Zorgovereenkomst met partner of familielid
versie 2022 PGB
Zorgovereenkomst met partner of familielid
Wlz
40.004NT/1122
Met deze verplichte zorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over de zorg vast met een partner of familielid. Gebruik dit formulier bij een Wlz (Wet langdurige zorg) budget van het zorgkantoor. De SVB is geen werkgever of opdrachtgever van de zorgverlener.
In de toelichting vindt u per onderdeel belangrijke informatie. Xxxx deze goed door voordat u de zorgovereenkomst invult.
Gebruik altijd de laatste versie van de zorgovereenkomst. U vindt deze op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
1 Budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN) klantnummer SVB geboortedatum
40.004NT/1122
straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer
8 of 9 cijfers
dag-maand-jaar man vrouw
volgende
burgerservicenummer (BSN) geboortedatum
straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer
8 of 9 cijfers
dag-maand-jaar man vrouw
rekeningnummer (IBAN) op naam van
buitenlands rekeningnummer BIC code indien van toepassing AGB-code indien van toepassing
18 tekens
Heeft de budgethouder een partner- of familierelatie met de zorgverlener
Beantwoordt u deze vraag met ’ja’? Neem dan contact met ons op om na te gaan of deze zorgovereenkomst bij de situatie past.
nee
ja, namelijk
partner xxxxx/kind broer/zus xxxxxxxxxx/kleinkind anders, namelijk
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
Kies hier voor A, B of C
A. voor onbepaalde tijd
B. voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
C. de zorgverlener werkt tijdelijk, in plaats van de vaste zorgverlener.
De vaste zorgverlener is ziek of met verlof. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken. (Kies voor een vergoeding per uur)
40.004NT/1122
Naam vaste zorgverlener
4 Salarisadministratie
Als de SVB de salarisadministratie voor u doet, dan betaalt de SVB de belasting en premies aan de Belastingdienst. U ontvangt loonstroken en de jaaropgave voor de zorgverlener
Maakt u hier geen keuze, dan gaan wij ervan uit dat u geen salarisadministratie wilt
ja, ik wil de salarisadministratie vrijwillig door de SVB laten doen.
De zorgverlener wordt netto betaald. Ik machtig samen met de zorgverlener de SVB om de loonheffing en de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw op de vergoeding van de zorgverlener in te houden en af te dragen aan de Belastingdienst.
Stuur mee:
- een kopie van de voor- en achterkant van een geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) van de zorgverlener.
nee, de zorgverlener wordt xxxxx betaald. (Ga naar 5)
Wil de zorgverlener
de loonheffingskorting toepassen
ja nee
Wij kunnen alleen loonheffingskorting toepassen als wij de salarisadministratie voor u doen. Maakt u hier geen keuze? Dan passen wij geen loonheffingskorting toe.
5 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken zijn er met de zorgverlener gemaakt
A. vergoeding per uur: u geeft de gewerkte uren achteraf aan ons door.
(Ga naar 6.2)
B. vergoeding per maand: de zorgverlener werkt een vast aantal uur en krijgt hiervoor een vast maandbedrag. Het aantal uur per week of maand is verplicht.
Rond de uren af: 15 minuten = 0,25
30 minuten = 0,50
uur per week of uur per maand
6.1 Bruto maandbedrag
Bij een maandbedrag ontvangt de zorgverlener elke maand een vast bedrag
Kruis hieronder aan welke werkzaamheden de zorgverlener doet. Vul onder de werkzaamheden het totale maandbedrag in. Het maandbedrag moet gelijk zijn aan of hoger zijn dan het minimumloon. Het maandbedrag is inclusief 8% vakantiegeld. Het vakantiegeld wordt samen met het maandbedrag uitbetaald.
begeleiding individueel begeleiding groep
vervoer van en naar begeleiding huishoudelijke hulp
logeeropvang persoonlijke verzorging verpleging
40.004NT/1122
Totaal per maand. (Ga naar 6.3)
6.2 Bruto vergoeding per uur
Bij een vergoeding per uur geeft u de gewerkte uren achteraf aan ons door
De vergoeding moet gelijk zijn aan of hoger zijn dan het minimumloon.
