OPDRACHTBEVESTIGING‌

Xxxxxxxxxxxxxx 0-0

0000 XX Xxxxxxxxx

x00 (0) 000 000 000

xxxx@xxxx.xx KvK: 75907925

AFM : 12046936

IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00

OPDRACHTBEVESTIGING‌

Met deze overeenkomst heeft u recht op advies, bemiddeling en nazorg. Deze diensten bestaan onder andere uit inventarisatie, analyse en het geven van advies over uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. De exacte inhoud van onze dienstverlening vindt u in de artikelen 4 t/m 6.

INHOUD

1. Opdrachtgever (pagina 1)

2. Incassomachtiging (pagina 1)

3. Ingangsdatum, looptijd en tarief (pagina 2)

4. Advies- en bemiddelingswerkzaamheden (pagina 2)

5. Werkzaamheden achteraf (pagina 3)

6. Schadebehandeling (pagina 3)

7. Wijzigingen (pagina 3)

8. Honorarium advies (pagina 3)

9. Voortijdige beëindiging (pagina 4)

10. Honorarium serviceabonnement (pagina 4)

11. Beëindiging dienstverlening (pagina 4)

12. Xxxxxxxxxxxxx (xxxxxx 0)

0 - XXXXXXXXXXXXX‌

Achternaam Adres Plaats

Voorletters Postcode E-mail

Telefoonnummer

2 - INCASSOMACHTIGING‌

Doorlopende SEPA machtiging (verplicht)

Incassant ID NL74ZZZ759079250000

IBAN*

* Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Xxxxxx verzekeringen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Xxxxxx verzekeringen.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

2021-01-02

Opdrachtbevestiging / Overeenkomst AOV Pagina 1 van 4

3 - INGANGSDATUM, LOOPTIJD EN TARIEF‌

a. Advies arbeidsongeschiktheidsverzekering

Ingangsdatum

Honorarium advies €

Betalingstermijn Eenmalig

b. Serviceabonnement Ja Nee

Termijnbedrag €

(bij aanvang)

(beloning volgens bepaling in artikel 10)

Betalingstermijn

Looptijd Deze overeenkomst heeft een duur van twaalf maanden en wordt daarna voortgezet voor onbepaalde tijd.

Opzegtermijn 1 maand

4 - ADVIES- EN BEMIDDELINGSWERKZAAMHEDEN‌

Advies, bemiddeling en nazorg arbeidsongeschiktheidsverzekering

In het kader van deze opdracht gaan wij de volgende werkzaamheden voor u verrichten:

• Uitleg van de werking van een arbeidsongeschiktheidsverzekering, alsmede uitleg over fiscale aspecten;

• Inventarisatie van uw persoonlijke financiële positie, uw kennis en ervaring, uw doelstellingen en uw risicobereidheid;

• Maken van berekeningen om de financieringsbehoefte in geval van arbeidsongeschiktheid vast te stellen;

• Bespreking van verschillende verzekeringsmogelijkheden;

• Opstellen van het advies ten aanzien van de te kiezen verzekeringsoplossing, inclusief advies over fiscale aspecten;

• Aanvragen offerte(s) bij één of meer aanbieders;

• Vergelijken offertes en adviseren over een passend alternatief;

• Aanvragen van de verzekering, inclusief begeleiding eventueel medisch keuringstraject;

• Verzorgen van contact met de betrokken aanbieder teneinde te komen tot een definitief akkoord over de af te sluiten arbeidsongeschiktheidsverze- kering;

• Aanvragen van voorlopige dekking;

• Controleren van de aanbieder opgestelde polis en bijbehorende verzekeringsvoorwaarden;

• Archiveren van polisstukken en voorwaarden;

• Controle en borging adviesdossier.

5 - WERKZAAMHEDEN ACHTERAF‌

Werkzaamheden na het tot stand komen van de arbeidsongeschiktheidsverzekering

• Verwerken van mutaties ten aanzien van de verzekering en geven van advies ten aanzien van deze mutaties;

• Eenmaal per twee jaar controle van verzekerde hoedanigheid en het verzekerde bedrag;

• Eenmaal per twee jaar controle of de dekking nog overeenkomt met uw actuele verzekeringsbehoefte.

