Contractspartijen
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Cordaan
Xxxxxx: xx Xxxxxxxxxx 0 Postcode en plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx
Bij het aangaan van deze zorgverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
……………………………………………………………..………....... 0 man 0 vrouw
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam: ………………………………………...
Burgerservicenummer (BSN): ……………………………………….
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat:………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
Email-adres: ………………………………………………….
Rekeningnummer(s): ………………………………
Op naam van…………………
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft geen vertegenwoordiger
Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst wettelijk vertegenwoordigd door:
0 ouder 0 voogd
Of
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als:
0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank. Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: ………………………………………...
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat: ………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
Email-adres: ………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de gestelde indicatie of beschikking. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met u vastgelegd in het zorgplan.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-maand-jaar] en wordt aangegaan voor:
0 onbepaalde tijd
0 bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar]
6. Aanvullende en/of afwijkende afspraken
Toestemming elektronische uitwisseling van medische gegevens (alleen voor cliënten op een behandellocatie/-relatie)
0 Ja, ik geef toestemming aan (apotheek van Cordaan, Farmadam (BSN)) om relevante medicatie- en laboratoriumgegevens op te vragen t.b.v. medicatiebegeleiding.
0 Nee, ik geef geen toestemming om relevante medicatie- en laboratoriumgegevens op te vragen t.b.v. medicatiebegeleiding. Formulier per omgaande naar farmadam of apotheek sturen en behandelend arts inlichten.
7. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
Zorgverleningsovereenkomst en de volgende modules maken hier onderdeel van uit: ( aanvinken wat van toepassing is)
o Algemene leveringsvoorwaarden Ouderenzorg (Actiz) voor V&VT
o Algemene leveringsvoorwaarden VGZ (VGN)
o Algemene voorwaarden WMO
o Bijzondere leveringsvoorwaarden Zorg met verblijf
o Bijzondere leveringsvoorwaarden BOPZ
o Bijzondere leveringsvoorwaarden MPT en VPT (Zorgeloos Thuis)
o Bijzondere leveringsvoorwaarden Geriatrische Revalidatie
o Bijzondere leveringsvoorwaarden Eerstelijns verblijf
o Bijzondere leveringsvoorwaarden Wijkverpleging
o Bijzondere leveringsvoorwaarden PGB of particuliere zorg
o Bijzondere leveringsvoorwaarden Partneropname (Zorg met Verblijf)
Bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geven wij u de Algemene leveringsvoorwaarden en de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart deze te hebben ontvangen.
8. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening ………………………………
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigde
…………………………………….
Handtekening zorgaanbieder …………