Polisvoorwaarden 2022
Xxxxxxx 0000 • 0000 XX Xxxxxxx • T 088 - 35 35 791 xxx.xxxxxxx.xxx • xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx
Polisvoorwaarden 2022
Verzuimverzekering Stop Loss (eigen risico in geld)
(AEV_VZM_SL_23_2022)
Inhoudsopgave
7 | ||||
7 | ||||
5 | 7 | |||
5 5 | 7 7 | |||
5 | 7 | |||
7 | ||||
8 | ||||
6 | 8 | |||
6 | 8 | |||
8 | ||||
4.3 Wijzigingen in de dekking van uw Verzuimverzekering | 6 7 | 6.6 6.7 | Wanneer berekenen en betalen we uw vergoeding? Is het mogelijk de rechten uit deze | 9 |
overeenkomst over te dragen? | 9 | |||
7 | Einde van de vergoeding | 9 |
7.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een
vergoeding?
AEV-22682 (A)
9
7.2 | Wat zijn de gevolgen voor uw vergoeding als de | 10. | Uw premie en eigen risico | 12 | |
Verzuimverzekering wordt beëindigd? | 9 | 10.1 | Hoe worden uw premie en eigen risico | ||
vastgesteld? | 12 | ||||
8 | Uitsluitingen | 10 | 10.2 | Wanneer worden uw premiepercentage en | |
8.1 | Opzet of roekeloosheid | 10 | eigenrisicopercentage vastgesteld? | 12 | |
8.2 | Detentie | 10 | 10.3 | Wanneer wordt de premie vastgesteld? | 13 |
8.3 | Molest | 10 | 10.4 | Xxxxx informatie geeft u aan ons door? | 13 |
8.4 | Atoomkernreactie | 10 | 10.5 | Wat zijn de gevolgen als u de gevraagde | |
8.5 | Terrorisme | 10 | informatie niet of te laat doorgeeft? | 13 | |
8.6 | Sanctiewet 1977 | 10 | 10.6 | Wanneer is een medewerker niet (direct) | |
8.7 | Elders verzekerd | 11 | meeverzekerd? | 13 | |
10.7 | Wanneer betaalt u de premie? | 14 | |||
9. | Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid | 11 | 10.8 | Wat gebeurt er als u de premie niet op tijd of | |
9.1 | Wat zijn de wettelijke verplichtingen bij | niet volledig betaalt? | 14 | ||
arbeidsongeschiktheid? | 11 | ||||
9.2 | Wat zijn de gevolgen als u of de verzekerden | 11. | Fraude | 14 | |
deze wettelijke verplichtingen niet nakomen? | 11 | 11.1 | Wat verstaan we onder fraude? | 14 | |
9.3 | Wat zijn uw verplichtingen bij re-integratie? | 11 | 11.2 | Wat doen we als we fraude vermoeden? | 14 |
9.4 | Wat zijn de gevolgen als u zich niet aan deze | ||||
verplichtingen houdt? | 11 | 12 | Persoonsgegevens | 15 | |
9.5 | Wat doet u als iemand aansprakelijk is voor de | 12.1 | Waar sturen we onze berichten naartoe? | 15 | |
arbeidsongeschiktheid van de verzekerde? | 12 | 12.2 | Waarvoor gebruiken we persoonsgegevens? | 15 | |
9.6 | Wat zijn de gevolgen voor de vergoeding als | 12.3 | Wie gebruiken de (persoons)gegevens? | 16 | |
iemand aansprakelijk is voor de | |||||
arbeidsongeschiktheid van de verzekerde? | 12 | 13 | Klachten | 15 | |
14 | Recht | 16 |
Bijlage 1 Juridische beschrijving van definities van molest 16
Bijlage 2 Clausule terrorismedekking 17
Polisvoorwaarden Verzuimverzekering Stop Loss (eigen risico in geld)
In uw polis en deze polisvoorwaarden leest u welke rechten en plichten u heeft bij de Verzuimverzekering Stop Loss (eigen risico in geld).
1 Begrippen
In deze polisvoorwaarden verstaan we onder:
1.1 We / ons / onze
Aevitae B.V., gevolmachtigde van de op het polisblad vermelde risicodragers, ieder voor hun op het polisblad vermelde aandeel.
1.2 De verzekeringnemer (u/uw)
Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons heeft gesloten.
1.3 Polisblad
Op het polisblad staan de gegevens die we met u hebben afgesproken. Het polisblad en deze polisvoorwaarden vormen samen de polis van uw verzekering.