6 - SCHADEAFHANDELING‌

• Ondersteuning bij melding arbeidsongeschiktheid;

• Verzamelen noodzakelijke documenten en informatie voor behandeling aanvraaguitkering;

• Contacten met verzekeraar;

• Eventueel inschakeling rechtsbijstandverzekeraar;

• Bespreken uitslag keuring en overleg inzake gevolgen voor claim;

• Overleg standpuntbepaling aanbieder;

• Controle uitkeringspercentage.

7 - WIJZIGINGEN‌

Indien zich tussentijdse wijzigingen in uw persoonlijke situatie voordoen die mogelijk van invloed kunnen zijn op het aan u te geven advies of het te volgen verzekeringstraject, dient u deze zo spoedig mogelijk aan ons door te geven.

8 - HONORARIUM ADVIES‌

Voor onze advies- en bemiddelingswerkzaamheden brengen wij u een vast honorarium in rekening. Het tarief vindt u op de eerste pagina. Voor het door u aan Xxxxxx verzekeringen verschuldigde honorarium ontvangt u een factuur. Voor de betaling van deze eenmalige kosten dient u aan ons een mach- tiging te verstrekken. Deze geeft ons het recht om eenmalig het bedrag voor het AOV advies bij u te incasseren. U vindt deze machtiging op de eerste pagina van deze overeenkomst.

Bij de start van onze werkzaamheden gaan wij uit van de intentie om een arbeidsongeschiktheidsverzekering af te sluiten.

Daardoor kan ons honorarium vrij van btw blijven. Wanneer wij bij aanvang van onze werkzaamheden zijn overeengekomen dat u uitsluitend ons advies wenste en niet onze bemiddeling wenst bij de totstandkoming van de arbeidsongeschiktheidsverzekering dan zijn wij verplicht over onze factuur 21% btw te rekenen.

Voor de betaling van de advieskosten dient u aan ons een machtiging te verstrekken. Deze geeft ons het recht om automatisch het bedrag bij u te incas- seren. U vindt deze machtiging in artikel 2 van deze opbrachtbevestiging.

9 - VOORTIJDIGE BEËINDIGING OPDRACHT

Indien u, voordat bemiddeling door Xxxxxx verzekeringen heeft geleid tot afsluiting door u van een arbeidsongeschiktheidsverzekering, besluit geen gebruik (meer) te maken van de advies- en/of bemiddelingsactiviteiten van Xxxxxx verzekeringen bent u een honorarium verschuldigd van gelijk aan het bedrag advies AOV zoals vermeld in artikel 3. Daarvoor ontvangt u een factuur. Dit geldt ook indien nog geen concrete offerte van enige aanbieder aan u is gepresenteerd.

10 - HONORARIUM SERVICEABONNEMENT‌

Honorarium voor werkzaamheden na tot stand komen arbeidsongeschiktheidsverzekering. Voor de door ons uit te voeren werkzaamheden na het tot stand komen van de arbeidsongeschiktheidsverzekering brengen wij u jaarlijks vooraf een vergoeding in rekening. Dit bedrag vindt u op de eerste pagi- na van deze opdrachtbevestiging en is vrijgesteld van btw en assurantiebelasting.

Voor de betaling van deze jaarlijkse kosten dient u aan ons een machtiging te verstrekken. Deze geeft ons het recht om automatisch het bedrag bij u te incasseren. U vindt deze machtiging in artikel 2 van deze opbrachtbevestiging.

11 - BEËINDIGING DIENSTVERLENING

Mocht u op enig moment de maandelijkse kosten niet meer (willen) betalen, dan kunt u deze dienstverlening na één jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn, opzeggen.

Wij zullen dan de afgesproken werkzaamheden in het kader van de nazorg staken en u nog uitsluitend informeren over de wezenlijke wijzigingen in het afgesloten product of in de voor dit product relevante wetgeving. Verder gaat onze nazorg vanaf dat moment niet meer. U kunt vanaf dat moment dan ook niet meer zonder meer aanspraak op maken op onze diensten (waaronder schadebehandeling). Wilt u na verloop van tijd toch gebruik maken van onze diensten, maken wij voordien afspraken over de kosten van de alsdan door ons te verrichten werkzaamheden.

12 - ONDERTEKENING‌

Achternaam Plaats

Voorletters Datum

Handtekening*

* Op deze overeenkomst zijn onze algemene voorwaarden van toepassing. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaart de opdrachtgever de algemene voorwaarden in handen te hebben ontvangen.