Algemene voorwaarden Medicalia
Algemene voorwaarden Medicalia
op 1 januari 2023
Algemene voorwaarden Medicalia van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand MLOZ Insurance gestemd door de Raad van Bestuur van 21 september 2022 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 21 oktober 2022
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Helan Onafhankelijk ziekenfonds - Partenamut - Freie Krankenkasse). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 15/11/2022
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJ- STAND ‘MLOZ Insurance’ is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van zie- kenfondsen, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van bijlage 1 van voornoemde wet, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de premie moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van MLOZ Insurance zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 509: Partenamut (www.parte- xxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Xxxxx Xxxxxxxxx- lijk ziekenfonds (xxx.xxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de Nomenclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.5. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verzeker- de voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.6. Patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzor- ging in het ziekenhuis: de stukken, zoals deze respectievelijk bepaald zijn in bijlage 37, bijlage 38 en bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.7. Kwitantie: document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.8. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een daghospitalisatie.
1.9. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetref- fende contract.
2. AANVAARDING
2.1. Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Medicalia, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 3 afdelingen.
Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx ziekenfonds, Partenamut of Freie Krankenkasse).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundi- ge verzorging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of samenwo- nende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’.
Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aanleiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten. Een verzekerde kan slechts bij één verzekering ambulante verzorging aangesloten zijn. Een bestaande verzekerde die aangesloten is bij Hospitalia Ambulant kan niet tegelijk aansluiten bij Medicalia en andersom. Er is geen limiet wat betreft de leeftijd om de voordelen van Medicalia te genieten. Vanaf 1 juli 2022 kan men niet meer aansluiten bij Medicalia of naar dit product overstappen.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende dien- sten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen heb- ben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verze- keringen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verloren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aanleiding van de niet-betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneensluitende maanden.
2.2.2. Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aansluiting stop te zetten, en dus ook al uw dekkingen, als u een sanctie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw ziekenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden. Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de premies voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt. Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bij- dragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke on- derbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraansluiting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Iedere aansluitingsaanvraag moet ingediend worden door middel van de door MLOZ Insurance opgemaakte formulieren of via de website van de af- deling waarbij de verzekeringsnemer is aangesloten.
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ ontvangen heeft (de inter- ne datering of de scanning of online hebben bewijskracht), voor zover MLOZ Insurance de eerste premie ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat MLOZ Insurance de aansluitingsaanvraag ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste premie door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een premie, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van bo- venvermelde termijn van drie maanden zal deze premie terugbetaald wor- den en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld. De beslissing tot aanvaarding wordt per brief meegedeeld aan de kandi- daat-verzekeringsnemer.
De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste premie, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de ver- zending van de aangetekende brief of de elektronische gekwalificeerde aangetekende zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan MLOZ Insuran- ce zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzegter- mijn van 1 maand is evenwel niet vereist als men van ambulante dekking verandert binnen MLOZ Insurance;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van MLOZ Insurance en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzette- lijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog
in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de pre- mies;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Zie- kenfondsen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het ver- zekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van Medicalia kan genieten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. De wachttijd wordt opgetrokken tot twaalf maanden voor het geboorteforfait.
Medicalia biedt geen tegemoetkoming voor een ambulante verstrekking die verleend werd tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen
Voor zover een van de ouders aangesloten is bij Medicalia op een aan- sluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adoptiedatum onder de dekking, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste premie op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eer- ste premie zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of de adoptie. Dit geldt enkel als de gerechtigde in de verplichte verzekering van het kind zijn wachttijd heeft beëindigd.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kun- nen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn premie betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
Medicalia kent een tegemoetkoming toe voor alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige ambulante verzekeringen Men zal mogen afwijken van de wachttijd van 6 of 12 maanden ten gunste van de nieuwe verzekerden die op basis van afdoende bewijsstukken kun- nen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance gedekt waren door een gelijkaardige verzekering ambulante verzorging.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Worden niet gedekt, de kosten van ambulante verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of wanbe- drijf. Met ‘wanbedrijf’ beogen we ook de wanbedrijven die later geherkwa- lificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekeringsnemer (behalve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer.
De opzettelijke handeling zal weerhouden worden wanneer de verzeke- ringsnemer wetens en willens gedrag heeft vertoond dat voorzienbare schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek, waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen. Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen van het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen. Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzeke- ringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2023, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Medicalia | |
van 0 tot 6 jaar | gratis |
van 7 tot 17 jaar | 16,18 |
van 18 tot 29 jaar | 18,05 |
van 30 tot 44 jaar | 18,66 |
van 45 tot 59 jaar | 28,64 |
60 jaar en ouder | 48,59 |
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE PREMIES
De verzekeringsnemer is de premie verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De premie is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden.
Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer. Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere premie die MLOZ Insurance ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premie niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven of per elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de premie binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekend schrijven bij de post of van de elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn premie niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde premies betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING AMBULANTE VERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzeke- ringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de pre- mies en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar ambulante verzekeringen. Die cri- teria zijn afhankelijk van het soort product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1. Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling toe en stijgt het bedrag van de terugbetalingen, naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de premie.
De toegang kan beperkt worden naargelang van het gekozen product. Er is geen leeftijdsgrens voor Medicalia.
9.1.2. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een im- pact op de wachttijd: die kan beperkt of geschrapt worden voor de verzeker- den die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzekering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de verzekerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance.
9.2. Tijdens het contract:
De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgegeven bedrag. Het bedrag van de pre- mie stijgt dus in functie van de leeftijd van de verzekerde.
10. AANPASSING VAN DE PREMIE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De premie, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de premies en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprijzen, of de medische index verbonden aan de waarborg ‘ambulante verzorging’ mogen de premies niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar vergeleken.
Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de premie en op de verstrekkingen zoals die golden vóór de indexaanpassing.
MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexeringsmogelijkheden van de premies op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeeltelijk toe te passen.
De premies worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkomstig artikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
11. TERUGBETALINGEN VAN MEDICALIA
Tussenkomst voor ambulante zorgen voorgeschreven en verstrekt in België. De aankoop van materiaal kan gebeuren in de landen van de Europese Unie.
11.1. Alternatieve therapieën
Behandelingen door logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten, psychologen, osteopaten, chiropractors, homeopaten, acupuncturisten, orthopedagogen voor zover deze verstrekkers erkend zijn door het RIZIV of voorkomen op de lijsten zoals gepubliceerd en gebruikt door MLOZ Insurance en haar afdelin- gen (xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxxxxxxxx).
MLOZ Insurance betaalt, in het kader van de verzekering Medicalia, 75% terug van het factuurbedrag dat ten laste is van de verzekerde (na aftrek van de tussenkomst van de verplichte en/of aanvullende verzekering).
In te dienen bewijsstukken
De tegemoetkoming kan bekomen worden op basis van een volledig en cor- rect ingevuld en ondertekend formulier “Tegemoetkomingsaanvraag Medi- calia” samen met de originele factuur voor de desbetreffende behandeling. De berekening van de tegemoetkoming zal gebeuren op basis van de ori- ginele factuur.
11.2. Wettelijke remgelden
• Raadplegingen, bezoeken, adviezen en technische verstrekkingen van alle algemene geneeskundigen en specialisten: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 2.
• Technisch-medische handelingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3.
• Kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7.
• Verpleegkundige zorgen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 8.
• Vroedvrouwen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 9.
• Speciale verstrekkingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 11.
• Medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter, 17quater.
• Radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 18.
• Inwendige geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20.
• Dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21.
• Fysiotherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 22
• Toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26.
• Bandagisterie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 27.
• Orthopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 29.
• Logopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 36.
• Psychologie: verstrekkingen van de pseudo-nomenclatuur: omzendbrief VI nr 2019/59
Indien er een tegemoetkoming is van de verplichte verzekering, zal MLOZ Insurance voorzien in een extra tegemoetkoming.
De berekening van de tegemoetkomingen gebeurt uitsluitend op basis van de medische codes van de officiële nomenclatuur die de zorgverstrekkers moeten aanbrengen op de aan de patiënten afgeleverde getuigschriften.
MLOZ Insurance betaalt, in het kader van de verzekering Medicalia, 75% terug van het remgeld (na aftrek van de tussenkomst van de aanvullende verzekering).
In te dienen bewijsstukken
Voor de verzekerden bij dezelfde afdeling in de verplichte verzekering en voor MLOZ Insurance worden de tegemoetkomingen van die laatste veref- fend na voorlegging van de getuigschriften voor verstrekte hulp, tegelijker- tijd met de tegemoetkomingen toegekend in het kader van de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Voor de andere verzekerden worden de tegemoetkomingen betaald op basis van een fotokopie van de getuigschriften voor verstrekte hulp, met het origi- nele bewijsstuk van de Z.I.V.-terugbetaling.
11.3. Materiaal
11.3.1. Oogzorg
Corrigerende brillenglazen, contactlenzen, ooglaserbehandeling en kerato- tomie door een erkende oogarts voorgeschreven en binnen de 12 maanden na datum voorschrift gefactureerd en afgeleverd/uitgevoerd.
Er is echter geen tegemoetkoming voor het montuur van een correctiebril, of voor het montuur en de glazen van een zonnebril (met of zonder correctie).
11.3.2. Hoorapparaten
Indien door een erkende neus-, keel-, oorarts voorgeschreven en binnen de 12 maanden na datum voorschrift gefactureerd en afgeleverd door een erkende audioloog:
• hoorapparaten, met uitzondering van cochleaire implantaten en hoorap- paraten met beengeleiding (implantaat en (uitwendige) geluidsprocessor).
Batterijen of andere toebehoren voor de hoorapparaten worden niet vergoed.
