enkel deze behandeld worden.
enkel deze behandeld worden.
TARIFERINGSAANVRAAG
“burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen” (BA Auto)
Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art. 9 bis van de wet van 21.11.1989, daartoe opgerichte Bureau.
Het formulier dient naar het volgende adres verstuurd te worden:
« TARIFERINGSBUREAU BA AUTO»
X/X XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 Xxx 0
0000 XXXXXXX
NIEUWE ZAAK
Wanneer mag U zich richten tot het Tariferingsbureau?
Wanneer tenminste 3 verzekeringsondernemingen BA-motorrijtuigen, die U raadpleegde, geweigerd hebben U in BA auto te verzekeren.
Een voorstel van premie of een vrijstelling hoger dan de door de Koning bepaalde drempel wordt met een weigering gelijkgesteld (de verzekeringsonderneming moet U informeren over het feit dat U zich in deze situatie bevindt).
Hoe dient U uw aanvraag bij het Tariferingsbureau in?
U vult het hierbij gevoegde document “Tariferingsaanvraag” in. Zorg ervoor dat U al de gevraagde inlichtingen doorgeeft. Indien een punt niet van toepassing is, gelieve “nihil” te schrijven.
Daarna stuurt U deze aanvraag, behoorlijk ingevuld en ondertekend, naar het Tariferingsbureau, vergezeld van de documenten vermeld op pagina 7.
Zodra het secretariaat van het Tariferingsbureau in het bezit is van uw volledige en ondertekende aanvraag en van de bijlagen, zal uw dossier aan het Tariferingsbureau worden doorgegeven. Het Bureau beschikt dan over één maand om een tariferingsvoorstel te doen. Duur van het contract : 1 jaar.
HERNIEUWING
Indien U zich in de volgende omstandigheden bevindt :
- U bent thans via het Tariferingsbureau verzekerd,
- U hebt een opzeggingsbrief ontvangen van de verzekeringsmaatschappij die uw contract beheert,
- U slaagt er niet in een nieuwe verzekeraar te vinden,
dan mag U een nieuwe aanvraag bij het Tariferingsbureau indienen. Het Bureau zal U een nieuw voorstel overmaken voor een nieuw contract voor een duur van een jaar. Dit contract zal ingaan op de dag volgend op de vervaldatum van uw huidig contract, vermeld in de opzeggingsbrief (op voorwaarde dat de volledige betaling voor die datum ontvangen werd).
Dit kan gebeuren door het invullen van de nieuwe tariferingsaanvraag die U in de bijlage kan vinden en de voorlegging van een kopie van de volgende documenten:
- de opzeggingsbrief verstrekt door de verzekeraar-beheerder,
- het attest schadeverleden verstrekt door de verzekeraar-beheerder. In geval van laattijdige indiening, het definitieve attest verstrekt door de verzekeraar-beheerder.
- het rijgeschiktheidsattest verleend door het CARA indien U, bij het onderschrijven van het contract, uitgenodigd werd u tot deze instelling te richten
In het overzicht van de schadegevallen (bijlage 1 van de aanvraag) dient U enkel het laatste dekkingsjaar in te vullen.
Indien U een volledig dossier terugstuurt naar het Tariferingsbureau ten laatste vijf weken vóór de vervaldatum van uw contract, dan wordt U niet verplicht het bewijs van drie weigeringen of van voorstellen die aan een weigering gelijkgesteld zijn bij de tariferingsaanvraag te voegen.
Buiten die termijn zal uw dossier als een nieuwe aanvraag worden beschouwd en die documenten zullen aan uw dossier moeten worden gevoegd.
In alle gevallen, indien U een beroep doet op een verzekeringstussenpersoon, xxxxx xxx U aan terug contact op te nemen met hem.
Terug te sturen document:
- per fax op het nummer 02/287.18.04
- per e-mail : xx-xx@xxxx-xxxx.xx per post naar:
TARIFERINGSBUREAU BA AUTO P/A BELGISCH GEMEENSCHAPPELIJK WAARBORGFONDS Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 xxx 0 0000 XXXXXXX |
8.6 |
Voorbehouden aan de dienst
GAAT HET OM EEN EERSTE AANVRAAG BIJ HET TARIFERINGSBUREAU OP NAAM VAN DE VERZEKERINGSNEMER : ja neen
I. VERZEKERINGSNEMER
Natuurlijke persoon:
Naam Voornaam :
Geboortedatum (dd/mm/jjjj): Geslacht : mannelijk | vrouwelijk | Nationaliteit : | |
Sociaal statuut : | 1. bediende/arbeider 2. werkzoekende | 3. zelfstandige 4. student | 5. gepensioneerde 6. andere |
Indien ‘Andere’, preciseren : ……………...................................................
