Aanvraag om kinderbijslag voor kinderen die in Tunesië worden opgevoed - Toepassing van artikel 40 van de Overeenkomst en van artikel 24 van de Administratieve schikking
Aanvraag om kinderbijslag voor kinderen die in Tunesië worden opgevoed - Toepassing van artikel 40 van de Overeenkomst en van artikel 24 van de Administratieve schikking
Demande d’allocations familiales en faveur d’enfants élevés en Tunisie- Application de l’article 40 de la Convention et de l’article 24 de l’Arrangement administratif
Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië
Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne
De aanvraag moet worden ingevuld door de verzekerde en bezorgd aan de Belgische bevoegde instelling. La demande doit être complétée par la personne assurée et remise à l’institution belge compétente.
Dossiernummer/Numéro de dossier .......................
A. Verzekerde Personne assurée
Naam en voornamen1 Nom et prénoms
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Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance
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Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze
Xxxx et nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride
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Adres2 Adresse
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Xxxxxxxxx/weduwe van, overleden te, op Veuf/veuve de, décédé(e) à, le
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Indien gescheiden levend (of uit de echt gescheiden): naam en voornamen andere echtgenoot, datum scheiding, adres en beroep
Si les conjoints sont séparés (ou divorcés) : nom et prénoms de l’autre conjoint, date de la séparation, adresse et profession
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Als de verzekerde met iemand samenwoont: naam en voornamen partner, begindatum samenwoning, beroep
Si la personne assurée est établie en ménage : nom et prénoms de l’autre personne, date de la mise en ménage et profession
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Als de vezekerde opnieuw getrouwd is: naam en voornamen, datum van nieuw huwelijk
Si la personne assurée est remariée: nom et prénoms, date du remariage
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1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven /Pour une femme indiquer le nom de jeune fille
0 Xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx /Xxx, xxxxxx, xxxx xxxxxx, xxxxxxxx, pays
B. Partner van de onder A opgegeven persoon of persoon die het kind opvoedt
Partenaire de la personne mentionnée sous A ou personne qui élève l'enfant
Naam en voornamen1 Nom et prénoms
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Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance
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Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze
Xxxx et nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride
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Beroepssituatie Situation professionnelle
Werknemer travailleur salarié
Zelfstandige travailleur indépendant
Ambtenaar Werkloos
Fonctionnaire Chômeur
Gepensioneerd Pensionné
Arbeidsongeschikt en incapacité de travail
Invalide Invalide
Gehandicapt Handicapé
Rechthebbende op een rente voor arbeidsongeval of beroepsziekte
bénéficiaire d’une rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle
C. Kinderen voor wie kinderbijslag wordt aangevraagd
Les enfants pour lesquels les allocations familiales sont demandées
Xxxx – nom geboren op - né(e) le Verwantschap/ parenté 2
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1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven / Pour une femme, indiquer le nom de jeune fille
2 Zoon, dochter, broer, xxxxxxxxx, kleindochter, enz / Fils, fille, xxxxx, xxxx-fils, petite-fille, etc.
Wordt al kinderbijslag betaald?
Les allocations familiales sont-elles déjà accordées ?
ja / oui nee / non
Zo JA, voor welke kinderen? Si OUI, pour quels enfants ?
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door de betrokken instelling (naam, adres, zo mogelijk dossiernummer)
Par l’institution concernée (dénomination, adresse, numéro de dossier si possible)
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D. Door de aanvrager te ondertekenen Déclaration à signer par le demandeur
Ik verklaar op mijn erewoord dat ik deze aanvraag naar waarheid ingevuld heb. Je déclare sur l’honneur avoir rempli cette demande de manière sincère.
Te A
Datum Date
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Handtekening van de aanvrager Signature du demandeur
Ik voeg bij deze aanvraag ... bijlagen Je joins ... annexe(s)