Contract

1	Basisgegevens
1a	Naam van de donateur
1b	Naam van de begunstigde	Xxxxxx, vriend van Xxxxxxx
1b	Locatie/domein
1c	Vast bedrag per kwartaal in euro’s	€
	Vast bedrag per kwartaal in letters

2	Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5jr)	੦ onbepaalde tijd (min. 5 jaar)	੦ 5 jaar
2b	Ingangsdatum van de schenking	/ /20
2c	De verplichting tot de uitkering vervalt:	੦ bij het overlijden van de schenker ੦ wanneer de langstlevende van schenker en partner overlijdt.
		wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

3	Speciffieke gegevens
3a	Naam van de schenker
3b	Voornaam voluit
3c	Burgerservicenummer (soﬁ)
3d	Geboortedatum, -plaats en -land
0x	Xxxxxx xx xxxxxxxxxx
0x	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx

3g	Land (indien niet Nederland)
3h	Telefoonnummer(s)	vast:	gsm:
3i	E-mailadres (niet verplicht)	@
3j	Partner	JA/NEE* (Bij JA door naar 5, bij NEE door naar 6)

4	Gegevens begunstigde (in te vullen door de begunstigde)
4a	Naam begunstigde	Dignus
	Locatie/domein
	Straat en huisnummer	Xxxxxx Xxxxxxxxx 00
	Postcode en woonplaats	3014 GB Rotterdam
	Land	Nederland
0x	Xxxxxxxxxxxxxxxx
0x	XXXX nummer (ﬁscaal nummer)	815637925

5	Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker
5a	Achternaam
5b	Voornaam voluit
5c	Burgerservicenummer (soﬁ)
5d	Geboortedatum, -plaats en -land
5e	Adres indien afwijkend:

6	Gegevens over de wijze van betaling
੦	Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op XXXX XX 00 XXXX 0000 0000 00 xxx Xxxxxx xxx transactienummer (zie onder 4)
੦	Doorlopende SEPA-machtiging: ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
	Dignus
	om een vast bedrag per jaar van	€ in letters:
	af te schrijven van mijn rekening:
	in gelijke termijnen per:	੦ kwartaal ੦ jaar
	Incassant ID	IBAN XX00XXXX 0000 0000 00
	In te vullen door begunstigde: Kenmerk van de machtiging
	Door ondertekening van deze machtiging geeft u Dignus toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de

schenker én door Dignus, mogen niet worden meegerekend.

7	andtekening (namens) Dignus\|stichting vriend van Xxxxxxx
0x	Xxxx	Xxxxx XXxxxxx
0x	Functie	Xxxxxxx
0x	Xxxxxx	Xxxxxxxxx
7d	Handtekening namens Dignus

8	andtekening schenker
8a	Plaats:	Datum:
8b	Handtekening schenker	Handtekening partner (indien van toepassing)

Graag in tweevoud opmaken, ondertekenen en per post sturen naar:

Voor vragen: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx of 0629592619.