Beroep :
Rechtspersoon : KBO nr :
Sociale benaming : Juridische vorm :
Activiteit :
Naam van de contactpersoon : Voornaam :
Mevrouw Xxxxxxxx
Adres :
Straat : | Nummer : | Bus : |
Postcode : Gemeente : | Land : | |
| ||
Tel. : | Fax : | E-mail : |
| | ……………………………… |
Bankrekeningnummer van de nemer: IBAN - - -
Vorige verzekeraars tijdens de laatste 5 jaar : Aantal :
Indien “0”, reden voor de weigeringen :………………...............
Exacte reden voor de beëindiging van het laatste contract :
Einde van verzekeringscontract. Reden :……………………............…................................
Einde van het contract van het Tariferingsbureau op de vervaldag. Einde van het contract van het Tariferingsbureau vóór de vervaldag.
Reden :…………...…………………………………………………………………………
II. GEBRUIKELIJKE BESTUURDER(S)
(Gegevens te verstrekken voor alle gebruikelijke bestuurders, ook voor de verzekeringsnemer indien hij gebruikelijke bestuurder is – blz. te fotokopiëren indien er meerdere bestuurders zijn).
1. Naam en voornaam : Geboren op (dd/mm/jjjj) - Geslacht : Nationaliteit : Sociaal statuut : | …………………………………… ………………………. Mannelijk Vrouwelijk ………………………………………………………………………. 1. bediende/arbeider 3. zelfstandige 5. gepensioneerde 2. werkzoekende 4. student 6. andere |
2. Adres : | Straat : Nummer : Bus : Postcode : Gemeente : Land : |
2. Rijbewijs : Type – datum van uitreiking : Verval(-len) van het recht tot sturen tijdens de afgelopen 3 jaar, preciseren : | ……… Aantal verval(-len) Reden(en) : ………………….…………………………… Totale duur van de vervallen week(-eken) |
3. Schadegevallen tijdens de afgelopen 5 jaar | Gelieve het 5 jaar omvattend overzicht in te vullen (zie bijlage) |
4. Zijn er omstandigheden die het rijden beïnvloeden (ziekte, gebruik van medicatie, handicap) ? Indien ja,: a) gelieve een apart blad bij te voegen waarop U aangeeft dat U geschikt bent tot het rijden (na raadpleging van uw arts) en dit document te ondertekenen b) Werd het gebruikte voertuig hieraan aangepast? | ja neen ja neen |
III. TE VERZEKEREN VOERTUIG(EN) :
Beschrijving van het voertuig
Is het voertuig ingeschreven ? ja neen
Is het voertuig nieuw? ja neen
Is het voertuig afkomstig van het buitenland? ja neen
Merk :
Model : Type :
Indien voertuig > 3,5 T.,
kan het ertoe gebracht worden een aanhangwagen te trekken? ja
neen
Onderstelnummer :
Unifier
Cilinderinhoud :
Vermogen KW :
(niet in te vullen indien motorfiets)
Indien het voertuig ingeschreven is, plaatnummer:
Indien categorie = CT,CV,TR,KG,MT (zie bijlage 2), maximaal toegelaten massa kg
Betreft het een huurvoertuig ?
JA NEE
Xxxx van eerste inverkeerstelling
Aantal zitplaatsen, uitgezonderd bestuurder
(behalve voor tweewielers en gelijkgestelde)
Brandstof :
1.benzine
2.diesel
3. LPG
4. elektriciteit
5. andere
Vragen inzake de categorie en het gebruik van het voertuig
Door middel van de tabel in bijlage 2, gelieve de code van de categorie waaraan het voertuig toebehoort alsook de code inzake zijn gebruik hieronder te willen vermelden. Beide codes moeten in dezelfde voertuigklasse worden gekozen.
Bijvoorbeeld: U hebt een wagen van het type “stationwagen”. U kiest de categorie AC en de code “gebruik” 12 (privé-gebruik en op weg van/naar het werk).
Code categorie van het voertuig
Code gebruik van het voertuig
De aanvraag mag voor meerdere voertuigen worden ingediend. De dekkingsperiodes zullen identiek zijn (dezelfde aanvangsdatum). U mag dit blad fotokopiëren in zoveel exemplaren dat er voertuigen zijn.
Indien volgens U aanvullende opmerkingen noodzakelijk zijn voor de tarifering, mag U deze op een apart blad papier toevoegen.