De vergoeding is inclusief 8% vakantiegeld. Het vakantiegeld wordt samen met de gewerkte uren uitbetaald.
begeleiding individueel begeleiding groep
van en naar begeleiding huishoudelijke hulp logeeropvang persoonlijke verzorging verpleging
per uur per uur per uur per uur per uur per uur per uur
6.3 Andere vergoedingen
Vul hier andere vergoedingen in voor bijvoorbeeld overwerk
nee, voor alle werkzaamheden geldt de vergoeding die hierboven is ingevuld. ja, namelijk
vergoeding werkzaamheden
per uur voor per uur voor per uur voor
6.4 Reiskosten zorgverlener Kies hier voor A, B, C of D.
Welke afspraken zijn er gemaakt over de reiskostenvergoeding
A. de reiskosten worden niet vergoed.
B. de gemaakte kosten van het openbaar vervoer worden vergoed.
De zorgverlener geeft (een overzicht van) de vervoersbewijzen aan u.
C. een reiskostenvergoeding van per kilometer die achteraf
wordt gedeclareerd. Vanaf 1 januari 2023 mag u maximaal € 0,21 per kilometer onbelast vergoeden. In 2022 is dit maximaal € 0,19 per kilometer.
D. een reiskostenvergoeding van per maand. De zorgverlener
reist in totaal
kilometer per dag en werkt
dagen
40.004NT/1122
per week. Dit is alleen mogelijk bij een vast maandbedrag.
7 Andere afspraken
Als de vastgelegde afspraken onder punt 7 anders zijn dan de afspraken gemaakt onder punt 1 t/m 6, dan gaan de afspraken gemaakt onder 1 t/m 6 voor.
Hier kunnen aanvullende afspraken tussen de budgethouder en de zorgverlener vastgelegd worden, bijvoorbeeld over de werktijden en werkdagen. Of over andere onderwerpen die niet in deze zorgovereenkomst staan.
Deze afspraken gelden alleen tussen de budgethouder en de zorgverlener
Gebruik deze ruimte niet voor de zorgbeschrijving.
De zorgbeschrijving is alleen bedoeld voor het zorgkantoor.
8 Wat verder nog geldt
Algemene afspraken - Dit is een overeenkomst zoals bedoeld in artikel 7:400 Burgerlijk Wetboek.
- De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
Geheimhouding De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij weet of te weten komt over de budgethouder en diens gezin, partner of huisgenoten. Tenzij uit de wet voortvloeit dat de zorgverlener verplicht is om gegevens te verstrekken.
Waar moet een declaratie aan voldoen
Geef de gewerkte uren door via Mijn PGB.
Stuurt u liever een urenbriefje? Gebruik dan de urenbriefjes die u van ons heeft gekregen. Op het urenbriefje moeten de volgende gegevens staan:
- naam budgethouder
- burgerservicenummer óf klantnummer óf adres van de budgethouder
- naam en burgerservicenummer zorgverlener
- in welke maand en op welke dagen er is gewerkt
- het totaal aantal gewerkte uren
- het tarief
- de wet
Vergeet niet het urenbriefje te ondertekenen voordat u het naar ons opstuurt.
40.004NT/1122
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn. Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen 10 weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de budgethouder de gewerkte uren en onkosten declareren bij de SVB.
kan de zorgovereenkomst ook zonder opzegtermijn worden beeindigd.
De opdrachtnemer mag de overeenkomst alleen opzeggen als daarvoor dringende redenen zijn zoals deze in het Burgerlijk Wetboek staan. Dan geldt ook een opzegtermijn van 1 maand. In goed overleg kan een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, namelijk dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn als:
- de budgethouder overlijdt
- de zorgverlener overlijdt
- het zorgkantoor beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder
De zorgverlener kan eventueel een eenmalige uitkering krijgen. Een eenmalige uitkering staat gelijk aan een gemiddeld maandbedrag over de laatste drie volle kalendermaanden waarin gewerkt is. Er wordt alleen betaald voor zover er nog voldoende budget is.
