INDIEN EEN NATUURLIJK PERSOON ALS INVESTEERDER DEELNEEMT

Inschrijvingsformulier !"#$% &’(’)*+ &, *i-./01* 22*3 454

De Ondergetekende: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Voornamen, voluit: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats: .............................................................................................................................................. Geboortedatum: .....................................................................................................

Nationaliteit: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Legitimatiebewijs1: ..................................................................................................................................... Nummer legitimatiebewijs: ......................................................................

Legitimatiebewijs geldig tot: .................................................................................................................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam en geboortedatum partner, indien gehuwd: .....................................................................................................................................................................................................

Telefoonnummer (privé): ...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Telefoonnummer (zakelijk): ....................................................................................................................................................................................................................................................................

Emailadres: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bank- of girorekening voor uitkeringen2: ...............................................................................................................................................................................................................................

Ten name van: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Plaats: ........................................................................................................................................................................ Land: ...................................................................................................................................

INDIEN EEN RECHTSPERSOON ALS INVESTEERDER DEELNEEMT

Statutaire naam: ............................................................................................................................................ Statutaire zetel: ........................................................................................................

Adres: ........................................................................................................................................................................

Postcode en vestigingsplaats: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

Handelsregister nummer: .........................................................................................................................................................................................................................................................................

Vertegenwoordigd door ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam: ........................................................................................................................................................................ Functie: .............................................................................................................................

Legitimatiebewijs3: ..................................................................................................................................... Nummer legitimatiebewijs: ......................................................................

Bank- of girorekening voor uitkeringen4: ...............................................................................................................................................................................................................................

Dit inschrijvingsformulier dient volledig ingevuld en ondertekend per post gezonden te worden aan:

PROMENADA CNX INVEST II B.V.

c/o ECC Investment Management B.V. Xxxxxxx 000

0000 XX XXXXXXXXX

Xxxxxxxxx

1 Graag een kopie van een geldig legitimatiebewijs aanhechten.

2 Dit dient een bank- of giro(betaal)rekening te zijn op naam van de Aandeelhouder bij een bank met zetel in een lidstaat van de Europese Gemeenschappen of een staat die partij is bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, dan wel in een door de Minister van Financiën aangewezen staat, als bedoeld in artikel 8 lid 2

!"#$%&$’&($(&)$!**)+*,-#.$!"#$/-(/"00&#$&#$1#"#2-&)&#$!"#$(&))*)-0,&3

3 Graag een kopie van een geldig legitimatiebewijs aanhechten.

4 Dit dient een bank- of giro(betaal)rekening te zijn op naam van de Aandeelhouder bij een bank met zetel in een lidstaat van de EuropeseGemeenschappen of een staat die partij is bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, dan wel in een door de Minister van Financiën aangewezen staat, als bedoeld in artikel 8 lid 2

!"#$%&$’&($(&)$!**)+*,-#.$!"#$/-(/"00&#$&#$1#"#2-&)&#$!"#$(&))*)-0,&3

Is voornemens om, als Aandeelhouder , te participeren in

!"#$%&’(’)*&+),&-%./),,)01-1)234)-45566789:;<= ,

in overeenstemming met de voorwaarden en informatie zoals opgenomen in het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen van de Vennootschap, in verband met een investering in Promenada Chiang Mai, voor een investeringsbedrag van

EUR (zegge)

EUR (schrijven)

met dien verstande dat een Aandeelhouder te allen tijde voor een minimum investeringsbedrag van EUR 50.000 deelneemt in het kapitaal van de Vennootschap) (het

,5>4874?@5A8B43?;)A, in ruil waarvoor de Aandeelhouder

…………………………… Aandelen (met een minum van 2

Aandelen) zal verkrijgen (de Investeerderaandelen ). Het bedrag dat uiteindelijk op de Investeerderaandelen wordt gestort, luidt in Thaise Baht en staat vermeld in de bijlage bij dit inschrijvingsformulier. Hieruit volgt dat het uiteindelijk te storten bedrag afhankelijk is van onder meer het tijdstip waarop de Aandeelhouder de Investeerderaandelen verkrijgt en of een korting dan wel een surplus van toepassing is.Betalingen die door de Aandeelhouder worden gedaan in een andere valuta dan de Thaise Baht, worden op de dag van uitgifte van de Investeerderaandelen omgerekend tegen de actuele wisselkoers per die, teneinde te kunnen vaststellen of de nominale waarde van de Investeerderaandelen is gestort en welk bedrag als agio kan worden aangemerkt. Na uitgifte van de Investeerderaandelen, zal het gestorte bedrag, voor zover dat is betaald in een andere valuta dan de Thaise Baht, worden omgewisseld in Thaise Baht tegen de alsdan geldende bankkoers. Een eventueel verschil tussen

