Format Behandelingsovereenkomst volwassenen en jongeren (16 en 17 jaar)
Format Behandelingsovereenkomst volwassenen en jongeren (16 en 17 jaar)
1. Therapeut
Naam Xxxxxx Xxxxxxxxxx
Adres Xxxxxxxxxxxxx 00
Xxxxxx 0000XX, Xxxxxxx
Telefoonnummer 074-2506277
Email xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Aangesloten bij VIT/VCW/NAP
AGB-codes: Zorgverlener 94-007952, Praktijk 94-56928
Zorgverlener 90-009348, Praktijk 90-030383
2. Cliënt
Naam ...................................................
Adres ...................................................
Plaats ..................................................
Telefoonnummer ................................
Email ...................................................
Geboren ..............................................
BSN: ...................................................
Therapeut en cliënt spreken het volgende met elkaar af.
1. Behandeling en informatie
De therapeut biedt cliënt de volgende behandeling: .................................
De therapeut informeert cliënt over de aard en het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven.
De therapeut stelt samen met de cliënt een behandelplan op. Door ondertekening van het plan geeft cliënt toestemming voor de uitvoering hiervan.
2. Informatie en medewerking
De therapeut informeert cliënt over de duur en de tarieven van de behandeling en de mogelijkheden om een tegemoetkoming te krijgen van de zorgverzekeraar.
Cliënt geeft de therapeut naar beste weten de informatie en de medewerking die hij nodig heeft voor het geven van een goede behandeling.
Indien dit noodzakelijk is voor de behandeling van de cliënt en na schriftelijke toestemming van de cliënt, vraagt de therapeut gegevens over de cliënt op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners.
3. Dossier
De therapeut richt een dossier in voor de cliënt. De therapeut neemt hierin aantekeningen op en andere stukken voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van cliënt. Cliënt heeft recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet.
De therapeut bewaart het dossier vijftien jaar of zoveel langer als dit op grond van goed hulpverlenerschap noodzakelijk is.
4. Geheimhouding
De therapeut zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. De therapeut verstrekt deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.
5. Betaling
De kosten voor de behandeling bedragen euro per sessie, exclusief BTW.
Een sessie duurt minuten.
Cliënt betaalt de nota aan de therapeut tenzij uitdrukkelijk is overeengekomen dat de therapeut de nota declareert bij de zorgverzekeraar van cliënt.
Bij verhindering, laat de cliënt of de therapeut dit uiterlijk twee dagen voor de sessie weten. Bij niet tijdige afmelding mag de therapeut de gereserveerde tijd bij de cliënt in rekening brengen.
De betalingsvoorwaarden van de (naam beroepsvereniging invullen) van toepassing (bijlage 1)
6. Duur
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de afgesproken behandeling. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging of indien cliënt of de therapeut komt te overlijden. De tot dan gemaakte kosten van de therapeut komen voor rekening van de cliënt.
7. Richtlijnen
De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen van de beroepsvereniging waarbij hij is aangesloten.
8. Klachten
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen indien hij ontevreden is over de behandeling.
9. Overige bepalingen
Vrij in te vullen.
Voor akkoord,
Datum Plaats
Cliënt Therapeut
Bijlage 1 Betalingsvoorwaarden
Artikel 1
Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle behandelovereenkomsten tussen de therapeut en de cliënt.
Artikel 2
De cliënt betaalt de sessie contant/per pin na de sessie of De cliënt zorgt ervoor dat de nota van de therapeut binnen 14 dagen na datum van de factuur te zijn betaald.
Indien de sessie niet contant of per pin worden betaald, gelden ook de volgende voorwaarden: Artikel 3
Indien de cliënt het verschuldigde bedrag niet binnen 14 dagen na de factuurdatum heeft betaald, is de cliënt in verzuim, zonder dat daartoe een nadere ingebrekestelling is vereist. In dat geval is de therapeut bevoegd rente in rekening van 1% per maand of een gedeelte van een maand over de hoofdsom zolang de cliënt in gebreke blijft aan zijn/haar verplichtingen te voldoen.
