SCHADEFORMULIER ONGEVALLENREGELING

SCHADEFORMULIER ONGEVALLENREGELING

STICHTING OPLEIDINGS- EN ONTWIKKELINGSFONDS BOUW & INFRA

Uitvoering van deze regeling door:

Aon

Claims Department Injury

Schadebehandelaar: Xxxx-Xxx xxx xxx Xxxxxx/ telefoonnummer: 010 4487821

Zenden aan: Aon, Xxxxxxx 0000, 0000 XX, Xxxxx

E-mail aan: xxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx

(Graag bij onderwerp vermelden: ongevallenregeling cao BTER Bouw & Infra)

Melding gedaan op een andere ongevallenverzekering? ja/nee

Polisnummer:   maatschappij:            

Melding gedaan op een aansprakelijkheidsverzekering? ja/nee

Polisnummer:   maatschappij:            

1 Werkgever

Naam: Adres:

Postcode, plaats: Contactpersoon: Telefoonnummer: E-mailadres:

2 Werknemer Naam + voorletters: Geboortedatum: Adres:

Postcode, plaats: Telefoonnummer: E-mailadres:

3 Arbeidscontract

Sinds wanneer is getroffene in dienst?   Indien het dienstverband verbroken is, dan

graag de ontslagdatum vermelden:   Wat is het gemiddeld aantal werkuren per week?    Wat is het beroep?  

Wat is het registratienummer van

getroffene bij APG? (volledig nummer invullen!):  

Indien er sprake is van een stagiair dan moet een kopie van de stageovereenkomst worden aangeleverd!

4 Het ongeval

Wanneer en waar vond het ongeval plaats?

_

Datum:             Tijd:             Plaats:          

Waar vond het ongeval plaats? (de werkplek, woon-/werkverkeer, enz.):

Toedracht? (wat is de oorzaak van het ongeval):

Wat is de aard van het letsel? (omschrijving van de klachten):

Wanneer en door wie werd de eerste medische hulp verleend? (BHV, EHBO, ziekenhuis, huisarts, enz.):

5 Premieafdracht

Het salaris van de werknemer moet door werkgever worden verantwoord bij APG.

Wat is het inschrijfnummer van de werkgever bij APG?     Valt de medewerker onder de cao BTER Bouw & Infra? ja nee

Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Te:               20.. Te:                20..

Handtekening werkgever: Handtekening werknemer:

‘De persoonsgegevens die u aan ons verstrekt, worden door ons gebruikt voor het verwerken van uw verzoek om informatie, offertes en financiële producten. Tevens gebruiken wij deze persoonsgegevens om eventueel contact met u op te nemen naar aanleiding van de offerte, voor het tot stand brengen van de verzekering en voor de door ons verleende diensten. Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens. Dit vragen wij ook van andere partijen met wie wij uw gegevens delen. Meer informatie over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u vinden in onze privacyverklaring op onze site xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx .’