Akte van Cessie, dan wel Volmacht
(Versie 1.1, 30 sept 2019)
Akte van Cessie, dan wel Volmacht
De ondergetekenden: ‘Aanvrager’ (zijnde de patiënt, wiens persoonsgegevens hierboven staan vermeld) en ‘Zorgaanbieder’ (zijnde Stichting Karmenta gevestigd te Schijndel en vertegenwoordigd door mw. A.E. Bouwma).
overwegende dat:
• ‘Aanvrager’ de uitsluitend rechthebbende is op de vordering(en) bij de zorgverzekeraar.
• ‘Aanvrager’ volledig bevoegd is de vordering aan ‘Zorgaanbieder’ over te dragen.
• ‘Aanvrager’ bij overeenkomst van deze cessie met ‘Zorgaanbieder’ overeengekomen is dat ‘Aanvrager’ de
vordering(en) geheel overdraagt aan ‘Zorgaanbieder’.
• ‘Aanvrager’ en ‘Zorgaanbieder’ wensen dat deze overdracht vast is gelegd in deze akte.
komen overeen als volgt:
1a. De vordering(en) die de ‘Zorgaanbieder’ zal verkrijgen op zorgverzekeraar is omschreven in
de bijbehorende factuur die als bijlage is toegevoegd. Een eventueel eigen risico van de
‘Aanvrager’ maakt geen onderdeel uit van de vordering.
1b. Een eventueel eigen risico wordt separaat bij ‘Aanvrager’ door ‘Zorgaanbieder’ in rekening
gebracht.
2. Door ondertekening van deze akte levert de ‘Aanvrager’ de vordering aan de ‘Zorgaanbieder’ en aanvaardt de ‘Zorgaanbieder’ de overdracht van de vordering. Van deze levering zal door ‘Zorgaanbieder’ mededeling worden gedaan aan de zorgverzekeraar van de vordering door middel van inzending van deze door ‘Aanvrager’ en ‘Zorgaanbieder’ ondertekende akte van xxxxxx.
3. De “Aanvrager” zal op verzoek van ‘Zorgaanbieder’ alles doen wat nodig is om betaling van
de vordering van de zorgverzekeraar te verkrijgen.
4. Voor het geval cessie zoals hiervoor bedoeld onder 3. onmogelijk of ongeldig blijkt te zijn, geldt – met inachtneming van de onder 3. opgenomen definities – dat ‘Aanvrager’ hierbij volmacht verleent aan ‘Zorgaanbieder’ om namens hem de Vordering(en) bij de
Stichting Karmenta Xxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxx t 073 – 7200 993 e xxxx@xxxxxxxx.xx
kvk 7323 7485 iban XX00 XXXX 0000 0000 00 bic XXXXXX00
xxxxxxxx.xx
zorgverzekeraar te innen en eventueel incassomaatregelen te treffen. ‘Aanvrager’ verleent hierbij toestemming aan de ‘Zorgaanbieder’ om hetgeen hij voor de ‘Aanvrager’ van de zorgverzekeraar zal ontvangen, te verrekenen met al hetgeen hij van de ‘Aanvrager’ (al dan niet uit hoofde van een medische behandelingsovereenkomst) te vorderen heeft.
Gegevens zorgverzekering:
Zorgverzekeraar : Polisnummer :
Ondertekening voor akkoord:
Zorgaanbieder: Aanvrager (Patiënt)
Namens Stichting Karmenta Naam :
Schijndel, / / 2021 Schijndel, / / 2021
Handtekening : Handtekening :
A.E. Xxxxxx (bestuurder)
G.F. Xxxxxxx (gedelegeerd bestuurder)