Artikel 4
Bij niet-betaling binnen 14 dagen na de sessie/factuurdatum kan de therapeut de cliënt een betalingsherinnering sturen. Voor het verzenden van deze betalingsherinnering wordt een bedrag van € 12,50 aan de cliënt in rekening gebracht.
Artikel 5
Voldoet de cliënt binnen 14 dagen na de datum van de betalingsherinnering niet aan zijn/haar verplichtingen, dan is de therapeut zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel door derden te laten uitvoeren.
Artikel 6
Alle buitengerechtelijke incassokosten verband houdende met de invordering van de gedeclareerde bedragen komen ten laste van de cliënt. De buitengerechtelijke incassokosten zijn vastgesteld op tenminste 15% van de hoofdsom met een minimum van € 35.
Artikel 7
Bij betalingsachterstand is de therapeut gerechtigd - tenzij de behandeling zich hiertegen verzet – verdere behandeling op te schorten totdat de cliënt aan zijn/haar betalingsverplichtingen heeft voldaan.
Format Behandelplan
(op te stellen na de intake)
1. Hulpvraag
2. Behandeling
- doel
- werkwijze
- duur behandeling/aantal sessies
- evaluatie
- resultaat en afsluiting
- nazorg
- overige
Voor akkoord, Datum
Cliënt
Formulier opvragen gegevens
Cliënt geeft de therapeut toestemming de volgende gegevens op te vragen bij: Specificatie gegevens:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
bij Huisarts
Naam ............................
Adres ..............................
Woonplaats .....................
met als doel: ..................................................................................................
Specificatie gegevens:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
bij Specialist
Naam ............................
Adres ..............................
Woonplaats .....................
met als doel: ...........................................................................................
Specificatie gegevens:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
bij andere hulpverleners Naam ............................
Adres ..............................
Woonplaats .....................
met als doel
Datum Handtekening
toestemming cliënt
Toelichting voor therapeut
Behandelovereenkomst
Wanneer cliënt een hulpvraag heeft, maakt hij een afspraak met de therapeut. Tijdens dit eerste gesprek maken cliënt en therapeut kennis met elkaar en probeert de therapeut de hulpvraag te verhelderen.
De therapeut informeert de cliënt over de behandelmogelijkheden, de werkwijze en de duur van een eventuele behandeling. Als cliënt de voorgestelde behandeling wenst, dan zorgt de therapeut ervoor dat de voorwaarden waaronder de behandeling plaatsvindt worden vastgelegd in een behandelovereenkomst. Deze wordt in tweevoud opgemaakt, door cliënt en therapeut ondertekent en beiden ontvangen hiervan een exemplaar.
Jongeren van 16 en 17 jaar mogen zelf een behandelovereenkomst sluiten met de therapeut en toestemming geven voor behandeling. Ook alle andere rechten oefenen zij zelf uit. De jongere mag zijn dossier inzien en vragen om een kopie hiervan. Hij heeft recht op geheimhouding van zijn gegevens. De therapeut mag deze alleen aan de ouders of de voogd verstrekken na toestemming van de jongere.
De jongere is zelf verantwoordelijk voor de betaling van de kosten van de behandeling. Hij kan de kosten verhalen op zijn ouders - al dan niet via de verzekering - die naar draagkracht en de behoefte moeten bijdragen.
De cliënt kan een behandelovereenkomst altijd opzeggen en de therapeut alleen op grond van gewichtige redenen (zoals agressie tegenover therapeut of andere personen, niet meewerken aan behandeling, frequent niet betalen of aanmerkelijk belang). Opzegging door de therapeut dient zorgvuldig te gebeuren (gesprek, termijn, overdracht).
Behandelplan en toestemming
Bij aanvang van de therapie stelt de therapeut een behandelplan op dat door de client wordt ondertekend (zie bijlage). Dit bevat het professionele aanbod van de therapeut op de hulpvraag van de cliënt. Het plan vormt het vertrekpunt van de therapie en is richtinggevend voor de behandeling. Het behandelplan wordt regelmatig geëvalueerd en waar nodig bijgesteld.