Wijzigingen op deze overeenkomst
Derdenbeding Als het zorgkantoor het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of
40.004NT/1122
heeft xxxxxxx, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg levert, heeft het zorgkantoor een vordering op die persoon. De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag. Dit beding is onherroepelijk en blijft ook na beeindiging van deze overeenkomst van kracht.
Let op: deze pagina is een verplicht onderdeel van de overeenkomst. Vergeet deze pagina niet mee te sturen.
9 Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 8 van deze zorgovereenkomst.
Is er een vertegenwoordiger nee
ja, een ouder
ja, een voogd, bewindvoerder, mentor of curator ja, een gemachtigde
Is de vertegenwoordiger nog niet bij ons bekend? Stuur dan het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ mee.
uw handtekening of die van de vertegenwoordiger
Als de budgethouder een wettelijk vertegenwoordiger heeft, moet de vertegenwoordiger tekenen.
naam
budgethouder
of
vertegenwoordiger
handtekening zorgverlener
naam zorgverlener
datum
dag-maand-jaar
Controleren en verzenden Heeft u de zorgovereenkomst volledig ingevuld en ondertekend? Stuur een kopie van de hele overeenkomst (7 pagina’s) naar het zorgkantoor. Bewaar het origineel voor uw eigen administratie. Vergeet bij salarisadministratie de bijlagen niet.
40.004NT/1122
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met de Sociale Verzekeringsbank via 030-264 8200 of het zorgkantoor.
volgende printen
Toelichting bij het formulier zorgovereenkomst met partner of familielid
Wlz
PGB
40.004NX/1122
Met deze verplichte zorgovereenkomst met partner of familielid legt u de afspraken over de zorg vast. Gebruik deze zorgovereenkomst als de budgethouder xxxx krijgt van een partner of familielid en de zorgverlener daarvoor betaald krijgt uit het persoonsgebonden budget.
De SVB is geen werkgever of opdrachtgever van de zorgverlener. Let op de volgende zaken:
- Een familielid kan zijn: een opa, oma, vader, moeder, broer, zus, kind of kleinkind (eerste- of tweedegraads familie). Krijgt de budgethouder zorg van de partner van een van deze familieleden? Dan kunt u deze zorgovereenkomst ook gebruiken
- Is de budgethouder minderjarig? En is de zorgverlener een oom of tante? Dan gaan we uit van de familierelatie tussen de zorgverlener en de wettelijk vertegenwoordiger. Is de wettelijk vertegenwoordiger de ouder, dan kunt u deze zorgovereenkomst ook gebruiken.
- De overeenkomst met een partner of familielid is geen arbeidscontract. De partner of het familielid komt niet in loondienst als u deze overeenkomst afsluit. Dit betekent dat de zorgverlener geen recht heeft op doorbetaling bij ziekte en geen recht heeft op uitkering bij werkloosheid of arbeidsongeschiktheid.
- De vergoeding van de zorgverlener is inkomen voor de Belastingdienst. De zorgverlener moet belasting betalen over de vergoeding.
Het is belangrijk om eerst na te gaan of dit de juiste overeenkomst is in uw situatie. Meer informatie vindt u op onze website.
Het gebruik van de laatste versie van deze zorgovereenkomst is verplicht. Deze vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
1. Budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt. Xxxx u dat zelf? Dan vult u hier uw eigen gegevens in. Het klantnummer vindt u bovenaan de brieven die wij versturen. Heeft u nog geen klantnummer van ons gekregen? Dan kunt u dit vakje leeg laten.
Xxxx u vertegenwoordiger?
Beheert u een budget voor iemand anders, bijvoorbeeld uw kind of ouder?
Xxx is uw kind of ouder de budgethouder en vult u hier zijn of haar gegevens in.
2. Zorgverlener Hier vult u de gegevens van de zorgverlener in. Let op de volgende punten:
- Burgerservicenummer: dit zijn 8 of 9 cijfers. Vraag de zorgverlener om het correcte nummer.
40.004NX/1122
- Hier vult u het rekeningnummer (IBAN) in van de zorgverlener. Heeft de zorgverlener een buitenlands rekeningnummer? Vul dan ook de BIC-code
volgende
- van de bank in. Controleer het rekeningnummer en de tenaamstelling goed.