deze bankkoers en de op de dag van uitgifte gehanteerde wisselkoers is voor rekening van de Aandeelhouder en zal worden verrekend met het door de Aandeelhouder gestorte agio op de Investeerderaandelen.

Tenzij anders bepaald door ECC Investment Management B.V. (de Directeur) zal de overdracht van de Investeerderaandelen plaatsvinden aan het einde van elke kalendermaand.

#534?A474C4534D)34)’;5344E:6F34?D)

>4?CE;;?7):@4?B@G);E8)>6EA7H

1. Ondergetekende heeft het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen nauwkeurig gelezen en de inhoud en strekking daarvan begrepen;

2. Ondergetekende begrijpt dat noch de Vennootschap noch de Directeur voor het aanbieden van de Aandelen onder het toezicht staat van de Autoriteit Financiële Markten;

3. Het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen bevatten geen bepalingen of voorwaarden die zouden kunnen leiden tot overtreding door Ondergetekende van enige op hem van toepassing zijnde wet- en regelgeving. Ondergetekende zal de Directeur onmiddellijk in kennis stellen indien dit niet langer het geval is;

4. Ondergetekende heeft kennisgenomen van de huidige statuten van de Vennootschap, alsmede een uittreksel van de Kamer van Koophandel van de Vennootschap gedateerd 29 oktober 2009 en verklaart hiermee akkoord te zijn.

5. Ondergetekende zal binnen zeven (7) werkdagen na ondertekening van dit inschrijvingsformulier overgaan tot betaling van het Investeringsbedrag door middel van een overschrijving van dit bedrag in Euro zoals hierboven beschreven naar de volgende bankrekening:

Allen & Overy LLP Notarissen (4?345A4E345)IJ;E@74@78?4C45@5A EUR: 00.00.00.000

IBAN: XX00XXXX0000000000 BIC: XXXXXX0X

Adres: Xxxxxxxxxx 000, 0000XX Xxxxxxxxx

onder vermelding van:

! " #$%" &&’%&(" )’*$+%$$,-$,&&’-$($’" .&&,*//," 0’-$,1

getekende zich inschrijft; en

!" 234’" &5#%$,’&&6" 6$%" 3’3%3&($’" 7’&%88,(349" :$,+//’;"

of statutaire naam met statutaire vestigingsplaats (rechtspersoon).

Garanties van de Aandeelhouder:

Ondergetekende garandeert jegens de Vennootschap dat elk van de volgende verklaringen tot op heden juist en accuraat is, welke garanties Ondergetekende op de datum van de overdracht van de Investeerderaandelen geheel zal herhalen:

! " 0’-$,<$%$9$’-$"#$$=%"-$"3’"#$%")’=/,6&%3$6$6/,&’-86"

en de daarbij behorende bijlagen vervatte informatie nauwkeurig bestudeerd en heeft zich louter op basis van de in het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen vervatte informatie ingeschreven op de Aandelen in de Vennootschap en is daarbij niet afgegaan op enige andere (schriftelijke of mondelinge) informatie, verklaringen, garanties of vrijwaringen, van wie dan ook gedaan. Ondergetekende begrijpt de aan een aandelenbelang in de Vennootschap verbonden risico’s en heeft deze zorgvuldig geëvalueerd;

! " 0’-$,<$%$9$’-$">$+5#39%"/*$,"-$"?’&’53@($"-,&&<9,&5#%"

om het economisch risico van zijn belegging in de Aandelen te dragen, over voldoende middelen om in zijn huidige behoeften en mogelijke onvoorziene omstandigheden te voorzien en heeft geen behoefte aan liquide middelen in verband met zijn belegging in Aandelen in de Vennootschap;