1.4 Contractvervaldatum
De datum waarop we uw Verzuimverzekering automatisch verlengen. U vindt de contractvervaldatum op uw polisblad.
1.5 Verzekeringsjaar
Een verzekeringsjaar loopt van 1 januari tot 1 januari .
1.6 Medewerker
Een werknemer met wie u een arbeidsovereenkomst heeft gesloten, die op de (verzamel)loonstaat staat en voor wie u premies werknemersverzekeringen afdraagt. Onder medewerker wordt ook een oproepkracht verstaan.
Voor het bestaan van een arbeidsovereenkomst is o.a. vereist dat de werknemer in de praktijk in een gezagsverhouding bij u werkzaam is.
De directeur-grootaandeelhouder van verzekeringnemer zoals bedoeld in de “regeling aanwijzing directeur- grootaandeelhouder 2016” is geen medewerker in de zin van deze verzekering.
Xxxxxxx wordt als medewerker in de zin van deze verzekering beschouwt de werknemer die directeur en grootaandeelhouder is van verzekeringnemer, maar als gevolg van statutair bepaalde stemverhoudingen tegen zijn wil ontslagen kan worden en om die reden geen DGA in de zin van de regeling is.
1.7 Oproepkracht
Een medewerker met een voorovereenkomst, nulurencontract of min-maxcontract.
1.8 Verzekerde
Een medewerker die is aangemeld voor de verzekering en die we hebben geaccepteerd.
De arbeidsverhouding die gebaseerd is op een overeenkomst van opdracht (managementovereenkomst), ook al leidt de dienstbetrekking tot een verplichte verzekering voor de werknemersverzekering, is geen verzekerde voor de Verzuimverzekering (eigen risico in geld).
1.9 Premie
Het bedrag dat u moet betalen voor de Verzuimverzekering. U vindt de premie op uw polisblad.
1.10 No-riskstatus
Met een no-riskpolis heeft uw medewerker recht op een ziektewetuitkering van UWV. Dit betekent dat u de loonkosten bij ziekte niet volledig zelf hoeft te betalen.
Er geldt een aantal voorwaarden om in aanmerking te komen voor een no-riskpolis. Deze voorwaarden kunt u nalezen op xxx.xxx.xx.
1.11 Verzekerd loon
Het (parttime) jaarloon per verzekerde zoals u dat aan de Belastingdienst opgeeft voor de rubriek ‘Loon voor de werknemersverzekeringen’. Dit loon wordt per verzekerde gemaximeerd op € 125.000,00.
Voor verzekerden die gedurende het verzekeringsjaar in en/of uit dienst gaan, wordt het in het verzekeringsjaar betaalde loon voor het vaststellen van de vergoeding herrekend alsof de verzekerde het hele jaar in dienst is geweest.
1.12 Verzekerde loonsom
Het totaal van het verzekerd loon van alle verzekerden dat u in het betreffende verzekeringsjaar heeft betaald.
1.13 Maximum dagloon
Het voor de Ziektewet en WIA geldende maximum uitkeringsloon per dag. Dit maximum wordt elk half jaar op grond van de Wet financiering sociale verzekeringen vastgesteld.
1.14 WIA (Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen)
Een wet die uit twee onderdelen bestaat: de regeling IVA en de regeling WGA. Dit zijn regelingen die het inkomensverlies opvangen van arbeidsongeschikte medewerkers die langer dan 104 weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt zijn.
1.15 IVA (Inkomensvoorziening Volledig en duurzaam Arbeidsongeschikten)
Een regeling voor medewerkers die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt zijn en die weinig kans hebben op herstel.
1.16 WGA (Regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten)
Een regeling voor medewerkers die:
• voor een deel arbeidsgeschikt zijn;
• of waarschijnlijk niet langer dan vijf jaar volledig arbeidsongeschikt zijn.
1.17 Arbeidsongeschiktheid
De verzekerde is arbeidsongeschikt als hij door een ongeval, ziekte of gebrek niet het werk kan doen dat in zijn arbeidsovereenkomst staat. Perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar opvolgen met een onderbreking van minder dan vier weken beschouwen we als één arbeidsongeschiktheid.
1.18 Loondoorbetalingsplicht
Uw verplichting om het loon van een arbeidsongeschikte medewerker maximaal 104 weken door te betalen. Hoeveel procent van het loon u moet doorbetalen, is vastgelegd in:
• het Burgerlijk Wetboek;
• de cao die op u en uw medewerkers van toepassing is;
• de arbeidsovereenkomst die u met uw medewerkers heeft afgesloten.
