Model Zorgovereenkomst met een informele zorgverlener
Model Zorgovereenkomst met een informele zorgverlener
Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgverlener. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele zorgverlener of een formele zorgverlener is, gebruiken we de volgende definitie:
Informele zorgverlener
Onder informele zorgverleners vallen zorgverleners die:
• een partner, bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad is en/of;
• niet is ingeschreven als verpleegkundige in het register, bedoeld in art. 3 van de wet BIG, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg en/of;
• geen inschrijving hebben in het Handelsregister of niet met de SBI codes 86, 87 of 88 staan geregistreerd als zorg verlenende organisatie in het Handelsregister.
1 Verzekerde
Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw
Straatnaam Huisnr. Toevoeging
Postcode Woonplaats
Telefoon (overdag) Telefoon mobiel
Relatienummer E-mailadres
Wat is uw rekeningnummer (IBAN)
2 De wettelijk vertegenwoordiger. Alleen invullen als de verzekerde een wettelijk vertegenwoordiger heeft
Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder deel 1 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Man Vrouw
Huisnr.
Toevoeging
Woonplaats
Telefoon mobiel
Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode
Telefoon (overdag)
Of indien bewindvoerder een organisatie is
Naam organisatie Kvk organisatie
Wat is uw relatie tot de verzekerde
De verzekerde is jonger dan 18 jaar.
Ik ben dus verantwoordelijk als Vader Xxxxxx Xxxxx
Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor.
U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als Zilveren Kruis u hier om vraagt.
90371-2107
Ga verder op de volgende pagina
Toevoeging
Huisnr.
3 De zorgverlener Naam zorgverlener Straatnaam
Postcode Woonplaats
Telefoon overdag
Wat is uw relatie tot de verzekerde? Wat is uw rekeningnummer (IBAN)
4 De werkzaamheden (U kunt meerdere hokjes aankruizen)
Wat houden de werkzaamheden in Persoonlijke verzorging Verpleging
5 Looptijd van de overeenkomst
Wanneer gaat de overeenkomst in - - (Vul de dag, maand en het jaar in)
Hoe lang is de overeenkomst geldig
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
De overeenkomst is geldig tot en met - - (Vul de dag, maand en het jaar in)
6 De werktijden
Welke werkafspraken heeft u met de zorgverlener gemaakt?
De zorgverlener biedt zorg voor een variabel aantal uren De zorgverlener biedt zorg voor een vast aantal uren Uren per week
U kunt hieronder samen met de zorgverlener vastleggen op welke dagen en tijden een zorgverlener komt werken: Maandag van uur tot uur
Dinsdag van uur tot uur
Woensdag van uur tot uur
Donderdag van uur tot uur
Vrijdag van uur tot uur
Zaterdag van uur tot uur
Zondag van uur tot uur
7 De vergoeding | |||
De Zvw-pgb vergoeding voor Persoonlijke verzorging is | € | per uur | |
De Zvw-pgb-vergoeding voor Verpleging is | € | per uur | |
Ga verder op de volgende pagina
8 Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst
Xxxxxxx moet u verder nog denken?
• Er is geen CAO van toepassing.
• De zorgverlener verricht de werkzaamheden in de directe leefomgeving van de verzekerde.
• De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden.
• De zorgverlening voldoet, indien van toepassing, aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst ende Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de beroepscodes.
• De verzekerde zorgt voor goede, veilige werkomstandigheden (voor zover dit van hem of haar kan worden verlangd).
• De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij te weten komt over de verzekerde en diens gezin, partner of huisgenoten.
• De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de verzekerde.
De urendeclaratie
Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren declareren. De urendeclaratie moet een overzicht bevatten van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief en het aantal te betalen uren. Daarnaast moet op de declaratie de naam en het adres van de zorgverlener staan.
Geldt er een opzegtermijn?
De verzekerde en de zorgverlener mogen de zorgovereenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de zorgovereenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De verzekerde is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorgverlener lijdt door tussentijdse opzegging. De zorgverlener mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar zwaarwegende redenen voor zijn. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst direct?
De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn:
• als de verzekerde overlijdt;
• als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op een budget.
9 Ondertekening
Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst.
Indien u een wettelijk vertegenwoordiger heeft, dan hoeft alleen de vertegenwoordiger te tekenen
Handtekening verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger Datum - -
Handtekening zorgverlener Datum - -
Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxx.xxxx van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.