Lasari Tattoo, Piercing & PMU
Lasari Tattoo, Piercing & PMU
Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxx xxx.xxxxxx-xxxxxx.xx
xxxx@xxxxxx-xxxxxx.xx 06-81926159
TOESTEMMINGSFORMULIER TATTOEAGE
Ondergetekende, (naam):
Adres: -
Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum:
verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
• Ik ben geattendeerd op de risico’s op infecties en andere complicaties a.g.v. het tatoeëren.
• Ik ben geattendeerd op de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheids- klachten zoals diabetes en hemofilie.
• Instructies over de nazorg van mijn tatoeage zijn te vinden op xxx.xxxxxx-xxxxxx.xx. Nadat ik getatoeëerd ben ontvang ik deze schriftelijk en worden deze mondeling toegelicht.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Xxxxxxx antwoord te geven op de volgende vragen (*doorhalen wat niet van toepassing is):
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
- hemofilie wel/niet*
- chronische huidziekte wel/niet*
- contactallergie wel/niet*
- diabetes wel/niet*
- immuunstoornis wel/niet*
- hart en vaatafwijkingen wel/niet*
Het aanbrengen van een tatoeage wordt sterk afgeraden als één of meerdere keren ‘wel’ van toepassing is.
Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid. ja / nee / n.v.t.*
Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn
behandelend arts te bespreken. ja / nee / n.v.t.*
Handtekening:
*(jonger dan 16 jaar ook handtekening wettige vertegenwoordiger)
*ID-nr. wettige vertegenwoordiger:
ID-nr. klant:
Datum:
*Naam wettige vertegenwoordiger:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Xxxxxx Xxxxxx, Piercing & PMU, z.o.z.
ALGEMENE VOORWAARDEN LASARI TATTOO, PIERCING & PMU
Definities
In deze Algemene Voorwaarden worden de navolgende definities gehanteerd:
1.1 Lasari Tattoo, Piercing & PMU (verder genoemd: Lasari Tattoo), gevestigd op Xxxxxxxxxxxxxxx 00 xx Xxxxx.
1.2 Tatoeage of PMU: de handeling bestaande uit het, via intradermale injectie van kleurproducten, op de huid creëren van een permanent en/of duurzaam merkteken, of een permanente en/of duurzame tekening. Een tatoeage/ PMU is permanent en onomkeerbaar.
1.3 Piercing: het doorboren van de opperhuid, slijmvlies, onderliggend weefsel of kraakbeen, om er een siervoorwerp in aan te brengen.
1.4 Opdrachtgever: de natuurlijke persoon die een opdracht verstrekt aan Xxxxxx Tattoo tot het laten aanbrengen van een Tatoeage, Piercing of PMU. Alsmede de natuurlijke persoon die zich door Xxxxxx Tattoo laat behandelen of aan wie Lasari Tattoo producten of diensten levert.
1.5 Opdrachtnemer: Lasari Tattoo of elke daartoe gemachtigde medewerker of derde van Lasari Tattoo.
Toepasselijkheid
2.1 Deze Algemene Voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten tussen Opdrachtnemer, waaronder ook begrepen daartoe gemachtigde medewerkers of derden van Opdrachtnemer, en Opdrachtgever.
Van deze Algemene Voorwaarden kan alleen schriftelijk en met toestemming van Opdrachtnemer worden afgeweken.
2.2 De Opdrachtgever die een overeenkomst sluit met Opdrachtnemer en het toestemmingsformulier ondertekent, gaat uitdrukkelijk akkoord met de geleverde Algemene Voorwaarden.
Bijzondere Bepalingen
3.1 De handelingen uit 1.2 en 1.3 zijn onderworpen aan de hygiënevoorschriften welke door de GGD zijn opgesteld.
3.2 De hygiëne voorschriften van de GGD kunnen, indien gewenst, worden ingezien bij Lasari Tattoo.
3.3 De kleurstoffen die voor het tatoeëren worden gebruikt, voldoen aan het Warenwetbesluit Tatoeagekleurstoffen.
3.4 Tatoeages, Piercings & PMU worden alleen gezet bij personen van 12 jaar of ouder. Personen tussen 12 en 16 jaar dienen vergezeld te zijn door een wettelijke vertegenwoordiger. Deze dient schriftelijke toestemming te geven voor het zetten van een Tatoeage, Piercing of PMU.