1.19 Dekkingspercentage
Het percentage van het verzekerde loon verhoogd met werkgeverslasten dat we aan u vergoeden als de verzekerde arbeidsongeschikt is. De dekkingspercentages mogen niet hoger zijn dan wat u op grond van de loondoorbetalingsplicht aan uw arbeidsongeschikte verzekerde moet betalen.
U vindt de verzekerde dekkingspercentages op uw polisblad.
1.20 Eigen risico
Het deel van de vergoedingen voor arbeidsongeschikte verzekerden dat voor uw eigen rekening blijft. We berekenen uw eigen risico na afloop van elk verzekeringsjaar. Dat doen we door uw eigenrisicopercentage te vermenigvuldigen met de verzekerde loonsom verhoogd met werkgeverslasten in dat jaar.
U vindt uw eigenrisicopercentage op uw polisblad.
1.21 AOW-leeftijd
De AOW-leeftijd is de (verwachte) pensioengerechtigde leeftijd op grond van artikel 7a van de Algemene Ouderdomswet. Voor de premieberekening wordt rekening gehouden met de verwachte stijging van de pensioengerechtigde leeftijd zoals die op basis van de meest recente geraamde levensverwachting door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) kan worden aangenomen.
De dekking loopt door tot de betreffende verzekerde de voor hem geldende wettelijke pensioenleeftijd heeft bereikt.
1.22 Werkgeverslasten
Kosten die boven op het verzekerde loon komen. Werkgeverslasten bestaan bijvoorbeeld uit de werkgeverspremies werknemersverzekeringen, de werkgeverspremie zorgverzekeringswet en het werkgeversdeel van de pensioenpremie. Als u werkgeverslasten heeft meeverzekerd, ziet u op uw polisblad voor welk percentage u deze heeft meeverzekerd.
1.23 Passende arbeid
Al het werk dat, gezien zijn specifieke situatie, in redelijkheid aan een arbeidsongeschikte verzekerde kan worden opgedragen, tenzij dat om lichamelijke, geestelijke of sociale redenen niet van hem kan worden gevraagd.
1.24 Loonwaarde
Het loon dat in redelijkheid kan worden toegekend aan de passende arbeid die een arbeidsongeschikte verzekerde
1.25 Bedrijfsarts
Een arts die als bedrijfsarts staat ingeschreven in het BIG-register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).
1.26 BIG
Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
1.27 Arbodienst
Een door ons geaccepteerde gecertificeerde arbodienst. Een arbodienst is uitsluitend gecertificeerd als deze is opgenomen in het register gecertificeerde arbodiensten dat beheerd wordt door de Stichting Beheer Certificatieregeling Arbodiensten. Welke arbodienst van toepassing is leest u op het polisblad.
2 De grondslag van uw Verzuimverzekering
2.1 De informatie die we van u krijgen bij de start van de Verzuimverzekering (mededelingsplicht)
Bij de aanvraag van de Verzuimverzekering worden er door en namens ons verschillende vragen gesteld. U bent wettelijk verplicht deze juist en volledig te beantwoorden. Op basis van uw antwoorden komt deze overeenkomst tot stand.
Heeft u onze vragen onjuist of onvolledig beantwoord? En zouden we bij de juiste antwoorden de verzekering niet geaccepteerd hebben? Of alleen tegen andere voorwaarden of een hogere premie? Dan kunnen we:
• uw vergoeding verlagen, beëindigen of weigeren. Hebben we al vergoedingen betaald, dan kunnen we deze
terugvorderen;
• de premie en/of polisvoorwaarden van uw Verzuimverzekering wijzigen;
• de Verzuimverzekering beëindigen. Dit laatste doen we alleen als u ons met opzet onjuiste antwoorden heeft gegeven, of
als we bij de juiste antwoorden de Verzuimverzekering niet zouden hebben geaccepteerd.
3 Duur en einde van uw Verzuimverzekering
3.1 Wat is de duur van uw Verzuimverzekering?
Uw Verzuimverzekering heeft standaard een contractduur van drie jaar. Is de ingangsdatum van uw Verzuimverzekering 1 januari? Dan gaat de termijn van drie jaar direct in. Is de ingangsdatum later dan 1 januari? Dan gaat de termijn van drie jaar in per de volgende 1 januari. Na drie jaar verlengen we uw Verzuimverzekering elke keer met een jaar.