Verkeerde gegevens kunnen de betaling vertragen of tegenhouden.
- AGB-code: Sommige zorgverleners hebben een AGB-code. U moet die code invullen als u de zorgverlener het formele tarief wilt betalen. Vraag de zorgverlener naar de AGB-code.
3. Looptijd van de zorgovereenkomst
Hier vult u in wanneer de zorgovereenkomst ingaat en hoelang deze geldig is.
Onbepaalde tijd wil zeggen dat de zorgovereenkomst geldig blijft totdat u (of de zorgverlener) de overeenkomst opzegt of stopt. Houd hierbij altijd rekening met de afgesproken opzegtermijn van 1 maand.
Heeft u een tijdelijke overeenkomst met een zorgverlener omdat de vaste zorgverlener ziek is of verlof heeft? Geef dat dan hier aan. De zorgovereenkomst stopt dan zodra de vaste zorgverlener weer bij u komt werken. Geef het direct aan ons door als de vaste zorgverlener weer komt werken. Dan kunnen wij de zorgovereenkomst op tijd stoppen en voorkomt u onnodige betalingen.
4. Salarisadministratie U kunt ervoor kiezen om de salarisadministratie door de SVB te laten doen.
In een salarisadministratie houdt u bij hoeveel een zorgverlener heeft verdiend en hoeveel belasting en premies er aan de Belastingdienst zijn betaald. Als wij de salarisadministratie doen, dan:
- betalen wij de zorgverlener een netto vergoeding uit het PGB
- betalen wij de verplichte belasting en premies aan de Belastingdienst uit het PGB
- sturen wij u elke maand een loonstrook
- verzorgen wij de jaaropgave
De loonheffingskorting is het bedrag waarover de zorgverlener geen belasting hoeft te betalen. Iedereen met een inkomen mag loonheffingskorting laten toepassen. De loonheffingskorting mag maar op een inkomen worden toegepast. Wij kunnen alleen loonheffingskorting toepassen als wij de salarisadministratie voor u doen.
Kijk voor meer informatie over salarisadministratie op xxx.xx/xxx/xx.
5. Werkafspraken De werkafspraken gaan over het aantal uur dat de zorgverlener voor u werkt. Werkt de zorgverlener elke week op vaste dagen een vast aantal uur voor u? Vaak is dan een vast maandbedrag mogelijk.
40.004NX/1122
U mag de zorgverlener maximaal 40 uur per week uit het budget betalen.
6. Xxxxx vergoeding Xxxxx wil zeggen dat er nog belasting betaald moet worden over de vergoeding. Als u wilt, kunnen wij de belasting en premies voor de zorgverlener betalen.
Wij betalen dan een netto vergoeding uit. Zie voor meer informatie punt 4 Salarisadministratie.
Maximumtarief
Vervoer
Heeft de budgethouder vervoerskosten in verband met de zorg? Soms kunt u die kosten uit het PGB betalen. Dit kan alleen als in de indicatie staat dat er recht is op vervoer. Kijk op xxx.xx/xxx hoe u de vervoerskosten kunt declareren. Het gaat hier om het vervoer van de budgethouder. Niet om de reiskosten van de zorgverlener.
6.1 Bruto maandbedrag Werkt de zorgverlener elke week op vaste dagen een vast aantal uur? Dan is een vast maandloon mogelijk. Wij betalen de zorgverlener dan rond de 24e
van elke maand. U hoeft dan geen urenbriefjes op te sturen. Spreekt u een vast maandloon af? Xxxxx dan aan welke werkzaamheden van toepassing zijn en vul in hoe hoog het brutoloon per maand is.
6.2 Bruto vergoeding per uur
Werkt de zorgverlener een wisselend aantal uur? Dan kiest u voor een vergoeding per uur. Ook als u vaste uren met de zorgverlener heeft afgesproken, kunt u voor een vergoeding per uur kiezen. Het betreft een bruto vergoeding.
6.3 Andere vergoedingen U hoeft hier alleen iets in te vullen als u andere vergoedingen heeft afgesproken. Bijvoorbeeld een vergoeding voor overwerk.