Wettelijk kader
De therapeut handelt in lijn met de Wet geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).
De WGBO geeft de cliënt een aantal rechten in relatie tot de therapeut zoals het recht op informatie, toestemming en geheimhouding van zijn gegevens. Geheimhouding houdt in dat de therapeut niet zonder toestemming gegevens over de cliënt aan andere personen mag verstrekken. Uitgezonderd zijn medebehandelaren of waarnemers en wettelijk vertegenwoordigers tenzij dit niet overeenstemt met de zorg van een goed hulpverlener.
De therapeut mag gegevens over de cliënt aan anderen geven zonder toestemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger als er sprake is van een conflict van plichten. Hiervan is sprake wanneer een zwaarwegend belang van de cliënt of een ander de doorbreking van de geheimhoudingsplicht rechtvaardigt. Bijvoorbeeld: een cliënt vertelt tegen de therapeut dat hij een ander iets ernstigs wil aandoen. De therapeut kan dan besluiten de politie hierover in te lichten omdat hij vindt dat het belang van die ander zwaarder weegt dan het belang van de cliënt op geheimhouding. Een ander voorbeeld is kindermishandeling. Ook in die situatie kan het verstrekken van informatie zonder toestemming van de ouders gerechtvaardigd zijn in het belang van het kind. Het is zaak alle stappen rond het doorbreken van het beroepsgeheim vast te leggen en een goed dossier op te bouwen om de handelwijze later voor de klachtencommissie of de (tucht)rechter te kunnen verantwoorden.
Schending van het beroepsgeheim is strafbaar op grond van artikel 272 Wetboek van Strafrecht tenzij een beroep op overmacht kan worden gedaan. Voor het melden van signalen (of vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling) is het volgen van de Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld per 1 juli 2013 verplicht (xxx.xxxxxxxx.xx).
De WGBO geeft de cliënt ook een aantal verplichtingen, zoals de plicht informatie te verstreken, medewerking te verlenen en de therapeut te betalen voor de behandeling.
In de WBP - ook wel privacywet genoemd - staat dat de therapeut zorgvuldig moet omgaan met de gegevens
van de cliënt. De therapeut mag niet meer gegevens verzamelen dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor de gegevens zijn verzameld. Ook moet hij de nodige veiligheidsmaatregelen treffen om ervoor te zorgen dat de gegevens niet verloren gaan of in verkeerde handen vallen, denk aan een wachtwoord, backup, veilige verbinding (techniek) maar ook aan autorisatie en vindbaarheid (organisatie).
De WBP geeft de therapeut een informatieplicht. Hij dient de cliënt te informeren over het doel waarvoor hij de gegevens vastlegt, wat hij met de gegevens doet, wie de gegevens nog meer gebruiken en aan wie hij de gegevens verstrekt. Dit kan mondeling tijdens de intake of via een tekst op de website.
Informatie over klachtmogelijkheden
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen. De cliënt kan zich richten tot de klachtencommissie van de beroepsvereniging waarvan de therapeut lid is. Deze klachtencommissie onderzoekt de klacht en doet op basis hiervan een (niet bindende) uitspraak. Tegen deze uitspraak is geen hoger beroep mogelijk. Daarnaast kan de cliënt een klacht indienen bij het Tuchtcollege waarbij de therapeut is aangesloten (NAP of TBNG). Het tuchtcollege onderzoekt of de therapeut heeft gehandeld volgens de regels va zijn beroep. Doel is de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken. Het Tuchtcollege onderzoekt de klacht en doet een bindende uitspraak. Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open. Het Tuchtcollege kan een maatregel opleggen, zoals een waarschuwing.
Intake vragenlijst
Het is de therapeut vrij een intake-vragenlijst op te stellen en aan het formulier ‘opvragen gegevens’ toe te voegen.