Kenmerken van de aanhangwagen indien ≥ 750 kg
Is de aanhangwagen ingeschreven ? ja neen
Merk :
Model :
Type :
Onderstelnummer :
Indien de aanhangwagen ingeschreven is, nummerplaat : (of nummerplaat van het trekkend voertuig)
Maximaal toegelaten massa
Xxxx van eerste inverkeerstelling :
Kg
Voor aanhangwagens van bussen of taxi’s, inhoud
bagages goederen
Vragen inzake de categorie en het gebruik van de aanhangwagen
Door middel van de tabel in bijlage 2, gelieve de code van de categorie waaraan de aanhangwagen toebehoort alsook de code inzake haar gebruik hieronder te willen vermelden.
Code categorie van de aanhangwagen
Code gebruik van de aanhangwagen
De aanvraag mag voor meerdere voertuigen worden ingediend. De dekkingsperiodes zullen identiek zijn (dezelfde aanvangsdatum). U mag dit blad fotokopiëren in zoveel exemplaren dat er voertuigen zijn.
Indien volgens U aanvullende opmerkingen noodzakelijk zijn voor de tarifering, mag U deze op een apart blad papier toevoegen.
IV. AANVANGSDATUM VAN HET CONTRACT :
De dag na ontvangst van de betaling van de premie.
Een latere datum na ontvangst van de betaling :
De dag na het einde van het vorige contract van het Tariferingsbureau,
d.w.z.
De ondergetekende bevestigt dat deze aanvraag volledig en oprecht werd ingevuld.
Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsonderneming kan strafrechtelijk vervolgd worden op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
Indien de verzekeringsnemer een natuurlijke persoon is, is hij gebruikelijke bestuurder van één van de voertuigen vermeld in de tariferingsaanvraag ? ja neen
Gedaan te ……………………, op Handtekening van de
verzekeringsnemer,
V. PERSONALIA VAN DE VERZEKERINGSTUSSENPERSOON 1:
Indien U ons deze aanvraag terugstuurt zonder dit kader te hebben laten invullen, dan betekent dit dat U niet wenst beroep te doen op een tussenpersoon.
Benaming of naam :
Identificatienummer FSMA: -
Nummer KBO :
Referenties van het dossier : ……………………………………………………………………………
Adres :
Postcode + gemeente :
Telefoonnummer :
Fax :
E-mail : ………………………………….
Bankrekeningnummer : IBAN - - -
NAAM :
HANDTEKENING :
De verstrekte persoongegevens worden uitsluitend verwerkt met het oog op het onderschrijven en het beheer van het verzekeringscontract. Zij zullen daartoe aan de aangewezen verzekeraar-beheerder worden meegedeeld. De betrokken persoon heeft een individueel recht van toegang tot en verbetering van de gegevens. Om die rechten uit te oefenen stuurt de bovengenoemde persoon een gedateerde en ondertekende aanvraag, met kopie van zijn identiteitskaart, naar het BELGISCH GEMEENSCHAPPELIJK WAARBORGFONDS, Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 xxx 0, 0000 XXXXXXX (xxx van 8 december 1992).
1 Indien U beroep doet op een tussenpersoon, zal deze die gegevens zelf invullen
VI. AAN DIT FORMULIER TOE TE VOEGEN DOCUMENTEN :
NIEUWE ZAAK
Voor de verzekeringsnemer :
1. 3 weigeringen en/of daarmee gelijkgestelde documenten (voorstel van een premie of vrijstelling hoger dan de legale drempel), minder dan 2 maanden oud, van de geraadpleegde verzekeraars BA-motorrijtuigen. Een opzegbrief mag niet worden beschouwd als een weigering.
Voor elke gebruikelijke bestuurder :
2. het attest schadeverleden en/of bonus-malus verstrekt door de onderneming(en) die het risico tijdens de laatste 5 jaar hebben gedekt (behalve voor de nieuwe bestuurders).
3. een afdruk recto/verso van zijn rijbewijs.
4. ingeval U positief antwoordde op de vraag 4 van afdeling II « Gebruikelijke bestuurders », uw bevestiging van rijgeschiktheid, op een apart blad, door U ondertekend na raadpleging van uw arts.
HERNIEUWING
Voor de verzekeringsnemer :
1. de opzeggingsbrief van de onderneming die het risico gedurende het laatste jaar
gedekt heeft.
Voor elke gebruikelijke bestuurder :
2. het attest schadeverleden van de onderneming die het risico gedurende het laatste jaar
gedekt heeft.
3. indien U uitgenodigd werd om U tot het CARA te richten, het attest van geschiktheid voor het besturen afgeleverd door deze instelling.
Opgelet
▪ Gelieve het 5 jaar omvattende overzicht van de schadegevallen voor alle bestuurders in te vullen hierin inbegrepen de verzekeringsnemer (bijlage 1, pagina 8). In geval van een hernieuwing, slechts het laatste jaar vervolledigen. In de 2 gevallen moet het omvattende overzicht vervolledigd zijn en vergezeld zijn van het (de) attest(en) schadeverleden van de onderneming.
