechtsoordeel modelovereenkomsten’.
Kenmerk
TH/BR-
Pagina
4 van 8
Toelichting Algemeen
Op grond van artikel 25 Zorgverzekeringswet (Zvw) moet een verzekeraar die zorgverzekeringen wil aanbieden en uitvoeren dit schriftelijk melden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Bij de melding voegt de verzekeraar alle modelovereenkomsten die hij aan wil bieden, met vermelding van de dag van ingang.
Een zorgverzekeraar moet wijzigingen in een modelovereenkomst voordat deze ingaan voorleggen aan de NZa. Een verzekering die niet voldoet aan hetgeen bij of krachtens de Zvw is bepaald, is geen zorgverzekering.
Als in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘de Zvw’ dan wordt
daarmee ook de lagere regelgeving ( ‘bij of krachtens de Zvw’) bedoeld. Bij verwijzing naar wetteksten is zoveel mogelijk aangesloten bij de geldende wettekst.
Achtergrond
De NZa en het Zorginstituut hebben na invoering van de Zvw in 2006, zorgverzekeraars ondersteund bij het opstellen van de modelovereenkomsten. In de praktijk was dit een integrale toetsing van de modelovereenkomsten door de NZa. Hierdoor gaf de NZa de zorgverzekeraar duidelijkheid of de verzekering een zorgverzekering was in de zin van de Zvw. Zorgverzekeraars dienden daartoe een verzoek in. Zij vroegen de NZa om een bestuurlijk rechtsoordeel over de vraag of de verzekering voldeed aan de Zvw.
Vanaf polisjaar 2012 is deze procedure veranderd. De NZa neemt alleen nog onder voorwaarden een aanvraag om een bestuurlijk rechtsoordeel in behandeling. In deze beleidsregel staan deze voorwaarden.
Bevoegdheid NZa
De NZa houdt op grond van artikel 16 sub b Wmg toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars.
De NZa heeft een aantal handhavingsbevoegdheden om op te treden als een verzekering ten onrechte als zorgverzekering wordt aangeboden of uitgevoerd.
Op grond van artikel 77 Wmg kan de NZa een aanwijzing geven aan een zorgverzekeraar die verzekeringen als zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert die niet voldoen aan het bepaalde bij of krachtens de Zvw. Als een (zorg)verzekeraar de aanwijzing niet of niet tijdig opvolgt dan kan de NZa op grond van artikel 80 Wmg een last onder bestuursdwang of een last onder dwangsom opleggen. Bovendien kan de NZa het feit dat de aanwijzing niet is opgevolgd ter openbare kennis brengen.
Op grond van artikel 83 Wmg kan de NZa een (zorg)verzekeraar een last onder dwangsom opleggen voor overtreding van een aantal nader genoemde bepalingen in de Zvw. Op grond van artikel 83 lid 3 Wmg kan de NZa een last onder dwangsom opleggen aan een verzekeraar die verzekeringen als zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert die niet voldoen aan het bij of krachtens de Zvw geregelde.
Op grond van artikel 86 Wmg kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen voor overtreding van artikel 25 Zvw.
Kenmerk
TH/BR-
Pagina
5 van 8
Artikel 3: Begripsbepalingen
Artikel 3.1 Bestuurlijk rechtsoordeel
Een in antwoord op een aanvraag gegeven oordeel van een bestuursorgaan over de toepasselijkheid van publiekrechtelijke voorschriften, over de toepassing waarvan het bestuursorgaan bevoegdheden heeft.
Van een bestuurlijk rechtsoordeel in de zin van deze beleidsregel is sprake als:
- een (zorg)verzekeraar om een dergelijk oordeel heeft gevraagd;
- het oordeel als zelfstandig en definitief is bedoeld;
- er niet op korte termijn een appellabel besluit te verwachten is;
- het voor de zorgverzekeraar onevenredig bezwarend is een appellabel besluit af te wachten of uit te lokken.
Voor deze beleidsregel betekent dit dat een (zorg)verzekeraar de NZa om een bestuurlijk rechtsoordeel kan vragen over de conformiteit van een onderdeel van de modelovereenkomst met de Zvw. De NZa beschikt immers over handhavingsbevoegdheden als een verzekering ten onrechte als zorgverzekering wordt aangeboden of uitgevoerd (zie hiervoor).
Het bestuurlijk rechtsoordeel kan inhouden:
- dat het door de zorgverzekeraar voorgelegde onderdeel of onderdelen van de modelovereenkomst conform de Zvw is of zijn opgesteld;
- dat het door de zorgverzekeraar voorgelegde onderdeel of onderdelen van de modelovereenkomst niet conform de Zvw is of zijn opgesteld.
Motivering
Als het bestuurlijk rechtsoordeel inhoudt dat een onderdeel in de modelovereenkomst niet conform de Zvw is opgesteld dan motiveert de NZa hoe zij tot dat oordeel is gekomen.