! " 0’-$,<$%$9$’-$">$+5#39%"/*$,"-8+-&’3<$"9$’’3+"*&’"$’"

$,*&,3’<"6$%"?’&’53@($"$’"2&9$(349$"&&’<$($<$’#$-$’"-&%"

hij in staat is de merites en de risico’s van een belegging in de Aandelen in de Vennootschap te beoordelen;

! " 0’-$,<$%$9$’-$"3+"*/(-/$’-$"3’"-$"<$($<$’#$3-"<$+%$(-"

vragen te stellen aan de Vennootschap met betrekking tot door de structuur van de Vennootschap, de door de

onredelijke kosten te hoeven maken of inspanningen te verrichten. Ondergetekende heeft aan de hand van deze aanvullende informatie de juistheid van de informatie opgenomen in het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen kunnen nagaan, en zodoende een geïnformeerde afweging kunnen maken van de merites en de risico’s van een belegging in de Aandelen in de Vennootschap;

! " 0’-$,<$%$9$’-$" 3+" 235#" >$.8+%" *&’" #$%" =$3%" -&%"

een belegging in de Aandelen in de Vennootschap aanzienlijke risico’s met zich meebrengt en hij heeft voor zichzelf vastgesteld dat een belang in de Vennootschap een geschikte belegging voor hem is en dat hij, thans, het volledig verlies van zijn belegging daarin zou kunnen dragen;

! " 0’-$,<$%$9$’-$"3+"*//,".&%">$%,$=%"-$"?+5&($B"48,3-3+5#$B"

valutaire en overige overwegingen met betrekking tot een belegging in de Aandelen louter afgegaan op het advies van of heeft louter overlegd met zijn eigen professionele adviseurs;

! " 0’-$,<$%$9$’-$" >$<,34:%" -&%" )’*$+%$$,-$,&&’-$($’" alleen kunnen worden overdragen met de voorafgaande toestemming van de houders van de prioriteitsaandelen in het kapitaal van de Vennootschap; en

A$’’//%+5#&:" *$,,35#%$" &5%3*3%$3%$’B" -$" ?’&’53@($" +%!&" C&(%($" -//," 0’-$,<$%$9$’-$" &&’" -$" D3,$5%$8," *$,+%,$9%$"

en het kapitaal van de Vennootschap, de voorwaarden van de uitgifte en overige zaken met betrekking tot de Aandelen in de Vennootschap. Deze vragen zijn naar behoren door of namens de Vennootschap beantwoord. Ondergetekende is daarnaast voldoende in de gelegenheid gesteld de noodzakelijke aanvullende informatie te verkrijgen teneinde de juistheid van de in het Informatiememorandum en de daarbij behorende bijlagen opgenomen informatie te controleren, de merites en de risico’s van een belegging in de Aandelen in de Vennootschap te beoordelen, voor zover althans de Vennootschap over dergelijke informatie beschikt of deze redelijkerwijze kan verzamelen zonder daarvoor

3’=/,6&%3$" /6%,$’%" 234’" ?’&’53@($" :/+3%3$" $’" 2&9$(349$"

ervaring is juist, correct en compleet per de datum van deze dit inschrijvingsformulier en indien deze informatie op enig moment zou wijzigen, Ondergetekende de Directeur onmiddellijk zal voorzien van de gewijzigde of gecorrigeerde informatie.

Ondergetekende verklaart hierbij de volmacht te zullen ondertekenen, op grond waarvan de Directeur alsmede enige juridische medewerker van Xxxxx & Overy LLP, Amsterdam, namens Ondergetekende een notariële akte mag doen passeren uit hoofde waarvan Ondergetekende de Investeerderaandelen in eigendom verkrijgt.

Datum: ................................................................................................................................................................... Plaats: ...............................................................................................................................

Handtekening : ............................................................................................................................................

BIJLAGE

Promenada CNX Invest II B.V.

Prijs per Investeerderaandeel (THB) 3.300.000

Promenada CNX Invest B.V.

Prijs per Investeerderaandeel (EUR)* 82.500

*) veronderstelde koers van EUR : THB = 1 : 40 en afgerond naar een veelvoud van 100

Document Metadata

Table of Contents

INDIEN EEN NATUURLIJK PERSOON ALS INVESTEERDER DEELNEEMT

Document Metadata