3.2 Wanneer kunt u uw Verzuimverzekering opzeggen?
U kunt uw Verzuimverzekering tijdens de eerste contractperiode van drie jaar niet opzeggen.
U kunt dit wel doen vanaf de eerste contractvervaldatum. We moeten de opzegging dan uiterlijk één maand vóór de contractvervaldatum ontvangen hebben.
Na de eerste contractvervaldatum kunt u uw Verzuimverzekering dagelijks opzeggen. We beëindigen deze dan:
• één maand nadat we uw opzegging hebben ontvangen; of
• per de latere datum die u opgeeft.
3.3 Wanneer kunnen we uw Verzuimverzekering opzeggen?
We kunnen uw Verzuimverzekering niet zomaar opzeggen, ook niet per de contractvervaldatum. Wel kunnen we uw Verzuimverzekering opzeggen als:
• u ons bij de aanvraag niet alle of niet de juiste informatie heeft gegeven over uw situatie. En als we de
Verzuimverzekering niet hadden gesloten als we die informatie wel hadden gehad;
• u de verplichtingen uit deze verzekering niet nakomt;
• u fraude heeft gepleegd of ons opzettelijk heeft misleid. Over fraude leest u meer in hoofdstuk 11;
• u de premie niet volledig betaalt, niet op tijd betaalt of weigert te betalen nadat we u een herinnering hebben gestuurd.
Over het betalen van premie leest u meer in hoofdstuk 10;
• het risico van uw bedrijf wijzigt. Over wijzigingen binnen uw bedrijf leest u meer in paragraaf 4.1;
• wij op grond van de Sanctiewet 1977 geen zakelijke relatie met u mogen hebben. Op grond van de Sanctiewet 1977
mogen wij geen zaken doen of uitkering verlenen aan personen of organisaties die op grond van (inter)nationale afspraken en verordeningen op een sanctielijst zijn geplaatst;
• het aantal verzekerden gedurende twee opeenvolgende verzekeringsjaren minder dan 35 bedraagt kunnen wij uw verzekering ook beëindigen. Dat doen wij dan per de contractvervaldatum van het tweede jaar dat u minder dan 35 verzekerden had.
3.4 Wanneer vervalt de Verzuimverzekering automatisch?
In bepaalde situaties eindigt de Verzuimverzekering automatisch. Welke situaties dat zijn, kunt u lezen in paragraaf 4.1.
4 Uw Verzuimverzekering actueel houden
Het is belangrijk dat u ons op de hoogte houdt van wijzigingen binnen uw bedrijf. Zo weet u zeker dat uw Verzuimverzekering optimaal is aangepast aan uw situatie. In deze paragraaf leest u welke wijzigingen u aan ons doorgeeft.
4.1 Wijzigingen in uw bedrijf
We verwachten dat u ons informeert als er iets verandert in uw bedrijf. Het gaat daarbij om twee typen wijzigingen:
• wijzigingen waardoor uw Verzuimverzekering eindigt;
• wijzigingen die het risico op arbeidsongeschiktheid veranderen.
Wijzigingen waardoor uw Verzuimverzekering eindigt
Door bepaalde wijzigingen eindigt uw Verzuimverzekering. Dat is het geval als:
• uw bedrijf failliet is verklaard;
• u via de rechter surseance van betaling heeft aangevraagd;
• uzelf of een van uw schuldeisers het faillissement van uw bedrijf heeft aangevraagd bij de rechter;
• u een ‘schuldsanering voor natuurlijke personen’ aanvraagt of krijgt opgelegd;
• u uw bedrijf(sactiviteiten) beëindigt;
• uw bedrijf wordt overgenomen (bij een gedeeltelijke bedrijfsovername eindigt de verzekering niet automatisch);
• u fuseert met een ander bedrijf waarbij uw bedrijf wordt ondergebracht in dat andere bedrijf of een nieuw bedrijf;
• uw bedrijf wordt gesplitst, de verzekering eindigt dan voor de afsplitsingen die een nieuw loonheffingennummer krijgen;
• u geen medewerkers meer in dienst heeft;
• u het contract met uw arbodienst of bedrijfsarts heeft beëindigd en u geen contract heeft gesloten met een andere
arbodienst of bedrijfsarts die door ons is geaccepteerd.