Reikwijdte toetsing
De NZa toetst de nieuw op de markt te brengen modelovereenkomst (of onderdelen van de modelovereenkomst) op conformiteit met de Zvw, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De NZa toetst de inhoud van de modelovereenkomst niet aan andere wettelijke bepalingen.
De NZa toetst hierbij uitsluitend de onderdelen die de zorgverzekeraar in het verzoek heeft aangegeven.
Artikel 4: Criteria voor het geven van bestuurlijke rechtsoordelen
Artikel 4.1 sub 2: Criterium nieuwe of gewijzigde modelovereenkomst De NZa neemt alleen een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel in behandeling als dit een modelovereenkomst betreft. Dit betekent dat de van de modelovereenkomsten afgeleide zorgverzekeringen niet in aanmerking komen voor een bestuurlijk rechtsoordeel.
Het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel kan betrekking hebben op:
• een nieuw op de markt te brengen modelovereenkomst;
• een wijziging (of wijzigingen) in een bestaande modelovereenkomst.
Pagina
6 van 8
modelovereenkomst waar zij al eerder een bestuurlijk rechtsoordeel over heeft gegeven.
Dit betekent dat een modelovereenkomst waar de NZa al eerder een bestuurlijk rechtsoordeel over heeft gegeven, maar die geen gewijzigde onderdelen bevat, niet voor een bestuurlijk rechtsoordeel in aanmerking komt.
Als een nieuwe modelovereenkomst slechts op enkele onderdelen afwijkt van een andere al bestaande modelovereenkomst, dan kan de zorgverzekeraar er ook voor kiezen om alleen een bestuurlijk rechtsoordeel te vragen over de afwijkende bepalingen in die nieuwe modelovereenkomst ten opzichte van de al bestaande modelovereenkomst.
Artikel 4.1 sub 3: Versie die zorgverzekeraar op de markt wil brengen
De NZa neemt een verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel alleen in behandeling als de te toetsen modelovereenkomst ook de versie is die de zorgverzekeraar op de markt wil brengen. Dit geldt zowel voor een nieuwe modelovereenkomst als voor de wijzigingen in een bestaande modelovereenkomst. Alleen een definitieve versie van een nieuwe modelovereenkomst (of de definitieve versie van de gewijzigde onderdelen) komt in aanmerking voor een bestuurlijk rechtsoordeel.
Onder definitieve versie verstaat de NZa: de versie die de zorgverzekeraar op de markt wil brengen.
Dit betekent dat de NZa geen verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel in behandeling neemt dat betrekking heeft op concept-wijzigingen, of op een concept-modelovereenkomst.
Artikel 4.1 sub 4: Criterium ‘nieuwe rechtsvraag’
Eén van de criteria stelt dat er sprake moet zijn van een nieuwe rechtsvraag. Op grond van deze beleidsregel wordt gesproken over ‘nieuwe rechtsvraag’ als:
• het gaat om een vraag waarover de NZa of het Zorginstituut zich nog niet eerder hebben uitgesproken en de vraag ook niet volgt uit bestaande wetteksten of uit informatie die bij een zorgverzekeraar bekend moet zijn;
• het verzoek om een bestuurlijk rechtsoordeel betrekking heeft op een wijziging van de voorwaarden die tot doel heeft de strekking van die voorwaarden te wijzigen;
• de modelovereenkomst wijzigt als gevolg van een wijziging van wet- en regelgeving. Ook als die modelovereenkomst al eerder voor een bestuurlijk rechtsoordeel is voorgelegd.
Als uitgangspunt bij de beoordeling of het gaat om een nieuwe rechtsvraag, hanteert de NZa de vraag of de zorgverzekeraar zelf kan beoordelen (of moet kunnen beoordelen) of de bepaling in overeenstemming is met de Zvw.
Een gevolg van het criterium is dat de NZa geen bestuurlijk rechtsoordeel geeft over wijzigingen die een gevolg zijn van het uit eigen beweging van de zorgverzekeraar ‘leesbaarder’ maken van een al eerder ter beoordeling voorgelegde modelovereenkomst. Zoals het tekstueel herschrijven van de voorwaardenteksten, het aanpassen van de inhoudsopgave of het hergroeperen van bepalingen in de modelovereenkomst. De NZa gaat er van uit dat een zorgverzekeraar
TH/BR-
Pagina
7 van 8
weet (of moet weten) hoe hij zelf gewijzigde teksten conform de Zvw op moet stellen.
Artikel 4.5 sub 5: Definitieve overlegging
Op grond van artikel 25 Zvw zijn zorgverzekeraars verplicht om de modelovereenkomsten die zij op de markt willen brengen aan de NZa te overleggen. Ook als een zorgverzekeraar al (onderdelen van) een (bestaande) modelovereenkomst voor een bestuurlijk rechtsoordeel heeft overlegd, blijft de zorgverzekeraar verplicht de wijzigingen in zijn modelovereenkomst (of nieuwe modelovereenkomsten) voordat deze ingaan te overleggen.
Kenmerk
TH/BR-
Pagina
8 van 8