Ondersteuningsovereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning structureel
Ondersteuningsovereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning structureel
Contactgegevens klant | |
Naam klant | |
Adres | |
Postcode | |
Woonplaats | |
Telefoonnummer | Thuis Mobiel |
Emailadres | |
BSN klant | |
Geboortedatum | |
Begindatum indicatie | |
Startdatum levering ondersteuning | □ 1e week periode □ 2e week □ 3e week periode □ 4e week Indien sprake van een latere startdatum dan aanmelding gemeente dan gaarne hieronder reden aangeven (bv klant wil enkel ondersteuning op woensdag en passende hulp moet gezocht worden) …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. |
Einddatum indicatie | |
Frequentie ondersteuning | keer per week/weken* |
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Contactpersoon van de klant | |
Naam eerste contactpersoon | |
Telefoonnummer | Thuis Mobiel |
E-mail adres | |
Relatie tot de klant | |
Naam tweede contactpersoon | |
Telefoonnummer | Thuis |
Mobiel | |
E-mail adres | |
Relatie tot de klant |
Schoon en leefbaar | |
Dit resultaat houdt in dat de klant in een huis woont dat schoon is volgens algemeen gebruikelijke hygiënische normen. De klant maakt gebruik van een schone gang, woonkamer, keuken, in gebruik zijnde slaapkamer en sanitair. Leefbaar staat voor opgeruimd en functioneel, bijvoorbeeld om vallen te voorkomen. Onder het resultaat ‘een schoon en leefbaar huis’ vallen lichte en zware taken. Lichte taken zijn afwas, afstoffen en opruimen. Zware taken zijn stofzuigen, nat schoonmaken, bed verschonen, afval opruimen en ramen zemen. Deze taken worden alleen uitgevoerd in de hal, woonkamer, keuken, in gebruik zijnde slaapkamer, badkamer en het toilet. Een schoon en leefbaar huis wil niet zeggen dat alle ruimtes wekelijks schoongemaakt moeten worden. Het betekent dat het huis niet vervuilt en periodiek schoongemaakt wordt om zo een algemeen aanvaard basisniveau van schoonhouden te realiseren. | |
Doel van dit ondersteuningsplan | |
1. Het vastleggen van ondersteuningsafspraken tussen de klant en de dienstverlener; hierbij wordt gekeken naar wat het netwerk kan betekenen en op welke manier de klant zelf kan bijdragen aan een schoon en leefbaar huis; 2. Het leveren van input voor de toetsing van de kwaliteit van de ondersteuning en de klantbeleving. Hiervoor kan de klant of diens contactpersoon worden benaderd door Zorg-Lokaal. Er kunnen telefonische vragen worden gesteld en/of er kan een technische kwaliteitscontrole plaatsvinden bij de klant thuis.; | |
Probleem van de klant Wat is er aan de hand, wat geeft de klant aan, wat zie je zelf |
□ Volledig/gedeeltelijk/niet* in staat tot licht huishoudelijk werk |
□ Volledig/gedeeltelijk/niet* in staat tot zwaar huishoudelijk werk |
□ Volledig/gedeeltelijk/niet* in staat tot het verzorgen van het wasgoed |
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Netwerk en/of huisgenoten van de klant (hieronder kan worden aangegeven welke andere mensen de klant kunnen helpen bij de ondersteuning) |
Hieronder de reden aangeven als netwerk en/of huisgenoten van de klant kenbaar maken niet te kunnen en/of willen helpen |
Resultaten per in gebruikzijnde ruimte en wasgoed Wat wil je samen met de klant bereiken |
Woonkamer |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Slaapkamer(s) |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Keuken |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Hal |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Badkamer |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Toilet |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Wasgoed |
□ Licht en/of zwaar huishoudelijk werk wordt gedeeltelijk/volledig overgenomen □ In de bijlage worden de afgesproken werkzaamheden en frequentie benoemd Toelichting:………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Bijzondere omstandigheden Alleen invullen indien van toepassing |
□ Volledig/gedeeltelijk/niet* in staat tot het verzorgen van maaltijden Xxxxxx, namelijk……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Persoonlijke omstandigheden
(Hieronder kan worden aangegeven of handelingen/keuzes/leefwijze van de klant van invloed kunen zijn op het wel of niet behalen van het resultaat, bijvoorbeeld veelvuldig frituren, roken, huisdieren, een verzameling. Doel is klant te wijzen op de eigen verantwoordelijkheid bij het behalen van het reslutaat schoon en leefbaar huis.
Datum: | Handtekening medewerker: | Datum: | Handtekening klant/ Contactpersoon*: |
Naam: Handtekening | Naam: Handtekening |
*Doorhalen wat niet van toepassing is.