Deze wijzigingen hebben beëindiging van uw Verzuimverzekering tot gevolg. We ontvangen deze wijzigingen zo snel mogelijk van u, maar in ieder geval binnen een maand nadat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. We beëindigen uw Verzuimverzekering dan per de datum waarop de gebeurtenis plaatsvindt.
Wijzigingen in het risico op arbeidsongeschiktheid
Door bepaalde wijzigingen kan het risico op arbeidsongeschiktheid binnen uw bedrijf anders worden. Dit is bijvoorbeeld het geval als:
• u een ander bedrijf (of een gedeelte daarvan) overneemt;
• u fuseert met een ander bedrijf waarbij het andere bedrijf wordt ondergebracht in uw bedrijf;
• uw bedrijf wordt gesplitst, u krijgt dan een offerte voor het deel dat doorgaat onder hetzelfde loonheffingsnummer;
• u een deel van uw bedrijf verkoopt;
• u door de Belastingdienst in een andere sector wordt ingedeeld.
Als een van deze situaties zich heeft voorgedaan of zich gaat voordoen, ontvangen we de informatie hierover graag zo snel mogelijk. We moeten de melding in elk geval hebben ontvangen binnen een maand nadat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden of voordat deze gaat plaatsvinden. U ontvangt vervolgens van ons een offerte voor de gewijzigde situatie.
Gaat u niet akkoord met de aanpassing van de premie en/of polisvoorwaarden? Geeft u dat dan zo snel mogelijk aan ons door, in elk geval binnen een maand na verzending van de offerte. Dan eindigt uw Verzuimverzekering per de datum dat uw risico gewijzigd is.
4.2 Wijzigingen in de administratie van uw Verzuimverzekering
Tot slot vragen we u wijzigingen in de administratie van uw Verzuimverzekering aan ons door te geven. Dat is nodig als:
• uw bedrijf een nieuwe naam of een nieuw adres heeft;
• u een nieuw rekeningnummer heeft;
• u het contract met uw arbodienst of bedrijfsarts heeft beëindigd en u een contract heeft gesloten met een andere
arbodienst of bedrijfsarts;
• u een nieuw/extra aansluitnummer van de arbodienst heeft ontvangen.
4.3 Wijzigingen in de dekking van uw Verzuimverzekering
Als u de dekking van uw Verzuimverzekering wilt wijzigen, sturen we u een offerte. In de offerte beschrijven we dan de gewijzigde dekking en de nieuwe premie die daarvoor geldt.
Gaat u akkoord met de premie? Xxx geeft u dat aan ons door. We moeten deze melding binnen een maand van u hebben ontvangen. De nieuwe premie gaat gelden vanaf het moment van de wijziging van de dekking. U ontvangt hiervoor een gewijzigde polis.
Gaat u niet akkoord met de premie? Xxx geeft u dat ook aan ons door. We moeten deze melding binnen een maand van u hebben ontvangen. In dat geval veranderen we de dekking van uw Verzuimverzekering niet en zetten we die ongewijzigd voort.
5 Tussentijdse wijzigingen van uw Verzuimverzekering
5.1 Kunnen we de premie en polisvoorwaarden aanpassen?
In de polisvoorwaarden is bepaald wanneer we uw Verzuimverzekering kunnen aanpassen. Dat is bijvoorbeeld het geval als u de dekking van uw Verzuimverzekering wijzigt of als uw risico wijzigt.
Het kan echter voorkomen dat we de polisvoorwaarden en/of premie om andere redenen moeten aanpassen. Dat is bijvoorbeeld het geval als de wet wijzigt waardoor uw Verzuimverzekering niet meer aansluit op de nieuwe situatie. Of er zijn maatschappelijke ontwikkelingen die aanpassing noodzakelijk maken. Maar ook als het ongewijzigd voortzetten van uw Verzuimverzekering ernstige financiële gevolgen voor ons heeft kunnen we de polisvoorwaarden en/of premie aanpassen.
Als we de polisvoorwaarden en/of premie om deze reden aanpassen, dan doen we dat niet alleen voor uw Verzuimverzekering. We doen dat dan voor alle bestaande en nieuwe Verzuimverzekeringen van eenzelfde soort. Of we doen dat voor alle klanten die tot dezelfde doelgroep als u behoren.
5.2 Wanneer kunnen we de premie en polisvoorwaarden aanpassen?
Als we de polisvoorwaarden en/of premie om deze reden aanpassen dan doen we dat per 1 januari van enig jaar. We zullen u ten minste twee maanden van tevoren per brief informeren.