Eigen verantwoordelijkheid
4.1 Opdrachten aan Opdrachtnemer worden gegeven voor eigen risico en onder eigen verantwoording van de Opdrachtgever.
4.2 Opdrachten worden verstrekt door middel van ondertekening van het toestemmingsformulier. Met de ondertekening van het toestemmingsformulier verklaart Opdrachtgever alles naar waarheid te hebben ingevuld en alle gegevens welke van belang zijn voor het geven van de opdracht te hebben medegedeeld.
4.3 Opdrachtgever verklaart door ondertekening van het toestemmingsformulier geïnformeerd te zijn over mogelijke gevolgen van de behandeling, waaronder medische, psychische en maatschappelijke gevolgen.
4.4 Opdrachtgever is bekend met de permanente aard van een Tatoeage of PMU en het feit dat de door Opdrachtnemer aangebrachte Tatoeage of PMU nooit volledig en/of cosmetisch aantrekkelijk kan worden verwijderd.
4.5 Opdrachtnemer heeft het recht om Opdrachtgever en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger naar een geldig legitimatiebewijs te vragen. Wanneer een legitimatiebewijs niet kan worden overlegd, kan Opdrachtnemer de opdracht weigeren.
Aansprakelijkheid
5.1 Opdrachtnemer is niet aansprakelijk voor eventuele schade die zou kunnen ontstaan ten gevolge van het plaatsen van een Tatoeage, Piercing, PMU of andere behandeling die onder de opdracht valt, tenzij vaststaat dat deze schade te wijten is aan opzettelijke roekeloosheid of grove schuld van Opdrachtnemer.
5.2 Opdrachtnemer heeft de verplichting om zich naar beste kunnen in te spannen om het beoogde resultaat te bereiken, maar geeft niet de garantie dat het beoogde resultaat wordt bereikt.
5.3 Opdrachtnemer is niet aansprakelijk voor schade die is ontstaan door het door een derde laten verwijderen van een Tatoeage of Piercing welke door Opdrachtnemer is gezet.
5.4 Opdrachtnemer is niet aansprakelijk voor kosten van het verwijderen of veranderen van een Tatoeage, Piercing of PMU van mensen die na het laten zetten van een Tatoeage, Piercing of PMU, op hun besluit om een Tatoeage, Piercing of PMU te laten zetten, terug zijn gekomen.
5.5 Schadevergoeding wordt niet uitgekeerd wanneer de Opdrachtgever niet direct, althans zo spoedig mogelijk, na het ontstaan van de schade maatregelen heeft genomen om de schade te beperken of verdere schade te voorkomen en wanneer Opdrachtgever niet aanstonds Opdrachtnemer alle benodigde informatie heeft verschaft.
5.6 Opdrachtnemer behoudt zich het recht voor gebruik te maken van alle wettelijke en contractuele verweermiddelen om aansprakelijkheid jegens Opdrachtgever af te weren.
Toepasselijk Recht
6.1 Op deze Algemene Voorwaarden en op de overeenkomsten waarop deze Algemene Voorwaarden betrekking hebben, is het Nederlands recht van toepassing.
6.2 Geschillen tussen Opdrachtnemer en Opdrachtgever, die voortkomen uit overeenkomsten waarop deze Algemene Voorwaarden van toepassing zijn, worden door de rechter van de vestigingsplaats van de Opdrachtnemer beslecht.
Privacy Policy
7.1 Opdrachtnemer gebruikt de verstrekte persoonsgegevens in overeenstemming met het doel waarvoor deze zijn verstrekt.
7.2 Verwerking van de persoonsgegevens is beperkt tot enkel die gegevens welke minimaal nodig zijn voor de doeleinden waarvoor ze worden gebruikt.
7.3 Opdrachtnemer heeft technische en organisatorische maatregelen genomen om de beveiliging van de persoonsgegevens van Opdrachtgever te waarborgen.
7.4 Opdrachtnemer zal de persoonsgegevens van Opdrachtgever niet aan andere partijen verstrekken, tenzij dit wettelijk verplicht en toegestaan is.
7.5 Op de website van Lasari Tattoo is een uitgebreide versie van de Privacy Policy te vinden.