▪ Indien een bestuurder niet verzekerd was in het te hernieuwen contract via het TB, moet hij de aanvraag invullen zoals in het geval van een nieuwe zaak (zie hierboven).
▪ Indien het volledige dossier niet in ons bezit is ten laatste 5 weken voor de datum van de vervaldag van het contract, dan zal dit dossier beschouwd worden als een nieuwe zaak.
BIJLAGE 1
5 JAAR OMVATTEND OVERZICHT VAN DE SCHADEGEVALLEN (enkel BA)
In te vullen voor alle gebruikelijke bestuurders, de verzekeringsnemer inbegrepen (blz. te fotokopiëren indien er meer dan 2 gebruikelijke bestuurders zijn).
De bestuurders die al verzekerd waren via het Tariferingsbureau voor een te hernieuwen contract moeten enkel het laatste jaar vervolledigen, op voorwaarde dat het volledige dossier bij het Tariferingsbureau binnen gekomen is ten laatste 5 weken voor de vervaldag van het te hernieuwen contract.
Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsonderneming kan strafrechtelijk vervolgd worden op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
Naam van de bestuurder | Data van de schadegevallen (dag/maand/jaar) | Aansprakelijkheid (*) | Verzwarende omstandigheden | |
ja – neen(**) | Welke ? dronkenschap, intoxicatie, vluchtmisdrijf, niet- verzekering, snelheid, … | |||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… | |
……………... | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………... | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………... ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… | |
……………... | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………... | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………... ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | ja – neen | ……………… ……………… | |
(*) 1 = ik ben aansprakelijk / 2 = de aansprakelijkheid is verdeeld / 3 = ik ben niet aansprakelijk / 4 = de aansprakelijkheid is nog niet vastgesteld. Gelieve het cijfer in verband met uw niveau van aansprakelijkheid in het ongeval te omcirkelen.
(**) Gelieve de juiste vermelding te omcirkelen.
Dit document moet per gebruikelijke bestuurder worden ingevuld. Het vervangt geenszins het attest schadeverleden verstrekt door de onderneming, waarvan sprake in punt VI.2.
BIJLAGE 2 : CATEGORIE | GEBRUIK | ||
AA | Berline | 11 | beroepsgebruik |
AB | Hatchback | 12 | privégebruik met woon-werkverkeer |
AC | Stationwagen | 15 | old timer |
AD | Coupé | 65 | expres leveringsdiensten |
AE | Cabriolet | 71 | taxi |
AF | Voertuig met meerdere doeleinden | 72 | ceremoniewagen |
SA | Kampeerwagen | 73 | ziekenwagen |
LV | Trage personenauto (zonder rijbewijs) | 75 | verhuur met chauffeur |
96 | verhuur zonder chauffeur | ||
L1 | Bromfiets Klasse A | 11 | beroepsgebruik |
L2 | Bromfiets Klasse B | 12 | privégebruik met woon-werkverkeer |
Z1 | Autoped met motor | 65 | expres leveringsdiensten |
Z2 | Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx | 00 | verhuur zonder chauffeur |
L3 | Motorfiets "solo" | 11 | beroepsgebruik |
L4 | Mototorfiets met Side-car | 12 | privégebruik met woon-werkverkeer |
L5 | Driewieler met motor | 65 | expres leveringsdiensten |
L6 | Vierwielermet motor | 96 | verhuur zonder chauffeur |
CT | Lichte vrachtwagen MTM <= 3.5t | 31 | vervoer eigen rekening |
41 | vervoer rekening derden | ||
65 | expres leveringsdiensten | ||
75 | verhuur met chauffeur | ||
96 | verhuur zonder chauffeur | ||
AR | Aanhangwagen | 31 | vervoer eigen rekening |
CR | Kampeeraanhangwagen | 41 | vervoer rekening derden |
65 | expres leveringsdiensten | ||
97 | verhuur | ||
BC | Bus of autocar | 51 | professioneel vervoer autobus |
52 | professioneel vervoer autocar | ||
CV | Vrachtwagen MTM > 3.5t | 31 | vervoer eigen rekening |
TR | Trekker | 41 | vervoer rekening derden |
97 | verhuur | ||
LA | Landbouwmateriaal | 31 | vervoer eigen rekening |
TL | Land-of bosbouwtractor | 41 | vervoer rekening derden |
97 | verhuur | ||
M8 | Handelaarsplaat motor | 11 | beroepsgebruik |
PH | Proefrittenplaat motor | ||
EH | Proefrittenplaat wagen | ||
MH | Handelaarsplaat wagen | ||
KG | Kraanauto | 94 | werfplaats en openbare weg |
MT | Bedrijfsmateriaal | 95 | werfplaats |