In bijzondere gevallen kan het voorkomen dat we de aanpassing op een ander moment dan 1 januari moeten doorvoeren. Of dat de termijn waarop we u informeren korter is dan twee maanden. Dat is bijvoorbeeld het geval als de wet eerder wijzigt. Het gaat dan om situaties waar we geen invloed op hebben. We zullen u dan per brief laten weten wanneer de aanpassingen ingaan.
5.3 Wat zijn de gevolgen voor verzekerden die al arbeidsongeschikt zijn?
Is een verzekerde arbeidsongeschikt op het moment dat we de Verzuimverzekering aanpassen? Dan blijven de bestaande polisvoorwaarden voor hem van kracht. De nieuwe polisvoorwaarden gelden pas als hij niet meer arbeidsongeschikt is. De nieuwe premie gaat wel in op het moment dat we de Verzuimverzekering aanpassen.
5.4 Wat gebeurt er als u het niet eens bent met de aanpassing?
Bent u het niet met de aanpassing eens, dan kunt u de Verzuimverzekering beëindigen. We beëindigen uw Verzuimverzekering dan per de datum waarop de aanpassing ingaat. Of op de datum waarop we uw opzegging hebben ontvangen als dit later is.
6 De dekking van uw Verzuimverzekering
6.1 Wat is het doel van uw Verzuimverzekering?
De Verzuimverzekering heeft als doel om u een vergoeding te geven voor het loon dat u moet doorbetalen aan arbeidsongeschikte verzekerden, voor zover het totaal aan vergoedingen in het verzekeringsjaar hoger is dan uw eigen risico.
6.2 Wanneer heeft u recht op een vergoeding?
U heeft recht op een vergoeding voor de verzekerde als aan alle volgende voorwaarden is voldaan:
• de verzekerde is arbeidsongeschikt;
• de arbeidsongeschiktheid valt binnen de looptijd van de Verzuimverzekering;
• er is aan deze polisvoorwaarden voldaan.
6.3 Hoe wordt uw recht op een vergoeding vastgesteld?
Uw bedrijfsarts beoordeelt of de verzekerde arbeidsongeschikt is en in hoeverre de verzekerde beperkt is in het verrichten van zijn werkzaamheden. Met de gegevens van de bedrijfsarts bepalen we of er recht op een vergoeding bestaat en wat de hoogte en duur hiervan is. Daarnaast beoordelen we of u en de verzekerde aan de polisvoorwaarden voldoen.
6.4 Hoe berekenen we de vergoeding?
We berekenen de vergoeding per werkdag. Dat doen we door het verzekerde loon te delen door 260 dagen. Voor iedere werkdag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is, berekenen we dus een deel van de vergoeding.
We stellen de vergoeding als volgt vast:
• Mate van arbeidsongeschiktheid
Is de verzekerde volledig arbeidsongeschikt? Dan is de vergoeding voor hem gelijk aan het verzekerde loon vermenigvuldigd met het verzekerde dekkingspercentage. Heeft u de werkgeverslasten meeverzekerd? Dan verhogen we het verzekerde loon eerst met de werkgeverslasten.
Is de verzekerde gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Dan is de vergoeding voor hem gelijk aan de vergoeding bij volledige arbeidsongeschiktheid, vermenigvuldigd met zijn arbeidsongeschiktheidspercentage.
• Passende arbeid
Verricht de arbeidsongeschikte verzekerde passende arbeid? Dan bepalen we, in overleg met u, welke loonwaarde aan deze arbeid gekoppeld is. Die loonwaarde trekken we af van het verzekerde loon. De uitkomst hiervan vermenigvuldigen we met het verzekerde dekkingspercentage.
• Werk op arbeidstherapeutische basis
Gaat de verzekerde op arbeidstherapeutische basis aan het werk? Dan blijft de vergoeding voor maximaal vier weken gelijk aan de oorspronkelijke vergoeding. Daarna beschouwen we de arbeidstherapeutische arbeid als passende arbeid. We berekenen uw vergoeding dan zoals aangegeven bij Passende arbeid.
• Andere wettelijke uitkering
Heeft de verzekerde voor zijn arbeidsongeschiktheid ook recht op een wettelijke uitkering? En kunt u deze uitkering in mindering brengen op uw loondoorbetalingsplicht? Dan is de vergoeding gelijk aan het verzekerd loon maal het dekkingspercentage minus de in mindering te brengen wettelijke uitkering.
We vergoeden nooit meer dan het loon dat u verplicht bent om door te betalen. Als u werkgeverslasten heeft meeverzekerd dan verhogen wij de vergoeding met deze werkgeverslasten.