6.4 Reiskosten zorgverlener
40.004NX/1122
De reiskostenvergoeding is onbelast. Dit betekent dat de zorgverlener er geen belasting over hoeft te betalen. Bij gebruik van de auto is vanaf 1 januari 2023 een vergoeding van maximaal 21 cent per kilometer onbelast. Tot en met december 2022 is dit maximaal 19 cent per kilometer. Doen wij geen salarisadministratie? Dan moet de zorgverlener bij de belastingaangifte zelf aangeven welk deel van de vergoeding reiskostenvergoeding is.
Een vaste reiskostenvergoeding kunt u alleen afspreken als u een maandbedrag heeft afgesproken. De zorgverlener kan over maximaal 5 dagen een vaste reiskostenvergoeding krijgen. Ook mag een enkele reis niet meer zijn dan
75 kilometer.
7. Andere afspraken Heeft u extra afspraken gemaakt met de zorgverlener die niet in deze
zorgovereenkomst staan? Of wilt u toch extra afspraken maken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst behandeld zijn, zoals een rooster met vaste begin- en eindtijden, en wilt u deze vastleggen? Vul die afspraken dan hier in.
Let er op dat deze afspraken niet in strijd zijn met bepalingen die al in deze zorgovereenkomst vastgelegd zijn. In dat geval heeft de zorgovereenkomst voorrang. Ook mogen de extra afspraken niet in strijd zijn met aan het trekkingsrecht verbonden wet- en regelgeving. De SVB en andere ketenpartijen zijn in dat geval niet verplicht mee te werken aan de uitvoering van de afspraken. Dit geldt ook als de extra afspraken niet uitvoerbaar zijn.
8. Wat verder nog geldt Derdenbeding
Het derdenbeding beschermt de budgethouder als de zorgverlener fraude pleegt. Dit betekent dat het zorgkantoor het gefraudeerde bedrag rechtstreeks kan terugvorderen bij de zorgverlener.
9. Ondertekening Hier zetten u (of uw vertegenwoordiger) en de zorgverlener een handtekening. Hiermee laat u zien dat u allebei akkoord bent met de afspraken in de zorgovereenkomst.
- Is er geen vertegenwoordiger, dan moet de budgethouder ondertekenen.
- Is er een gemachtigd vertegenwoordiger, dan mag de gemachtigde de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ mee als deze nog niet bij ons bekend is.
- Is er een wettelijk vertegenwoordiger (mentor, curator, bewindvoerder, xxxxx, voogd), dan moet de vertegenwoordiger de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ en mogelijk de Beschikking van de rechtbank mee als deze nog niet bij ons bekend zijn.
40.004NX/1122
Een gewaarborgde hulp bij het zorgkantoor is niet automatisch vertegenwoordiger bij de SVB. Gebruik het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ om de gewaarborgde hulp of een andere vertegenwoordiger bij ons te machtigen.
Verdere toelichtingen
Zieke zorgverlener U betaalt de zorgverlener alleen voor de gewerkte uren. U hoeft dus niet door te betalen bij ziekte. U moet wel zelf zorgen voor een vervanger. De zieke zorgverlener krijgt geen begeleiding van de arbodienst.
Bij een maandbedrag is het belangrijk dat u de ziek- en betermeldingen van de zorgverlener binnen 1 werkdag aan ons doorgeeft. Dat kan via Mijn PGB of
Uren doorgeven Geef de gewerkte uren door via Mijn PGB. Uw DigiD is dan uw handtekening.
U kunt ook een urenbriefje opsturen naar SVB PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX xx Xxxxxxx. U of uw vertegenwoordiger moet het urenbriefje dan wel ondertekenen.
Wijziging doorgeven Een wijziging in de zorgovereenkomst geeft u door met het formulier
‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener’. Dit formulier vindt u op xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx.
Stuur de wijziging in via Mijn PGB of per post naar: SVB PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx.
Overlijden zorgverlener Is de zorgverlener overleden? Geef dit dan zo snel mogelijk aan ons door.
Dat kan via de telefoon of via WhatsApp.
00.000XX/1122
Stuur ons ook een wijzigingsformulier of ondertekend bericht om de zorgovereenkomst te stoppen.
printen