Doorlopende machtiging SEPA : ALLEEN INVULLEN IN GEVAL VAN AUTOMATISCHE INCASSO en/of BIJ WIJZIGEN BANKREKENINGNUMMER

Doorlopende machtiging SEPA : ALLEEN INVULLEN IN GEVAL VAN AUTOMATISCHE INCASSO en/of BIJ WIJZIGEN BANKREKENINGNUMMER

Verstuur dit formulier volledig ingevuld en ondertekend, per mail naar We-ID (onderdeel van Connectis Information Systems B.V).

Naam : Connected Information Systems B.V.

Adres : Xxxxxxx 00

Postcode : 8200AA Plaats: Lelystad

Land : Nederland Incassant ID: NL70ZZZ244440010000

Kenmerk machtiging : (hierover wordt u na verwerking van uw aanvraag geïnformeerd)

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Connected Information Systems B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens inning van uw abonnement(en) en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Connected Information Systems B.V.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam :

Adres :

Postcode : Plaats:

Land :

Rekeningnummer (IBAN) :

BIC code :

Plaats en datum : ................................................................

Handtekening : ................................................................

xx-xxxxxxxx@xx-xx.xx