6.5 Hoe lang heeft u recht op een vergoeding?
U heeft recht op een vergoeding zolang de verzekerde arbeidsongeschikt is, maar niet langer dan 104 weken.
Elke keer dat de verzekerde arbeidsongeschikt wordt, start de periode van 104 weken opnieuw. Dat geldt niet als de verzekerde arbeidsongeschikt wordt binnen vier weken na de vorige keer dat hij arbeidsongeschikt was. In dat geval worden de dagen van zijn vorige arbeidsongeschiktheid opgeteld bij de nieuwe arbeidsongeschiktheidsperiode.
Hebben we voor de verzekerde over de volledige periode van 104 weken een vergoeding verleend? En hebben u en de verzekerde een nieuwe arbeidsovereenkomst afgesloten? Of heeft de verzekerde de overeengekomen arbeid gedurende ten minste vier aaneengesloten weken weer volledig verricht? Xxx heeft u voor deze verzekerde opnieuw recht op een vergoeding voor een periode van 104 weken. U moet dan wel kunnen aantonen dat er een nieuwe arbeidsovereenkomst is, of dat de overeengekomen arbeid weer volledig is verricht gedurende ten minste vier aaneengesloten weken.
6.6 Wanneer berekenen en betalen we uw vergoeding?
Na afloop van een verzekeringsjaar stellen we uw eigen risico vast. Dat doen we door uw eigenrisicopercentage te vermenigvuldigen met de verzekerde loonsom verhoogd met werkgeverslasten over dat jaar.
Ook berekenen we de vergoeding per verzekerde. We tellen alle vergoedingen voor de verzekerden in dat jaar op. Is het totaal aan deze vergoedingen meer dan uw eigen risico, dan vergoeden we u het meerdere.
Betalingen worden uitsluitend overgemaakt naar een rekening binnen het SEPA-gebied.
Premieachterstand of terugbetaling
Heeft u een premieachterstand? Of hebben we u te veel betaald en een bedrag aan u teruggevraagd? Dan kunnen we de bedragen die u nog moet betalen, verrekenen met de vergoeding die u op dat moment ontvangt. In de specificatie ziet u of we bedragen hebben verrekend.
6.7 Is het mogelijk de rechten uit deze overeenkomst over te dragen?
De rechten uit deze overeenkomst kunnen niet worden overgedragen, in pand worden gegeven of op een andere manier tot zekerheid dienen.
7 Einde van de vergoeding
7.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een vergoeding?
In sommige gevallen heeft u geen recht op een vergoeding voor de verzekerde. Of houdt uw vergoeding eerder op dan u met ons heeft afgesproken. Hieronder leest u om welke situaties dat gaat.
U heeft geen loondoorbetalingsplicht (meer)
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding voor de verzekerde als u niet (meer) verplicht bent het loon van de verzekerde door te betalen. Dat is het geval als:
• de verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is;
• de verzekerde geen arbeidsovereenkomst meer met u heeft;
• de verzekerde is overleden (in dat geval stopt de vergoeding een maand na het overlijden);
• uw bedrijf failliet is verklaard;
• u via de rechter surseance van betaling heeft aangevraagd;
• uzelf of een van uw schuldeisers het faillissement van uw bedrijf heeft aangevraagd bij de rechter;
• u een ‘schuldsanering voor natuurlijke personen’ aanvraagt of krijgt opgelegd;
• u uw bedrijf(sactiviteiten) beëindigt;
• u geen medewerkers meer in dienst heeft.
• de verzekerde betrokken is in een arbeidsconflict, waarbij de bedrijfsarts heeft vastgesteld dat er geen sprake is van een
ziekte of gebrek met een medische oorzaak;
• als de vrouwelijke verzekerde recht heeft op een uitkering wegens zwangerschap en bevalling op grond van de WAZO.