MLOZ Insurance betaalt, in het kader van de verzekering Medicalia, indien voldaan werd aan de voorwaarden, 75% terug van het factuurbedrag dat ten laste blijft van de verzekerde (na aftrek van de tussenkomst van de verplichte en/of aanvullende verzekering) voor het verkrijgen van corrige- rende brillenglazen, contactlenzen, ooglaserbehandeling en keratotomie of hoor- apparaten.
In te dienen bewijsstukken
Ongeacht het al dan niet bestaan van een wettelijke tegemoetkoming, zal MLOZ Insurance voorzien in een (extra) tegemoetkoming op basis van een volledig en correct ingevuld en ondertekend formulier “Tegemoetkomings- aanvraag Medicalia”, samen met:
• ofwel het voorschrift van de erkende oogarts, desgevallend de erkende neus-, keel-, oorarts, vergezeld van een originele en gedetailleerde factuur van de erkende opticien of de erkende audioloog.
• ofwel de gestandaardiseerde documenten zoals voorzien binnen de ver- plichte verzekering, vergezeld van een originele en gedetailleerde factuur van de erkende opticien of de erkende audioloog.
De berekening van de tegemoetkoming zal gebeuren op basis van de aan- geleverde bewijsstukken.
11.4. Geboorteforfait
(niet meer toegekend sinds 1 juli 2022, de run-off datum van het product) MLOZ Insurance voorziet in een forfaitaire tegemoetkoming bij een geboorte voor zover het kind bij geboorte aangesloten wordt bij Medicalia.
De tegemoetkoming zal toegekend worden mits voorlegging van een ge- boorte-attest, afgeleverd door de bevoegde instanties.
Deze forfaitaire tegemoetkoming van 250 euro per kind wordt éénmalig aan het kind uitgekeerd.
11.5. Cumulatie van terugbetalingen
De terugbetalingen die opgenomen zijn in Medicalia, mogen gecumuleerd worden met de terugbetalingen van Hospitalia, Hospitalia Medium en Hospitalia Plus vóór een ziekenhuisverblijf en met de nazorg, alsook met de terugbetalingen van de waarborg zware ziektes.
De eventuele terugbetaling kan nooit het bedrag van de gedekte waarborg overschrijden en zal a fortiori ook niet het bedrag kunnen overschrijden dat in werkelijkheid gefactureerd werd aan de verzekerde.
De terugbetalingen die opgenomen zijn in Medicalia kunnen niet gecumuleerd worden met de terugbetalingen voorzien in Hospitalia Ambulant.
12. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
12.1. Jaarlijks plafond
De tegemoetkoming voor de verstrekkingen wordt beperkt tot 1.500 euro per verzekerde en per aansluitingsjaar.
Voor de tegemoetkomingen in het kader van de alternatieve therapieën is er een beperking van 600 euro per verzekerde en per aansluitingsjaar.
Voor de tegemoetkomingen in het kader van de materialen is er eveneens een beperking van 600 euro per verzekerde en per aansluitingsjaar.
12.2. Verstrekkingen die niet gedekt worden door Medicalia
In het kader van de verzekering Medicalia, kent MLOZ Insurance geen tege- moetkoming toe voor:
• de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
• de geneesmiddelen;
• behandeling van logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten, psychologen, osteopaten, chiropractors, homeopaten, acupuncturisten, orthopedagogen die niet erkend zijn door het RIZIV, of niet voorkomen op de lijsten zoals gepubliceerd en gebruikt door MLOZ Insurance en haar afdelingen;
• de medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen die van esthetische aard zijn;
• tandzorgen in het algemeen (incl. de tandimplantaten en tandprotheses (en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen));
• verstrekkingen van het type verjongingskuur.
13. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
13.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multila- terale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze te- gemoetkomingen. Heeft de verzekeringsnemer om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoetkomin- gen, dan komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verze- keringsnemer die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
13.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door MLOZ Insurance toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’. De tegemoetkoming van MLOZ Insurance mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werke- lijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, dan kan MLOZ Insurance voorlopig verstrek- kingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schade- vergoeding.
MLOZ Insurance zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van MLOZ Insurance.
14. TEGEMOETKOMINGEN
14.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het ge- dekte risico.
14.2. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekerings- nemer in orde zijn met de betaling van zijn premies en de bewijsstukken leveren die omschreven staan in de rubriek ‘Terugbetalingen Medicalia’. Om de voordelen van de dekking Medicalia te kunnen genieten, moet de verze- keringsnemer zich richten tot een erkende verstrekker.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een te- gemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insurance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigingen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
15. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekeringsnemer en zijn verzekerden worden verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoordelijke en door de Onafhankelijke Ziekenfondsen als agent en verwerker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzekeringsproduct dat de verzekeringsnemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden ingezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijkheid van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxxxx-xxxx-xxxxxxxxx of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ-DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X in 0000 Xxxxxxx).
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekerings- nemers van MLOZ Insurance. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van MLOZ Insurance of op xxx.xxxx.xx.