VOLLEDIGE AFKOOP
VOLLEDIGE AFKOOP
LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE
Aansluiting
RACHT
AANGESLOTENE :
Ik, ondergetekende : De heer Mevrouw Juffrouw Xxxx (in hoofdletters) :
Xxxxxxxxxxxx (voor getrouwde vrouwen) : Voornaam :
Gezinssituatie : Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Wettelijk samenwonend Geboren op : te (stad, land) :
Nationaliteit : Telefoonnummer :
Fiscale woonplaats :
Postcode : Stad : Land :
E-mail* :
(*) Door het bekendmaken van dit adres aanvaard ik om via deze weginformatie van Aviva Vie te ontvangen. Ik kan om het even wanneer een einde stellen aan deze manier van informatieverstrekking door een brief te sturen naar Aviva Vie - Belgisch filiaal, Xxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx - xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx
IDENTITEIT VAN DE ECHTGENO(O)T(E) OF WETTELIJK SAMENWONENDE :
Naam (in hoofdletters) : Geboortenaam (voor getrouwde vrouwen) :
De heer
Mevrouw
Voornaam :
POLITIEK PROMINENTE PERSOON : JA NEEN
Ik ben een politiek prominent persoon als:
ik een politieke, gerechtelijke of administratieve functie (heb) bekleed(1) of als ik een familielid xxx van een politiek prominent persoon(2) of een bekend persoon omdat ik nauw verbonden ben met een politiek prominent persoon(3) overeenkomstig de richtlijn (EU) 2015/849 van 20 mei 2015.
Indien ja, oorsprong van de hoedanigheid van een PPP:
(1) Staatshoofd, regeringsleider, minister, staatssecretaris; parlementslid of lid van soortgelijke wetgevende organen; lid van een leidinggevende orgaan van een politieke partij; lid van een hooggerechtshof, een grondwettelijk hof of een andere rechtsmacht, met inbegrip van een bestuurlijke rechtsmacht, waarvan de beslissingen niet of slechts in uitzonderlijke omstandigheden herroepbaar zijn; lid van een rekenkamer of van de raad van bestuur van een centrale bank; ambassadeur, consul, zaakgelastigde en hogere officier van de strijdmachten; lid van het leidinggevend, toezichthoudend of bestuurslichaam van staatsbedrijven; bestuurder, plaatsvervangend bestuurder en lid of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.
(2) De echtgeno(o)t(e) of de persoon die als gelijkwaardig met de echtgenoot wordt beschouwd; de kinderen en de echtgenoten van die kinderen, of de personen die als gelijkwaardig met een echtgenoot worden beschouwd, de ouders;
(3) De natuurlijke persoon die, samen met een andere politiek prominente persoon, de uiteindelijke begunstigde is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust of erom bekend staat eender welke andere nauwe zakelijke relatie te onderhouden met een politiek prominent persoon; de natuurlijke persoon die als enige de uiteindelijke begunstigde is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust die erom bekend staat te zijn opgericht, in de feiten, in het belang van een politiek prominent persoon.
STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME :
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van terrorisme, kan de maatschappij vragen om bijkomende documenten te bezorgen (buiten de verplichte bewijsstukken op de volgende pagina) tijdens de analyse van het dossier.
RT 01/2021 - X0000XX
Xxxxxx van het lid of de gevolmachtigde
+ 1/2
GES02
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER : JA NEEN
■ Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens voor prospectiedoeleinden worden gebruikt door Aviva Vie [en haar commerciële partners]. In het kader van de wetgeving betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en meer bepaald van de algemene verordening betreffende gegevensbescherming ((EU) 2016/679) mogen de in de contractuele documenten vermelde persoonsgegevens worden verwerkt door Xxxxx Xxx in haar hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke. De persoonsgegevens worden verwerkt voor de volgende doeleinden: evaluatie van de verzekerde risico’s, opsporing en preventie van misbruik en fraude, beheer van het contract en meer bepaald betaling van de premies en kapitalen, afkopen en vooruitbetalingen, beheer van eventuele geschillen, opmaken van statistieken en uitvoeren van de wettelijke en voorzichtigheidsverplichtingen die rusten op Aviva Vie en Aviva Epargne Retraite. In haar hoedanigheid van verzekeraar moet Aviva Vie, met het oog op het beheer van het contract, de verwerkte gegevens in sommige gevallen ter kennis brengen van derden, bijvoorbeeld een advocaat, notaris of bestuurlijke of gerechtelijke overheid, om te voldoen aan de geldende wettelijke verplichtingen, meer bepaald inzake de strijd tegen het witwassen van kapitalen en de financiering van terrorisme. Het kan ook gebeuren dat de gegevens ter kennis worden gebracht van uw verzekeringstussenpersoon die belast is met de opvolging van uw contract. U kunt het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen (bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) en heeft recht op inzage en correctie van de persoonsgegevens die u aanbelangen; daartoe moet u een gedateerde en ondertekende aanvraag indienen vergezeld van een fotokopie van de voor- en keerzijde van uw identiteitskaart en gericht aan ons departement xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx. Op dezelfde wijze en binnen de grenzen zoals vastgesteld door de verordening betreffende gegevensbescherming kunt u zich ook verzetten tegen de verwerking van de gegevens, vragen om die verwerking te beperken of vragen om de gegevens te wissen die op u betrekking hebben. U kunt hierover extra informatie verkrijgen en/of een klacht indienen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxx 00 te 0000 Xxxxxxx.
AANVRAAG TOT VOLLEDIGE AFKOOP :
Reden voor de verrichting (bestemming van de fondsen) : ......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
De VERPLICHT te bezorgen bewijsstukken.
- Kopie geldig identiteitsbewijs
- Kopie bankuittreksel en of bankkaart
- Kopie adresbewijs.
Bank : Rekeningnr.:
Fiscaliteit : Bent u fiscaal inwoner van Belgïe en is de aansluiting jonger dan 8 jaar is, wordt een roerende voorheffing van 30 % afgehouden op de interesten en meerwaarden van de afkoop.(*)
* Voor personen die hun fiscale woonplaats niet in België hebben (niet-inwoners): gelieve het Belgisch filiaal te contacteren voor de te bezorgen bewijsstukken
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 70, avenue de l’Europe te 00000 Xxxx-Xxxxxxxx
- 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 1 205 528 532,67
Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
Maatschappelijke zetel: 70 avenue de l’Europe te 00000 Xxxx Xxxxxxxx
- 378 741 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van € 553 879 451 Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.197.268.
Ik stuur mijn aanvraag en de bewijsstukken op naar :
XXXXX XXX (Belgisch filiaal) Xxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx
Email : xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx - Tél : 02/000 00 00
RT 01/2021 - A0014NL
Opgemaakt te : , op :
Handtekening van het lid of de gevolmachtigde
+ 2/2