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding op grond van de polisvoorwaarden
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding voor de verzekerde als u niet (meer) voldoet aan de polisvoorwaarden. Dit is het geval als:
• de verzekerde arbeidsongeschikt was op de datum waarop de verlenging van zijn arbeidsovereenkomst voor bepaalde
tijd inging. Deze bepaling geldt niet als u kunt aantonen dat de verlenging was overeengekomen voordat de verzekerde arbeidsongeschikt werd;
• de rechter bepaalt dat een ontslag niet rechtsgeldig is. U ontvangt dan geen vergoeding over de periode dat u de
verzekerde ontslagen heeft tot de dag waarop de rechter het ontslag nietig verklaarde;
• u de premie niet volledig betaalt, niet op tijd betaalt of weigert te betalen nadat we u een herinnering hebben gestuurd en de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden in de periode dat de verzekering geschorst was;
• de verzekerde de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt;
• de maximale uitkeringsduur van 104 weken is bereikt;
• u uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid niet nakomt;
• u fraude heeft gepleegd of ons opzettelijk heeft misleid;
• er sprake is van een van de uitsluitingen in hoofdstuk 9 van de polisvoorwaarden.
7.2 Wat zijn de gevolgen voor uw vergoeding als de Verzuimverzekering wordt beëindigd?
Wordt de Verzuimverzekering beëindigd terwijl u loon doorbetaalt aan de verzekerde die tijdens de looptijd van de Verzuimverzekering arbeidsongeschikt is geworden? Dan heeft u vanaf de datum waarop de Verzuimverzekering is beëindigd geen recht meer op een vergoeding voor het loon dat u aan deze verzekerde moet doorbetalen.
8 Uitsluitingen
Als de verzekerde arbeidsongeschikt is, heeft u op basis van deze verzekering recht op een vergoeding. In bepaalde gevallen is er wel sprake van arbeidsongeschiktheid, maar is er toch geen dekking. We spreken dan van uitsluitingen. Hieronder leest u welke uitsluitingen er gelden voor uw Verzuimverzekering.
8.1 Opzet of roekeloosheid
Er is geen dekking als:
• de verzekerde zijn arbeidsongeschiktheid met opzet of roekeloosheid zelf heeft veroorzaakt;
• de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden door uw opzet of roekeloosheid.
8.2 Detentie
Er is geen dekking als de verzekerde in Nederland of in het buitenland:
• in de gevangenis of in voorlopige hechtenis zit; of
• ter beschikking is gesteld van de Staat (tbs).
8.3 Molest
Er is geen dekking als de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden door molest. Onder molest verstaan we:
• een gewapend conflict: landen zijn met elkaar in oorlog;
• een burgeroorlog: inwoners van één land voeren oorlog met elkaar;
• een opstand: inwoners van een land verzetten zich met geweld tegen de overheid van dat land;
• binnenlandse onlusten: groepen mensen gebruiken geweld op verschillende plaatsen in een land;
• oproer: een groep mensen verzet zich op één plaats met geweld tegen de overheid;
• muiterij: een groep militairen verzet zich met geweld tegen hun commandanten.
De juridische omschrijving van deze zes vormen van molest vindt u in bijlage 1. Doen we een beroep op deze uitsluiting? Dan gebruiken we de juridische omschrijving.
8.4 Atoomkernreactie
Er is geen dekking als de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden door een atoomkernreactie. Het maakt daarbij niet uit hoe die reactie is ontstaan. We betalen wel een vergoeding als de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden door radioactieve stoffen. Voorwaarde is dat deze stoffen:
• volgens hun bestemming buiten de kerninstallatie zijn; en
• buiten de kerninstallatie gebruikt worden.
Bovendien moeten ze bedoeld zijn voor en/of gebruikt worden door:
• de industrie;
• de handel;
• de landbouw;
• een medisch doel;
• de wetenschap;
• een onderwijskundig doel;
• beveiliging, maar geen militaire beveiliging.
Daarnaast moet er een vergunning van de overheid zijn om radioactieve stoffen te maken, te gebruiken, te bewaren en op te ruimen.
In de Wet aansprakelijkheid kernongevallen staat wat we bedoelen met een kerninstallatie. Die wet is gepubliceerd in het Staatsblad 1979-225. Daarnaast bedoelen we ook een kerninstallatie aan boord van een schip.
8.5 Terrorisme
Is de verzekerde arbeidsongeschikt geworden als gevolg van terrorisme? Dan wordt de omvang van de vergoeding bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). De voorwaarden voor deze vergoeding staan in het clausuleblad Terrorismedekking. Dit clausuleblad vindt u in bijlage 2.
8.6 Sanctiewet 1977
Er is geen dekking als wij u en/of de verzekerde op grond van de Sanctiewet 1977 geen vergoeding mogen geven. Op grond van de Sanctiewet 1977 mogen wij geen zaken doen of uitkering verlenen aan personen of organisaties die op grond van (inter)nationale afspraken en verordeningen op een sanctielijst zijn geplaatst.